Воздействие вибрации (Вибрационная болезнь) клинические рекомендации

Введение

Вибрационная болезнь (ВБ) – это хроническое профессиональное заболевание, развивающееся в результате длительного воздействия производственной вибрации на организм человека. ВБ характеризуется поражением периферической нервной, сосудистой и костно-мышечной систем, преимущественно в области воздействия вибрации. Это заболевание признано важной проблемой профессиональной медицины, требующей внимания со стороны медицинских работников, работодателей и органов контроля.

Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором развития вибрационной болезни является производственная вибрация, превышающая предельно допустимые уровни (ПДУ). Вибрация классифицируется на локальную (передается через руки) и общую (передается через тело). Источниками локальной вибрации являются ручные механизированные инструменты, а общей – транспортные средства и технологическое оборудование. Часто производственная вибрация сочетается с другими вредными факторами, такими как охлаждение, шум, физические перегрузки и нейротоксичные вещества, усугубляя ее негативное воздействие.

Патогенез ВБ сложен и многогранен. В основе лежат нарушения микроциркуляции и нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса, вызванные вибрационным воздействием. Происходит раздражение рецепторов, изменение реактивности адренорецепторов, нарушение синтеза вазоактивных веществ, повреждение нервных волокон и рецепторов. Длительная ишемия тканей, вызванная ангиоспазмом, приводит к дегенеративным изменениям в нервных волокнах и нарушениям транскапиллярного обмена. Также изменяются реологические свойства крови и развивается локальное асептическое воспаление. В результате формируется хронический болевой синдром смешанного характера (ноцицептивного и нейропатического). При воздействии общей вибрации возможно развитие дегенеративных изменений позвоночника и нарушение функций вестибулярного аппарата и центральной нервной системы.

Эпидемиология

Достоверные эпидемиологические данные о заболеваемости вибрационной болезнью ограничены из-за отсутствия единых регистров. В России, по данным Роспотребнадзора, ВБ стабильно занимает второе место в структуре профессиональных заболеваний от воздействия физических факторов. Повышенный риск развития ВБ наблюдается у работников горнодобывающей, машиностроительной, транспортной и сельскохозяйственной отраслей, использующих вибрирующий инструмент и оборудование. Наиболее подвержены заболеванию мужчины старше 50 лет со стажем работы в условиях вибрации более 20 лет. В последние годы отмечается снижение доли случаев ВБ, приводящих к инвалидности, что может свидетельствовать об улучшении профилактических мер и диагностики.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) вибрационная болезнь кодируется как T75.2 – Воздействие вибрации. В зависимости от клинических проявлений, используются дополнительные коды:

• G56.0 – Синдром запястного канала
• I73.0 – Синдром Рейно
• M19.8 – Другой уточненный артроз (лучезапястных, локтевых суставов)
• G62.8 – Полинейропатия уточненная
• M77.2 – Периартериит запястья
• M54.1 – Радикулопатия пояснично-крестцовая
• Z57.7 – Неблагоприятное воздействие производственной вибрации (Ранние признаки воздействия вибрации - РПВВ)

Клинический диагноз ВБ формулируется с указанием типа вибрации (локальная, общая или смешанная), степени выраженности и ведущих клинических синдромов, с соответствующими кодами МКБ-10.

Классификация заболевания или состояния

Единой общепринятой классификации вибрационной болезни не существует. В России, в соответствии с действующим законодательством, выделяют три варианта ВБ в зависимости от типа вибрации:

1. Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной вибрации: проявления включают полинейропатию верхних конечностей, периферический ангиодистонический синдром (включая синдром Рейно), синдром запястного канала, миофиброз предплечий, периартрозы и артрозы лучезапястных и локтевых суставов.
2. Вибрационная болезнь, связанная с воздействием общей вибрации: проявления включают периферический ангиодистонический синдром (включая синдром Рейно), полинейропатию верхних и нижних конечностей, радикулопатию пояснично-крестцового уровня.
3. Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной и общей вибрации: сочетает проявления, описанные выше.

По степени выраженности клинических проявлений выделяют:

• 0 степень (нулевая): доклинические проявления (ранние признаки воздействия вибрации - РПВВ).
• 1 степень (первая): начальные проявления.
• 2 степень (вторая): умеренные проявления.

Отсутствие 3-й степени (выраженных проявлений) связано с профилактическими мерами, предпринимаемыми в РФ.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина вибрационной болезни характеризуется хроническим течением с постепенным нарастанием симптомов. Ведущими синдромами являются:

• Периферический ангиодистонический синдром (ПАС): проявляется зябкостью, потливостью, парестезиями в конечностях, болями, гипотермией пальцев, цианозом и мраморностью кожи. Клиническим вариантом является синдром Рейно – приступы побледнения пальцев рук, провоцируемые холодом или эмоциональным стрессом.
• Синдром запястного канала (СЗК): обусловлен сдавлением срединного нерва в запястном канале, проявляется онемением, парестезиями, болями в 1-3 пальцах кисти, усиливающимися ночью, положительными симптомами Тинеля и Фалена.
• Полинейропатия: характеризуется ноющими болями, онемением, парестезиями в конечностях, нарушениями чувствительности (особенно вибрационной и болевой) по полиневритическому типу, гипотермией и цианозом конечностей.
• Миофиброз предплечий: проявляется чувством тяжести, усталости, болями в мышцах предплечий, судорогами, болезненностью и напряжением мышц при пальпации, снижением силы и выносливости рук.
• Периартрозы и артрозы лучезапястных и локтевых суставов: характеризуются болями в суставах, усиливающимися при нагрузке и движении, ограничением подвижности, хрустом, болезненностью при пальпации.
• Радикулопатия пояснично-крестцового уровня: при воздействии общей вибрации проявляется болями в пояснице, иррадиирующими в ногу, ограничением подвижности, положительными симптомами натяжения, напряжением мышц спины, нарушением чувствительности и рефлексов в зоне пораженных корешков.
• Ранние признаки воздействия вибрации (РПВВ): характеризуются отсутствием жалоб и клинических симптомов, но могут выявляться изменения при инструментальном обследовании (повышение порогов вибрационной чувствительности, гипотермия пальцев, изменения капилляров ногтевого ложа, изменения на РВГ).

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз вибрационной болезни устанавливается на основании комплексной оценки:

• Анамнез и жалобы: выяснение профессионального маршрута, стажа работы в условиях вибрации, характера жалоб (зябкость, боли, онемение, парестезии, приступы побеления пальцев, боли в суставах и спине). Оценка интенсивности боли с использованием шкал ВАШ и DN4.
• Физикальное обследование: оценка окраски и температуры кожи конечностей, влажности ладоней и стоп, пастозности пальцев, симптомов "белого пятна" и Боголепова, неврологический осмотр (оценка чувствительности, рефлексов, мышечной силы, симптомов натяжения).
• Лабораторные исследования: стандартные общеклинические анализы крови и мочи для исключения сопутствующей патологии. Специфических лабораторных методов диагностики ВБ не существует.
• Инструментальные исследования:
  • Капилляроскопия: оценка состояния капиллярного кровообращения ногтевого ложа.
  • Термометрия: измерение температуры кожи пальцев рук и ног, оценка времени восстановления температуры после холодовой пробы.
  • Холодовая проба: провокационный тест для выявления синдрома Рейно.
  • Реовазография (РВГ): оценка интенсивности и объема кровотока в сосудах конечностей, тонуса сосудов разного калибра.
  • Ультразвуковая допплерография (УЗДГ): оценка состояния артерий и вен конечностей.
  • Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ): оценка микроциркуляции.
  • Электронейромиография (ЭНМГ): оценка функционального состояния периферических нервов (срединного, локтевого, лучевого). "Золотой стандарт" диагностики СЗК и полинейропатии.
  • Ультразвуковое исследование периферических нервов: визуализация нервного ствола и окружающих тканей при СЗК.
  • Паллестезиометрия: определение порогов вибрационной чувствительности.
  • Количественное сенсорное тестирование (КСТ): оценка порогов различных видов чувствительности (температурной, вибрационной, болевой).
  • Динамометрия: измерение силы мышц кисти.
  • Ультразвуковое исследование мягких тканей: визуализация структурных изменений мышц предплечий и периартикулярных тканей суставов.
  • Рентгенография суставов (кистей, лучезапястных, локтевых): исключение артрозов.
  • Рентгенография, КТ или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: исключение дегенеративных изменений позвоночника при радикулопатии.
  • Игольчатая электромиография: дифференциальная диагностика СЗК с другими неврологическими заболеваниями.

Лечение заболевания

Лечение вибрационной болезни комплексное и направлено на уменьшение симптомов, улучшение микроциркуляции, нейропротекцию и восстановление функции пораженных систем.

Консервативное лечение:

• Медикаментозная терапия:
  • Вазодилататоры: папаверин, пентоксифиллин, для улучшения периферического кровообращения при ПАС.
  • Ингибиторы агрегации тромбоцитов: ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, для улучшения микроциркуляции.
  • Никотиновая кислота и ее производные: для вазодилатации.
  • Депротеинизированный гемодериват крови телят: для улучшения тканевого метаболизма и антигипоксического эффекта при ПАС.
  • Глюкокортикостероиды: локальные инъекции при синдроме запястного канала.
  • Витамины группы B: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, для нейротрофического эффекта при СЗК и полинейропатии.
  • Тиоктовая кислота: антиоксидант для лечения полинейропатии.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, ибупрофен, кеторолак, для обезболивания и противовоспалительного эффекта при болях в суставах, мышцах и спине.
  • Антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, дулоксетин): для купирования нейропатической боли.
  • Противоэпилептические препараты (карбамазепин, прегабалин, габапентин): для купирования нейропатической боли при выраженном болевом синдроме.
  • Миорелаксанты (баклофен, тизанидин, толперизон): для снятия мышечного спазма при радикулопатии.
  • Трамадол и другие неопиоидные анальгетики: для купирования выраженного болевого синдрома (кратковременно, с осторожностью из-за риска привыкания).
• Физиотерапия:
  • Сосудорасширяющие методы (гальванизация, электрофорез вазодилататоров, бальнеолечение, души) при ПАС.
  • Лимфодренирующие методы (магнитотерапия) при отеках.
  • Трофикостимулирующие методы (грязелечение, диадинамотерапия) при полинейропатии и миофиброзе.
  • Спазмолитические методы (дарсонвализация, ультратонотерапия, парафинотерапия, озокеритотерапия) при ПАС и миофиброзе.
  • Вегетокоррегирующие методы (франклинизация, амплипульстерапия, гелио-, талассотерапия) при вегетативных нарушениях.
  • Двух- и четырехкамерные ванны с нафталанской нефтью при СЗК и полинейропатии.
  • Электрофорез и фонофорез лекарственных препаратов (прокаин, гидрокортизон) при СЗК и артрозах.
  • Парафино- и озокеритовые аппликации, грязелечение при полинейропатии, миофиброзе и артрозах.
  • Массаж и гидромассаж при полинейропатии, миофиброзе и артрозах.
  • Бальнеотерапия при полинейропатии и артрозах.
• Иглорефлексотерапия (ИРТ): для купирования болевого синдрома (эффективность требует дальнейшего изучения).
• Лечебная физкультура (ЛФК): для профилактики и лечения нейрососудистых расстройств и заболеваний опорно-двигательного аппарата.
• Ортезирование: ортезы на запястье при СЗК, ортезы на поясницу и трость при радикулопатии.

Хирургическое лечение:

• Декомпрессия срединного нерва в запястном канале: при неэффективности консервативного лечения СЗК.
• Удаление грыжи межпозвонкового диска: при неэффективности консервативного лечения радикулопатии и наличии показаний.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является важным компонентом лечения вибрационной болезни и направлена на повышение качества жизни, адаптацию к профессии и быту, восстановление нарушенных функций и профилактику осложнений. Реабилитация проводится амбулаторно, стационарно и в санаторно-курортных условиях. Программа реабилитации разрабатывается индивидуально и включает ЛФК, физиотерапию, массаж, мануальную терапию, психологическую помощь и санаторно-курортное лечение. Важным аспектом реабилитации является рациональное трудоустройство, исключающее контакт с вибрацией.

Профилактика Вибрационной болезни

Профилактика вибрационной болезни включает:

• Технические мероприятия: снижение уровня вибрации на рабочих местах (использование виброгасящего оборудования, амортизаторов, средств коллективной защиты).
• Организационные мероприятия: сокращение времени контакта с вибрацией, организация режимов труда и отдыха, производственная гимнастика, обучение безопасным методам работы.
• Индивидуальные средства защиты (СИЗ): антивибрационные перчатки, обувь.
• Медицинские мероприятия:
  • Предварительные и периодические медицинские осмотры (ПМО) для раннего выявления признаков воздействия вибрации и противопоказаний к работе.
  • Диспансерное наблюдение за работниками, контактирующими с вибрацией, и лицами с РПВВ и ВБ.
  • Проведение курсов профилактической немедикаментозной терапии для лиц с РПВВ.
  • Санаторно-курортное лечение для профилактики прогрессирования ВБ.
  • Информирование работников о вреде вибрации и мерах профилактики.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с вибрационной болезнью оказывается на амбулаторном и госпитальном этапах. Первичная диагностика и лечение могут проводиться врачом-профпатологом в поликлинике или специализированном кабинете. Для уточнения диагноза, проведения экспертизы связи заболевания с профессией и специализированного лечения пациенты направляются в центры профессиональной патологии. Диспансерное наблюдение и реабилитация осуществляются врачом-профпатологом и другими специалистами (неврологом, физиотерапевтом, реабилитологом). Важным аспектом организации медицинской помощи является межведомственное взаимодействие между медицинскими организациями, работодателями и органами контроля.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при вибрационной болезни включают:

• Сбор полного анамнеза и жалоб, включая профессиональный анамнез.
• Проведение капилляроскопии, кожной термометрии, паллестезиометрии.
• Оценка интенсивности и характера боли с использованием шкал.
• Проведение электронейромиографии при наличии показаний.
• Подтверждение синдрома Рейно физикальным осмотром и холодовой пробой.
• Клиническое обследование и тесты натяжения при болях в спине.
• Проведение МРТ, КТ или рентгенографии позвоночника при радикулопатии.
• Своевременное направление на экспертизу связи заболевания с профессией и медико-социальную экспертизу.
• Разработка индивидуального плана лечения и реабилитации.
• Оценка эффективности лечения в динамике.