Воспалительные заболевания молочных желез клинические рекомендации

Введение

Мастит, определяемый как воспалительное заболевание молочной железы, представляет собой спектр состояний, обусловленных как инфекционными, так и неинфекционными факторами. Это заболевание охватывает различные клинические формы, от послеродового мастита, связанного с лактацией, до нелактационных и специфических форм, таких как гранулематозный и туберкулезный мастит. Понимание разнообразия этиологических факторов и патогенетических механизмов мастита имеет решающее значение для своевременной диагностики и эффективного лечения, направленного на минимизацию осложнений и улучшение качества жизни пациенток.

Этиология и патогенез

Этиология мастита многогранна и варьируется в зависимости от клинической формы заболевания.

Лактационный мастит, наиболее распространенная форма, обычно развивается в послеродовом периоде и тесно связан с процессом грудного вскармливания. Основным этиологическим фактором является бактериальная инфекция, чаще всего Staphylococcus aureus. Инфекция проникает в молочную железу через трещины сосков или молочные протоки, особенно при лактостазе. Лактостаз, застой молока в протоках, играет ключевую роль в патогенезе, создавая благоприятную среду для размножения бактерий и развития воспаления. Факторы риска лактостаза включают неэффективное грудное вскармливание, редкие кормления, неправильное прикладывание ребенка к груди, гиперлакцию, тесную одежду, травмы груди и трещины сосков.

Нелактационный мастит возникает вне связи с беременностью и лактацией. Его этиология менее изучена, но предполагается, что ключевую роль играет нарушение микробиоты молочной железы и повышенная секреторная активность железистого эпителия. Курение, как фактор, повреждающий субареолярные протоки, также рассматривается как значимый этиологический фактор. Другие факторы риска включают травмы, кожные заболевания, инверсию сосков, гиперпролактинемию, ожирение и сахарный диабет.

Идиопатический гранулематозный мастит (ИГМ) – редкое доброкачественное воспалительное заболевание молочной железы неизвестной этиологии. Считается, что в его основе лежит аутоиммунный процесс. Среди факторов риска рассматриваются дефицит альфа-1-антитрипсина, курение, лактостаз, травмы, гиперпролактинемия и другие аутоиммунные заболевания. В последние годы обсуждается роль бактерий рода Corynebacterium, особенно Corynebacterium kroppenstedtii. Патогенез ИГМ включает повреждение клеток протокового эпителия, проникновение протокового секрета в дольки молочной железы и развитие гранулематозной воспалительной реакции.

Туберкулезный мастит является внелегочной формой туберкулезной инфекции и встречается крайне редко.

Эпидемиология

Лактационный мастит поражает от 0,5% до 6% родильниц, преимущественно в первые 12 недель после родов, хотя может возникнуть и позже. Факторы риска включают первородящих женщин старше 30 лет. В большинстве случаев поражается одна молочная железа, чаще наружный квадрант.

Нелактационный мастит встречается реже, поражая 5-9% женщин, чаще в возрасте до 30 лет или в период менопаузы. Однако случаи регистрируются в любом возрасте, включая детский и мужской.

Идиопатический гранулематозный мастит составляет до 24% всех воспалительных заболеваний молочной железы и чаще встречается у молодых женщин, особенно в течение 5 лет после беременности, но может поражать и нерожавших женщин и мужчин.

Туберкулезный мастит – крайне редкое заболевание, даже в регионах с высокой распространенностью туберкулеза легких.

Осложнение мастита в виде абсцесса молочной железы развивается у 3-11% пациенток.

МКБ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), маститы кодируются следующим образом:

• N61 – Воспалительные болезни молочной железы (мастит и абсцесс не послеродовой)
• N64.0 – Трещина и свищ соска
• P39.0 – Неонатальный инфекционный мастит
• O91 – Инфекция молочной железы, связанная с деторождением
  • O91.0 – Инфекции соска, связанные с деторождением
  • O91.1 – Абсцесс молочной железы, связанный с деторождением
  • O91.2 – Негнойный мастит, связанный с деторождением
• O92.1 – Трещина соска, связанная с деторождением

Классификация заболевания или состояния

Несмотря на отсутствие общепринятой классификации мастита, в клинической практике широко используется классификация, основанная на различных критериях:

1. По характеру воспалительного процесса:

   • Серозный мастит (начальная стадия)
   • Инфильтративный мастит
   • Гнойный мастит:
     • Инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой)
     • Абсцедирующий (фурункул, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцесс)
     • Флегмонозный (гнойно-некротический)
     • Гангренозный

2. По локализации очага воспаления:

   • Подкожный
   • Субареолярный
   • Интрамаммарный
   • Ретромаммарный
   • Тотальный

3. По этиологии:

   • Инфекционный мастит
   • Неинфекционный мастит
   • Гранулематозный мастит (специфическое воспаление)

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления мастита варьируют в зависимости от формы и стадии заболевания, но общими симптомами являются:

• Боль в молочной железе: от легкой до интенсивной, усиливающаяся при кормлении или прикосновении.
• Гиперемия кожи молочной железы: покраснение кожи в области воспаления.
• Отек и уплотнение молочной железы: пальпируемое уплотнение, болезненное при пальпации.
• Повышение местной температуры: ощущение жара в пораженной области.
• Системные симптомы: повышение температуры тела (часто выше 38°C), озноб, слабость, головная боль (особенно при лактационном мастите).
• Изменения соска: инвагинация, трещины, выделения из соска (серозные, гнойные, кровянистые).
• Увеличение регионарных лимфатических узлов: болезненные подмышечные лимфоузлы.

Лактационный мастит обычно начинается остро с выраженных симптомов, включая лихорадку, озноб и интенсивную боль в молочной железе. При нелактационном мастите симптомы могут развиваться постепенно, с менее выраженными системными проявлениями.

Перидуктальный мастит характеризуется локализацией в субареолярной области, часто с формированием периареолярного абсцесса или свища. Течение хроническое, рецидивирующее.

Идиопатический гранулематозный мастит часто проявляется как одиночное, плотное образование в молочной железе, имитирующее опухоль. Возможно формирование абсцессов и свищей. В ряде случаев кожа может приобретать вид "апельсиновой корки". У части пациенток наблюдаются экстрамаммарные проявления, такие как артралгии и узловатая эритема.

Туберкулезный мастит характеризуется медленно развивающимся образованием в молочной железе, часто с формированием свищей и увеличением подмышечных лимфоузлов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика мастита основывается на комплексной оценке клинических данных, анамнеза и результатов инструментальных и лабораторных исследований.

Ключевые методы диагностики:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование: Тщательный сбор анамнеза, включая факторы риска, клинические проявления, осмотр и пальпация молочных желез и регионарных лимфоузлов являются первоначальными и важными этапами диагностики.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: показан при отсутствии эффекта от эмпирической антибиотикотерапии и сохранении лихорадки.
  • Цитологическое исследование мазка-отпечатка из соска: для выявления воспалительных элементов при наличии выделений из соска.
  • Цитологическое и гистологическое исследование биоптатов: после тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) и трепанбиопсии для уточнения клеточного и тканевого состава и исключения злокачественных новообразований и специфических воспалительных процессов.
  • Микробиологическое исследование грудного молока: рекомендовано для выбора и коррекции антибиотикотерапии при лактационном мастите. Также показано микробиологическое исследование отделяемого из молочной железы или материала, полученного при биопсии, особенно при отсутствии эффекта от эмпирической терапии. При рецидивирующем процессе необходимо исключение туберкулезной этиологии.
• Инструментальная диагностика:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез: является методом выбора для диагностики абсцессов, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями молочной железы, а также для контроля при проведении ТАБ. УЗИ позволяет оценить структуру образования, наличие жидкостных компонентов, кровоток и состояние регионарных лимфоузлов.
  • Маммография: вспомогательный метод, применяемый у взрослых пациенток при отсутствии эффекта от лечения для исключения злокачественных новообразований. Информативность маммографии снижена у молодых женщин из-за высокой плотности молочной железы.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы с контрастированием: применяется для дифференциальной диагностики мастита и злокачественных новообразований, особенно в сложных клинических случаях.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ: для морфологической верификации диагноза, особенно при нелактационном мастите и наличии жидкостных образований.
  • Трепанбиопсия (core-биопсия) под контролем УЗИ: для верификации диагноза и исключения злокачественных новообразований при наличии плотных образований в молочной железе.

В ряде случаев могут потребоваться консультации смежных специалистов (дерматолог, фтизиатр, онколог).

Лечение заболевания

Лечение мастита зависит от формы, стадии и этиологии заболевания. Основные направления лечения включают:

1. Немедикаментозное лечение:

• Сцеживание молока: крайне важно при лактостазе и лактационном мастите для обеспечения оттока молока и снижения застоя. Рекомендуется частое кормление грудью, начиная с пораженной железы, и сцеживание после кормления. Массаж молочной железы по направлению к соску может помочь дренированию.
• Самомассаж молочных желез: для снижения болевого синдрома.
• Физиотерапия: лазерная терапия и фототерапия могут быть эффективны для лечения трещин сосков.
• Продолжение грудного вскармливания: рекомендуется, за исключением редких случаев (тяжелый мастит, редкие инфекции, двусторонний мастит, кормление недоношенного ребенка).
• Избегание накладок на соски: не рекомендованы для лечения воспаления.

2. Медикаментозное лечение:

• Антибиотикотерапия: основа лечения бактериального мастита. Эмпирическая терапия обычно включает препараты, активные против Staphylococcus aureus, такие как амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины первого поколения. При подозрении на MRSA могут быть назначены доксициклин или клиндамицин. Выбор антибиотика должен быть основан на результатах микробиологического исследования.
• Местная антибиотикотерапия: может быть применена при инфицированных трещинах сосков и у детей в неонатальном периоде.
• Противогрибковые препараты: для местного применения при присоединении кандидозной инфекции сосков.
• Пробиотики: содержащие лактобактерии могут быть полезны для профилактики и лечения лактационного мастита.
• Кортикостероиды: системные кортикостероиды (например, преднизолон) применяются для лечения идиопатического гранулематозного мастита, особенно при тяжелых формах. Возможно также местное применение кортикостероидов.
• НПВС: для уменьшения воспаления и болевого синдрома.
• Противотуберкулезная терапия: при подтвержденном туберкулезном мастите лечение проводится под контролем фтизиатра.

3. Хирургическое лечение:

• Дренирование абсцессов: пункционное дренирование под контролем УЗИ или хирургическое вскрытие и санация абсцесса. Пункционное дренирование является предпочтительным методом, позволяющим сохранить структуру молочной железы.
• Резекция молочной железы: может быть показана при нелактационном мастите, особенно при рецидивирующем течении и отсутствии эффекта от консервативного лечения. При идиопатическом гранулематозном мастите хирургическое лечение не является рутинным, но может рассматриваться при неэффективности консервативной терапии, рецидивах и наличии осложнений.
• Иссечение свищевых ходов: при перидуктальном мастите и свищах.

Медицинская реабилитация

После лечения острого воспалительного заболевания молочной железы может быть рекомендована консультация врача-физиотерапевта для разработки индивидуальной программы реабилитации, направленной на восстановление функции и уменьшение остаточных явлений.

Профилактика Воспалительных заболеваний молочных желез

Профилактика мастита включает ряд мероприятий, направленных на снижение факторов риска:

• Обучение родильниц правилам грудного вскармливания: техника прикладывания, частота и продолжительность кормлений, правильный уход за молочными железами и сосками.
• Своевременное сцеживание грудного молока: для предотвращения лактостаза.
• Самомассаж молочных желез: для улучшения оттока молока.
• Использование холодных и горячих компрессов: для уменьшения нагрубания и боли в молочных железах в период лактации.
• Отказ от курения: для профилактики перидуктального мастита.
• Избегание травм и чрезмерного трения сосков: для профилактики трещин сосков.
• Своевременное лечение кожных заболеваний сосков: дерматологическое наблюдение при экземе, дерматите.

Организация медицинской помощи

Лечение мастита может проводиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Показания для экстренной госпитализации:

• Отсутствие положительной динамики в течение 24 часов амбулаторного лечения.
• Гнойные формы мастита (абсцесс, флегмона).

Показания к выписке из стационара:

• Регресс клинических симптомов.
• Регресс ультразвуковых признаков воспаления.
• Отсутствие осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при мастите включают выполнение ряда диагностических и лечебных мероприятий, направленных на своевременную диагностику, адекватное лечение и профилактику осложнений. К ним относятся:

1. Выполнение осмотра и пальпации молочных желез.
2. Взятие мазка-отпечатка из соска при наличии выделений.
3. УЗИ молочных желез у детей и взрослых при наличии показаний.
4. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ при нелактационном мастите.
5. Микробиологическое исследование отделяемого из молочной железы или грудного молока при наличии показаний.
6. Антибиотикотерапия при бактериальном мастите.
7. Кортикостероидотерапия при идиопатическом гранулематозном мастите при наличии показаний.
8. Хирургическое лечение при осложненных формах мастита и неэффективности консервативной терапии.
9. Консультирование и обучение пациенток грудному вскармливанию, уходу за молочными железами.
10. Направление к фтизиатру при подозрении на туберкулезный мастит.