Воспалительные поражения позвоночника клинические рекомендации

Введение

Инфекционный спондилит – это сборное понятие, объединяющее этиологически разнообразную группу воспалительных заболеваний позвоночника. Данная патология характеризуется поражением различных структур позвоночного столба, включая тела позвонков, межпозвонковые диски, связочный аппарат и межпозвонковые суставы. Инфекционные спондилиты могут быть вызваны различными бактериальными агентами или являться осложнением хирургических вмешательств и манипуляций на позвоночнике (послеоперационные или постманипуляционные инфекции). Ранняя диагностика и своевременное лечение играют ключевую роль в предотвращении серьезных осложнений и улучшении исходов для пациентов с инфекционным спондилитом.

Этиология и патогенез

Инфекционные спондилиты классифицируются по этиологии на инфекционные и неинфекционные. Инфекционные спондилиты, в свою очередь, подразделяются на гематогенные (включая специфические и неспецифические) и спондилиты, развивающиеся после хирургических вмешательств. Гематогенный путь распространения инфекции является наиболее распространенным. Источником инфекции может быть любой очаг в организме – от кариозных зубов и ЛОР-инфекций до эндокардита и пролежней. Также, спондилит может развиться в результате проникающих травм или ятрогенных факторов, связанных с медицинскими манипуляциями.

Среди возбудителей неспецифического спондилита доминируют грамположительные кокки, особенно Staphylococcus aureus. Грамотрицательная флора, такая как Escherichia coli, Proteus spp. и Pseudomonas aeruginosa, также играет значительную роль. Специфические гранулематозные спондилиты в 90% случаев обусловлены Mycobacterium tuberculosis complex. Реже встречаются паразитарные и микотические поражения. Роль микотической инфекции, в частности аспергиллеза, возрастает у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Патогенез инфекционного спондилита сложен и зависит от возбудителя и состояния пациента. Инфекция может распространяться гематогенным путем, контактно или непосредственно при травме или операции. Воспалительный процесс в позвоночнике может проявляться в различных формах, от отека до деструкции костной ткани. Характер воспалительной реакции может быть альтеративно-некротическим, экссудативным или пролиферативным, в зависимости от типа возбудителя и иммунного ответа организма.

Эпидемиология

Инфекционный спондилит является относительно редким заболеванием, но значимым в структуре гнойно-воспалительных поражений скелета. Частота встречаемости варьируется от 1,0 до 2,5 случаев на 100 000 населения. В структуре гнойно-воспалительных заболеваний скелета инфекционный спондилит составляет от 4 до 8%. Несмотря на относительно невысокую распространенность, заболевание может приводить к серьезным осложнениям, таким как сепсис (в 5,8–14,6% случаев) и летальный исход (в 1,2–8% случаев), что подчеркивает важность своевременной диагностики и адекватного лечения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) инфекционные поражения позвоночника кодируются в соответствии с этиологией и локализацией процесса. Для кодирования инфекционных спондилитов используются следующие рубрики:

• A18.0 - Туберкулез костей и суставов, включая туберкулез позвоночника (M49.0).
• A23 - Бруцеллез.
• B67.2 и B67.6 - Эхинококкоз костей.
• M46.2 - Остеомиелит позвонков.
• M46.3 - Инфекция межпозвоночных дисков (пиогенная).
• M46.5 - Другие инфекционные спондилопатии.
• M49.2 - Энтеробактериальный спондилит.
• M49.3 - Спондилопатии при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
• M86.3 - Хронический многоочаговый остеомиелит.
• Y83.8 и Y83.9 - Инфекционные и воспалительные осложнения операций на позвоночнике (ИОХВп).

Важно отметить, что при уточнении диагноза инфекционного спондилита, коды возбудителя используются как дополнительные к основным кодам. Сопутствующие поражения центральной нервной системы, такие как миелит, менингит и эпидуральный абсцесс, кодируются отдельно.

Классификация заболевания или состояния

Классификация инфекционных спондилитов основана на нескольких ключевых признаках, определяющих тактику лечения:

1. Этиопатогенез: Инфекционный (гематогенный, послеоперационный, постманипуляционный) или неинфекционный.
2. Тип воспалительной реакции: Отек или деструкция (очаговая или диффузная). Типы воспаления: альтеративно-некротический, экссудативный, пролиферативный.
3. Локализация поражения: Шейный, грудной, грудопоясничный, поясничный отделы позвоночника. Около 50% спондилитов локализуется в поясничном отделе.
4. Распространенность поражения:
   • Моновертебральное: Поражение одного позвонка.
   • Моносегментарное: Поражение одного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).
   • Полисегментарное: Поражение 2-х и более смежных ПДС.
   • Многоуровневое: Поражения позвонков, разделенных интактными сегментами.
5. Длительность заболевания:
   • Острый: Менее 2 месяцев (для неспецифического спондилита).
   • Подострый: От 2 до 6 месяцев (для неспецифического спондилита).
   • Хронический: Более 6 месяцев (для неспецифического спондилита) или первично-хроническое течение (для специфического спондилита).
6. Наличие осложнений:
   • Инфекционные: Сепсис, местные абсцессы, свищи, пролежни.
   • Неврологические: Моторные (парезы, параличи), сенсорные нарушения, нарушения функций тазовых органов.
   • Ортопедические: Деформации, нестабильность, контрактуры.

Для острых неспецифических спондилитов и спондилодисцитов наиболее практически значимой является классификация, основанная на визуализируемой деструкции позвонков, механической нестабильности, эпидуральном компоненте и неврологических расстройствах:

• Тип А: Процесс без глубокой деструкции, нестабильности, неврологических расстройств и эпидурального абсцесса. Подтипы: А1 (дисцит), А2 (спондилодисцит с поверхностной деструкцией), А3 и А4 (с ограниченным или выраженным вовлечением паравертебральных тканей).
• Тип В: Спондилодисцит с выраженной костной деструкцией (В1), паравертебральными абсцессами (В2) и/или локальным кифозом более 25° (В3). Эпидуральный абсцесс и неврологические нарушения отсутствуют.
• Тип С: Поражения с эпидуральным распространением. Подтипы: С1 (без неврологических осложнений), С2 (с нестабильностью), С3 (с неврологическими расстройствами), С4 (сочетание нестабильности и неврологических расстройств).

Инфекционные осложнения после операций на позвоночнике (ИОХВп) классифицируются по срокам возникновения:

• Ранние: До 3 недель после операции.
• Отсроченные: От 3 недель до 3 месяцев после операции.
• Поздние: Более 3 месяцев после операции.

ИОХВп также подразделяются на поверхностные (выше мышечной фасции) и глубокие (под мышечной фасцией), а при наличии имплантатов – на имплант-ассоциированные.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина инфекционного спондилита может варьировать в зависимости от локализации, возбудителя и стадии заболевания. Ведущие жалобы пациентов включают:

• Повышение температуры тела: Обычно выше 38°C.
• Боль в спине: Постепенно нарастающая, не связанная с положением тела, плохо купируется анальгетиками. Интенсивность боли оценивается по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
• Неврологические расстройства: Двигательные и/или чувствительные нарушения, нарушения функций тазовых органов. Могут включать корешковый болевой синдром, парезы, плегии.
• Симптомы, связанные с уровнем поражения: Дисфагия при шейной локализации, вегетативные нарушения при грудной локализации.

Анамнез часто включает указание на перенесенные инфекции, операции, манипуляции, контакты с инфекционными больными, а также наличие сопутствующих заболеваний, включая иммунодефицитные состояния (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, ревматоидный артрит), и не санированные очаги инфекции.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика инфекционного спондилита основывается на комплексной оценке клинических данных, результатов лучевых и лабораторных исследований, включая бактериологическую и морфологическую верификацию. Бактериологическое подтверждение считается золотым стандартом диагностики инфекционного спондилита.

Сбор жалоб и анамнеза: Тщательный сбор анамнеза и жалоб является важным этапом диагностики.

Физикальное обследование: Оценка общего состояния пациента, включая измерение температуры тела, выявление деформаций и признаков нестабильности позвоночника, определение локализации и интенсивности боли (ВАШ), а также оценка неврологического статуса (шкала Frankel).

Лабораторные диагностические исследования:

• Общий анализ крови, биохимический анализ крови: Для оценки воспалительного процесса.
• Маркеры системного воспалительного ответа: Прокальцитонин и С-реактивный белок (СРБ).
• Бактериологическое исследование:
  • Посев крови на стерильность: Особенно важен при остром неспецифическом спондилите и септическом состоянии. Проводится до начала антибиотикотерапии.
  • Микробиологическое исследование биопсийного или операционного материала: Посев абсцесса, зоны инфильтрации, деструкции позвонка, свища для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам. Биопсия рекомендуется при отрицательных посевах крови и подозрении на спинальную инфекцию.
• Молекулярно-биологическое исследование (ПЦР): Для выявления ДНК микобактерий туберкулеза при подозрении на туберкулезный спондилит.
• Морфологическое исследование: Гистологическое и цитологическое исследование биопсийного или операционного материала для подтверждения воспалительного процесса и выявления этиологических признаков (например, гранулем при туберкулезе).

Инструментальные диагностические исследования:

• Рентгенография позвоночника: Обзорная рентгенография в двух проекциях для оценки деструкции позвонков и деформаций позвоночника.
• Компьютерная томография (КТ) позвоночника: Для детальной визуализации костных структур позвоночника, оценки глубины деструкции. КТ-миелография и КТ-фистулография могут быть использованы в определенных клинических ситуациях.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника: Высокоинформативный метод для визуализации мягких тканей, спинного мозга, паравертебральных тканей, выявления ранних воспалительных изменений, эпидуральных и параспинальных абсцессов. МРТ особенно ценна при неврологическом дефиците и подозрении на инфекционный спондилит при отсутствии изменений на КТ. Введение контрастных препаратов на основе гадолиния может улучшить дифференциацию воспалительных и дегенеративных изменений.
• Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия костей) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ): Используются при недостаточной информативности других методов для выявления очагов воспаления и оценки их метаболической активности.

Консультации специалистов: Врача-невролога, врача-уролога, клинического фармаколога – по показаниям.

Лечение заболевания

Лечение инфекционного спондилита комплексное и включает консервативные и хирургические методы.

Консервативное лечение:

• Антибактериальная терапия: Является основой консервативного лечения. Назначается эмпирически при сепсисе и неврологических нарушениях или после получения результатов бактериологического исследования с учетом чувствительности возбудителя. Продолжительность антибактериальной терапии обычно составляет 6 недель, но может быть увеличена до 8-12 недель в зависимости от клинической ситуации. Мониторинг эффективности антибиотикотерапии проводится через 4 недели по динамике маркеров воспаления (СОЭ, СРБ).
• Противотуберкулезная химиотерапия (ПТХТ): При туберкулезном спондилите проводится в соответствии с национальными клиническими рекомендациями и стандартами ВОЗ. Длительность основного курса ПТХТ составляет не менее 12 месяцев для чувствительных и монорезистентных штаммов и не менее 18 месяцев для мультирезистентных штаммов.
• Противовоспалительная и иммунокорригирующая терапия: Может быть назначена по показаниям.
• Инфузионная терапия: По показаниям, для дезинтоксикации и поддержания гемодинамики.
• Ортезирование: Внешняя иммобилизация съемным ортезом показана при нестабильности позвоночника и болевом синдроме.

Хирургическое лечение:

Хирургическое лечение показано при:

• Паравертебральных абсцессах и гнойных затеках.
• Неэффективности консервативной терапии.
• Прогрессировании или сохранении неврологических нарушений, обусловленных сдавлением спинного мозга.
• Хроническом течении спондилита с клиническими проявлениями (боль, свищи, температура, деформация) и лабораторной активностью.

Виды хирургических вмешательств:

• Санирующие операции: Фистулоабсцессэктомия (удаление гнойных очагов и свищей). Может выполняться открытым, малоинвазивным или эндоскопическим способом.
• Реконструктивные и стабилизирующие операции: Декомпрессия позвоночного канала с имплантацией стабилизирующей системы, артродез позвоночника (спондилодез). Для реконструкции передней колонны позвоночника используются ауто-, аллотрансплантаты и опорные небиологические импланты. Задняя инструментальная фиксация применяется для стабилизации и коррекции деформаций.

При инфекционных осложнениях области хирургического вмешательства, связанных с имплантатами (ИОХВп), принципы хирургического лечения включают активную санацию, длительную антибиотикотерапию, сохранение стабильных имплантатов при ранней ИОХВп и удаление нестабильных или при поздней ИОХВп с возможной последующей рестабилизацией после купирования воспаления.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью лечения инфекционного спондилита и показана как при консервативном, так и при хирургическом лечении. Реабилитация направлена на уменьшение боли, восстановление функции позвоночника, укрепление мышц, стабилизацию позвоночника и адаптацию пациента к повседневной жизни.

Этапы реабилитации:

• Стационарная реабилитация (период обострения): Уменьшение боли и воспаления, улучшение кровообращения, профилактика гипостатических нарушений, подготовка к вертикализации. Методы: лечебная физкультура (ЛФК), чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС).
• Амбулаторная реабилитация (подострый период): Активизация пациента, адаптация к вертикальной нагрузке, обучение ходьбе, профилактика атрофии мышц. Методы: ЛФК, тренировки баланса, дозированная ходьба.
• Амбулаторная/дневной стационар реабилитация (постиммобилизационный период): Восстановление силы и выносливости мышц туловища, стабилизация и коррекция деформации позвоночника, восстановление физической работоспособности. Методы: ЛФК (статические и динамические упражнения, упражнения в воде, БОС-терапия), массаж, физиотерапия.
• Ранний послеоперационный период (стационар): Профилактика гипостатических осложнений, ранняя активизация, адаптация к вертикальному положению, обучение ходьбе. Методы: ЛФК, криотерапия, электроаналгезия, ЧЭНС, лазеротерапия.
• Поздний послеоперационный период (амбулаторно/дневной стационар): Улучшение или восстановление формы и функции позвоночника, его стабильности, выносливости к осевым нагрузкам. Методы: ЛФК, БОС-терапия, массаж, электростимуляция мышц спины, физиотерапия, тренировки ходьбы.

На всех этапах реабилитации рекомендуется мультидисциплинарный подход с участием врача физической и реабилитационной медицины (ФРМ), инструктора-методиста ЛФК, медицинского психолога и, по показаниям, эрготерапевта. Психологическая поддержка и когнитивно-поведенческая терапия также являются важными компонентами реабилитации.

Профилактика Воспалительных поражений позвоночника

Профилактика инфекционного спондилита включает:

• Санацию очагов хронической инфекции в организме.
• Пропаганду здорового образа жизни и мер профилактики инфекционных заболеваний.
• Особое внимание группам риска: пациентам с хроническими метаболическими заболеваниями, иммунодефицитными состояниями.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с инфекционным спондилитом оказывается в рамках специализированной медицинской помощи в стационарных и амбулаторных условиях. Госпитализация показана при остром инфекционном поражении позвоночника, неврологических осложнениях, некупируемом болевом синдроме, нестабильности позвоночника и хронических свищах. Консервативное лечение может проводиться в хирургическом, нейрохирургическом или терапевтическом отделении стационара. Хирургическое лечение туберкулезного спондилита проводится в специализированных противотуберкулезных учреждениях.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

• Проведение общего анализа крови и исследований для оценки системного воспалительного ответа (СРБ, прокальцитонин).
• Проведение бактериологического исследования крови и биопсийного/операционного материала на стерильность.
• Проведение патолого-анатомического исследования биопсийного/операционного материала.
• Определение чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам (при выделении возбудителя).
• Назначение антибактериальной терапии с момента постановки диагноза.
• Коррекция антибиотикотерапии после получения результатов чувствительности.
• Проведение компьютерной томографии (КТ) позвоночника.
• Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника у пациентов с неврологическим дефицитом.