Воспалительные болезни женских тазовых органов клинические рекомендации

Введение

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) представляют собой группу инфекционно-воспалительных процессов верхнего отдела женской репродуктивной системы. Данная категория заболеваний включает в себя эндометрит, сальпингит, оофорит, параметрит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит, как в изолированной форме, так и в различных сочетаниях. ВЗОМТ являются значимой проблемой в современной гинекологии ввиду их широкой распространенности и потенциальных серьезных последствий для репродуктивного здоровья женщин. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в предотвращении долгосрочных осложнений, таких как бесплодие, внематочная беременность и хроническая тазовая боль.

Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев ВЗОМТ развиваются в результате восходящего распространения инфекции из нижних отделов половых путей. Основными возбудителями, вызывающими ВЗОМТ, являются как абсолютные патогены, так и условно-патогенные микроорганизмы. К абсолютным патогенам относятся Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis и Mycoplasma genitalium. При ослаблении иммунной системы организма, условно-патогенная флора, обычно присутствующая во влагалище и перианальной области (такие как Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp. и другие), может стать причиной воспалительного процесса. Часто наблюдается полимикробная этиология ВЗОМТ, при которой различные микроорганизмы взаимодействуют, усугубляя течение заболевания и способствуя его хронизации. Роль Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в развитии ВЗОМТ остается предметом дискуссий, но они могут выступать в качестве ко-патогенов. Факторы, способствующие развитию ВЗОМТ, включают нарушение барьерных механизмов защиты, снижение местного иммунитета, а также неконтролируемое и частое использование антибиотиков, что приводит к росту антибиотикорезистентности.

Эпидемиология

Воспалительные заболевания органов малого таза представляют собой серьезную проблему общественного здравоохранения. Они занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости и являются частой причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируются миллионы новых случаев ВЗОМТ. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается у молодых сексуально активных женщин в возрасте 17-28 лет, что связывают с ранним началом половой жизни, частой сменой половых партнеров и недостаточным использованием барьерных методов контрацепции.

МКБ

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), воспалительные заболевания женских тазовых органов кодируются следующим образом:

• N70.0 Острый сальпингит и оофорит
• N70.9 Сальпингит и оофорит неуточненные
• N71.0 Острые воспалительные заболевания матки
• N71.1 Хронические воспалительные заболевания матки
• N71.9 Воспалительная болезнь матки неуточненная
• N73.0 Острый параметрит и тазовый целлюлит
• N73.1 Хронический параметрит и тазовый целлюлит
• N73.2 Параметрит и тазовая флегмона неуточненные
• N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин
• N73.4 Хронический тазовый перитонит у женщин
• N73.5 Тазовый перитонит у женщин неуточненный
• N73.8 Другие уточненные воспалительные болезни женских тазовых органов
• N73.9 Воспалительные болезни женских тазовых органов неуточненные

Классификация заболевания или состояния

Существуют различные классификации ВЗОМТ, учитывающие разные аспекты заболевания.

По нозологическим формам (Женевская классификация МКБ, ВОЗ, 1980):

• Острый сальпингит и оофорит (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, воспаление придатков матки)
• Острый параметрит и тазовая флегмона
• Хронический или неуточненный параметрит и тазовая флегмона
• Острый или неуточненный перитонит

Клиническая классификация (по В.И. Краснопольскому и соавторам):

• Неосложненные формы: острый сальпингит, эндометрит, метроэндометрит
• Осложненные формы: пиосальпинкс, пиовар, параметрит, тубоовариальный абсцесс, абсцесс прямокишечно-маточного пространства, пельвиоперитонит, перитонит, сепсис

По локализации:

• Односторонние
• Двусторонние

По клиническому течению:

• Острые (до 30 дней, с выраженной симптоматикой)
• Хронические (более 30 дней или неустановленной давности)

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ВЗОМТ могут варьироваться от легких до тяжелых и часто неспецифичны, что затрудняет раннюю диагностику. Основные симптомы включают:

• Боли внизу живота (различной интенсивности и характера)
• Диспареуния (боли при половом акте)
• Дисменорея (болезненные менструации)
• Патологические выделения из цервикального канала или влагалища (слизисто-гнойные, особенно при сопутствующем цервиците или бактериальном вагинозе)
• Аномальные маточные кровотечения (межменструальные кровянистые выделения, обильные менструации, посткоитальные кровотечения, чаще при цервиците и эндометрите)

Другие возможные симптомы:

• Лихорадка или озноб
• Дизурия (нарушение мочеиспускания)
• Тошнота и рвота

В некоторых случаях ВЗОМТ могут протекать бессимптомно или с атипичными проявлениями, например, болью в правом подреберье, что может указывать на перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса), часто связанный с хламидийной инфекцией.

Для улучшения диагностики ВЗОМТ разработаны критерии, разделенные на предположительные, дополнительные и специфические, учитывающие субъективные и объективные признаки.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ВЗОМТ основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования.

2.1 Жалобы и анамнез:

Важно собрать подробный анамнез, включая информацию о сексуальной активности, перенесенных ИППП, гинекологических манипуляциях и операциях, а также характер и продолжительность симптомов.

2.2 Физикальное обследование:

Физикальное обследование является обязательным и включает:

• Визуальный осмотр наружных половых органов
• Оценку состояния кожных покровов и слизистых
• Измерение температуры тела, ЧСС, ЧДД
• Пальпацию живота (выявление болезненности, симптомов раздражения брюшины)
• Осмотр шейки матки в зеркалах (оценка выделений, признаков цервицита)
• Бимануальное влагалищное исследование (оценка болезненности при тракциях шейки матки, пальпации придатков, сводов влагалища, выявление объемных образований)

Важно отметить, что симптомы физикального обследования неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях органов малого таза и кишечника.

2.3 Лабораторные диагностические исследования:

• Общий (клинический) анализ крови развернутый: для оценки воспалительного процесса (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ), а также для контроля эффективности лечения. Однако нормальные показатели не исключают ВЗОМТ, особенно при легких формах.
• Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови: для оценки активности воспаления и мониторинга эффективности терапии. СРБ является более чувствительным маркером воспаления, чем показатели общего анализа крови. Повышение уровня прокальцитонина может указывать на тубоовариальный абсцесс.
• Исследование на ВИЧ, сифилис и гепатиты В и С: для выявления сопутствующих инфекций, которые могут утяжелять течение ВЗОМТ.
• Молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium): для выявления возбудителей ИППП. Материал берется из цервикального канала. Обследование полового партнера также рекомендуется. Отрицательный результат ПЦР на ИППП не исключает диагноз ВЗОМТ.
• Микроскопическое исследование влагалищных мазков: для оценки микробиоценоза влагалища и выявления признаков воспаления (лейкоцитоз), а также сопутствующих вагинальных инфекций (бактериальный вагиноз, трихомониаз, аэробный вагинит, кандидозный вульвовагинит). Окраска по Граму предпочтительнее.
• Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы: для верификации возбудителя, особенно при неэффективности эмпирической терапии или в случаях тяжелого течения. Материал берется из цервикального канала или из очага инфекции при хирургических вмешательствах.
• Исследование уровня хорионического гонадотропина (ХГЧ) в сыворотке крови: при подозрении на тубоовариальный абсцесс для исключения беременности, в том числе эктопической.

2.4 Инструментальные диагностические исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное): для верификации диагноза, выявления тубоовариальных абсцессов, оценки состояния матки и придатков, исключения сопутствующей гинекологической патологии, а также для дифференциальной диагностики. УЗИ не всегда позволяет исключить ВЗОМТ на ранних стадиях.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: рекомендована при распространенных и тяжелых формах ВЗОМТ, при спаечном процессе, для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов малого таза и для определения тактики лечения.
• Диагностическая лапароскопия: показана при неэффективности консервативной терапии, для дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза (внематочная беременность, острый аппендицит, дивертикулит и др.), а также для получения материала для микробиологического исследования. Рутинная лапароскопия при подозрении на ВЗОМТ нецелесообразна.
• Биопсия эндометрия с гистологическим исследованием (возможно, с гистероскопией): показана при подозрении на хронический эндометрит, внутриматочные синехии, при бесплодии, невынашивании беременности, аномальных маточных кровотечениях.

2.5 Иные диагностические исследования:

• Рентгенография или МСКТ органов грудной клетки: при осложненных формах ВЗОМТ и септических состояниях, а также для исключения пневмонии.
• Консультация фтизиатра: пациенткам из группы риска по урогенитальному туберкулезу.

Лечение заболевания

Лечение ВЗОМТ должно быть комплексным и направлено на эрадикацию возбудителя, купирование воспаления, предотвращение осложнений и восстановление репродуктивной функции.

3.1 Консервативное лечение:

Основу консервативного лечения составляет антибактериальная терапия. Принципы антибактериальной терапии включают:

• Эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия, охватывающих вероятных возбудителей (гонококки, хламидии, микоплазмы, анаэробы, аэробная флора).
• Раннее начало терапии.
• Адекватные дозы и пути введения антибиотиков (в зависимости от тяжести состояния).
• Достаточная продолжительность лечения (обычно 10-14 дней) для полной эрадикации возбудителя и предотвращения хронизации процесса.
• Оценка эффективности терапии через 48-72 часа и коррекция лечения при отсутствии положительной динамики или выявлении резистентности возбудителя.
• Учет результатов микробиологического исследования для коррекции антибиотикотерапии.

Рекомендуется начинать лечение эмпирически, до получения результатов микробиологического исследования. При легких и среднетяжелых формах ВЗОМТ возможна пероральная антибиотикотерапия, при тяжелых формах – парентеральное введение в стационаре с последующим переходом на пероральный прием после улучшения состояния.

Другие компоненты консервативного лечения:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): для обезболивания, снижения температуры и противовоспалительного эффекта.
• Инфузионная терапия: при тяжелых формах для дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса.
• Антикоагулянтная терапия: для профилактики тромбоэмболических осложнений при тяжелых формах ВЗОМТ.
• Десенсибилизирующая и симптоматическая терапия: (антигистаминные, витамины, антианемические препараты и др.) по показаниям.
• Противогрибковая терапия: при подтвержденной грибковой инфекции.

Во время лечения рекомендуется избегать незащищенных половых контактов.

3.2 Хирургическое лечение:

Хирургическое лечение показано при осложненных формах ВЗОМТ и неэффективности консервативной терапии. Основные показания:

• Наличие гнойного тубоовариального образования (абсцесса).
• Отсутствие эффекта от медикаментозного лечения.

Принципы хирургического лечения:

• Своевременность и адекватность объема оперативного вмешательства.
• Удаление очага гнойной деструкции.
• Максимальное сохранение ткани яичников, особенно у женщин репродуктивного возраста.

Выбор доступа и объема операции зависит от распространенности процесса, тяжести состояния пациентки, репродуктивных планов и сопутствующих заболеваний. Предпочтение отдается органосохраняющим операциям, особенно лапароскопическим. В некоторых случаях, при отсутствии условий для радикальной операции, могут быть выполнены дренирующие паллиативные операции (дренирование заднего свода влагалища, кольпотомия) под УЗИ-навигацией.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является важным компонентом комплексного лечения ВЗОМТ, направленным на ускорение восстановления, снижение частоты осложнений и улучшение качества жизни. Реабилитация включает стационарный и амбулаторный этапы, а также санаторно-курортное лечение.

Основные принципы реабилитации:

• Комплексная оценка состояния пациентки и разработка индивидуальной программы реабилитации.
• Мультидисциплинарный подход.
• Контроль эффективности реабилитационных мероприятий.

Методы медицинской реабилитации:

• В раннем послеоперационном периоде: дыхательная гимнастика, общая магнитотерапия (импульсная, низкочастотная), магнитолазеротерапия, чрескожная электронейростимуляция, лечебная физкультура (ЛФК).
• При медикаментозном лечении острого воспалительного процесса: общая магнитотерапия (импульсная, низкочастотная), магнитолазеротерапия. Физиотерапия дополняет антибактериальную терапию и способствует уменьшению медикаментозной нагрузки и профилактике хронизации.
• После окончания медикаментозного лечения и выписки из стационара: интерференцтерапия, чрескожная электронейростимуляция, терапия импульсными токами (ДДТ, ИФТ, СМТ, ЭИТ, ФТ), СВЧ-терапия, общая магнитотерапия (импульсная, низкочастотная), ЛФК. Физиотерапия проводится с учетом фазы менструального цикла.
• Санаторно-курортное лечение: показано при хроническом сальпингите/оофорите (не ранее, чем через 2 месяца после окончания антибиотикотерапии), выраженном спаечном процессе, синдроме хронической тазовой боли. Санаторно-курортное лечение улучшает психоэмоциональное состояние и качество жизни пациенток.

Профилактика Воспалительных болезней женских тазовых органов

Профилактика ВЗОМТ направлена на снижение риска инфицирования и предотвращение восходящего распространения инфекции. Основные меры профилактики:

• Ранняя диагностика и лечение ИППП: ежегодный скрининг на хламидиоз и гонорею для сексуально активных женщин моложе 25 лет и женщин старше 25 лет с факторами риска.
• Использование барьерных методов контрацепции (презервативов) при половых контактах, особенно при частой смене партнеров.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Тяжелое состояние, тошнота, рвота, лихорадка ≥38°C, признаки осложненных форм ВЗОМТ или системной воспалительной реакции.
• Неэффективность или невозможность амбулаторного лечения.
• Беременность.
• Иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия).
• Необходимость исключения острой хирургической патологии (аппендицит, внематочная беременность и др.).

Критерий выписки: клиническое выздоровление.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Проведен визуальный осмотр наружных половых органов, физикальное обследование (оценка состояния кожных покровов и слизистых, температуры тела, ЧСС, частоты дыхательных движений, проведение поверхностной ориентировочной пальпации живота, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование). (Да/нет)
2. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый. (Да/нет)
3. Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови. (Да/нет)
4. Выполнено микроскопическое исследование влагалищных мазков. (Да/нет)
5. Выполнено молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на выявление возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium). (Да/нет)
6. Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. (Да/нет)
7. Выполнено исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови женщинам с подозрением на тубоовариальный абсцесс и/или при нарушении менструального цикла для исключения эктопической беременности. (Да/нет)
8. Проведена антибактериальная терапия. (Да/нет)
9. Проведено оперативное лечение при наличии гнойного тубоовариального образования и/или отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии. (Да/нет)