Внематочная (эктопическая) беременность клинические рекомендации

Введение

Внематочная беременность (ВБ), также известная как эктопическая беременность, определяется как имплантация оплодотворенной яйцеклетки и развитие беременности за пределами нормальной полости матки. Это серьезное состояние, требующее своевременной диагностики и лечения, поскольку может привести к опасным для жизни осложнениям, таким как внутреннее кровотечение и шок. ВБ является актуальной проблемой в акушерстве и гинекологии, требующей от медицинских работников глубокого понимания этиологии, патогенеза, диагностики и методов лечения для обеспечения оптимальной помощи пациенткам.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза внематочной беременности лежит нарушение нормального транспорта оплодотворенной яйцеклетки по маточным трубам в полость матки. Различные факторы могут препятствовать этому процессу, приводя к имплантации яйцеклетки в нетипичном месте.

К основным этиологическим факторам и факторам риска относятся:

• Повреждение маточных труб: Перенесенные операции на маточных трубах, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), в частности сальпингит, и эндометриоз могут нарушить структуру и функцию маточных труб, замедляя или блокируя транспорт яйцеклетки.
• Внутриматочные вмешательства: Аборты, диагностические выскабливания и другие внутриматочные манипуляции могут способствовать развитию ВБ.
• Внутриматочная контрацепция (ВМК): Хотя ВМК эффективно предотвращает маточную беременность, в случае ее наступления повышается риск эктопической локализации.
• Бесплодие и Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ): Бесплодие, особенно трубно-перитонеального генеза, и использование ВРТ, таких как ЭКО, увеличивают вероятность ВБ.
• Возраст матери: Женщины старше 35 лет имеют повышенный риск ВБ.
• Курение: Никотин и другие компоненты табачного дыма негативно влияют на функцию маточных труб.
• Предшествующая внематочная беременность: Наличие ВБ в анамнезе значительно увеличивает риск повторения.
• Аномалии развития половых органов: Пороки развития маточных труб и матки могут способствовать эктопической имплантации.

Эпидемиология

Внематочная беременность остается значимой проблемой общественного здравоохранения во всем мире. В России, как и в других странах, наблюдается тенденция к снижению материнской смертности от ВБ благодаря ранней диагностике и современным методам лечения. Однако, ВБ по-прежнему занимает важное место в структуре гинекологической патологии, особенно среди состояний, сопровождающихся внутрибрюшным кровотечением.

Ранняя диагностика ВБ имеет решающее значение, поскольку позволяет применять малоинвазивные и органосохраняющие методы лечения, снижая риск осложнений и сохраняя репродуктивную функцию женщины.

Редкие формы ВБ, такие как шеечная, яичниковая и брюшная, встречаются реже, но представляют особую опасность из-за риска массивного кровотечения и высокой вероятности летального исхода.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) внематочная беременность кодируется в рубрике O00 "Внематочная [эктопическая] беременность".

Подрубрики включают:

• O00.0 Абдоминальная [брюшная] беременность
• O00.1 Трубная беременность
• O00.2 Яичниковая беременность
• O00.8 Другие формы внематочной беременности (шеечная, в роге матки, интралигаментарная, стеночная)
• O00.9 Внематочная беременность неуточненная

Осложнения ВБ кодируются в рубрике O08 "Осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью", включая инфекции, кровотечения, эмболию, шок, почечную недостаточность и другие.

Классификация заболевания или состояния

Внематочная беременность классифицируется по нескольким критериям:

1. Анатомическая классификация:

• Трубная беременность (основная локализация):
  • Интерстициальная
  • Истмическая
  • Ампулярная
  • Фимбриальная
• Яичниковая беременность
• Шеечная беременность
• Брюшная беременность
• Гетеротопическая беременность: Сочетание маточной и внематочной беременности.
• Беременность в рубце после кесарева сечения
• Беременность в рудиментарном роге матки
• Стеночная (интрамуральная) беременность

2. Клиническая классификация:

• По течению:
  • Прогрессирующая ВБ
  • Нарушенная ВБ (трубный аборт, разрыв маточной трубы)
• По наличию осложнений:
  • Осложненная ВБ
  • Неосложненная ВБ

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина внематочной беременности может варьироваться в зависимости от локализации, срока беременности и наличия осложнений.

Основные симптомы прогрессирующей ВБ:

• Боли внизу живота и пояснице: Боли могут быть ноющими, схваткообразными или острыми, часто иррадиируют в прямую кишку.
• Задержка менструации или нарушение менструального цикла: Задержка менструации является частым признаком, но могут быть и нерегулярные кровянистые выделения.
• Скудные кровянистые выделения из половых путей: "Мажущие" выделения, отличающиеся от обычной менструации.

Симптомы нарушенной ВБ (трубного аборта или разрыва маточной трубы):

• Острая, интенсивная боль в животе: Внезапная, резкая боль, часто сопровождается головокружением, слабостью, обмороками.
• Симптомы внутреннего кровотечения: Бледность кожных покровов, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, признаки раздражения брюшины.
• Тошнота, рвота: Могут быть связаны с болевым синдромом и внутренним кровотечением.

Важно отметить, что клиническая картина ВБ может быть атипичной или стертой, особенно на ранних сроках беременности или при трубном аборте, имитируя другие гинекологические и хирургические заболевания.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика внематочной беременности требует комплексного подхода, включающего сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментальные методы.

Основные методы диагностики:

1. Анамнез и жалобы: Выявление факторов риска, симптомов беременности и характерных жалоб (боли, кровотечение).
2. Физикальное обследование:
   • Пальпация живота: Оценка болезненности, напряжения мышц, симптомов раздражения брюшины.
   • Бимануальное влагалищное исследование: Оценка болезненности в нижних отделах живота и придатках, пальпация объемного образования, увеличение матки, болезненность при тракции за шейку матки, нависание заднего свода влагалища.
   • Осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах: Оценка цианоза шейки матки, характера выделений, при шеечной беременности - асимметрия и бочкообразная форма шейки.
3. Лабораторные исследования:
   • Тест на беременность (ХГЧ): Качественный тест мочи или количественное определение ХГЧ в сыворотке крови для подтверждения беременности.
   • Динамическое определение уровня ХГЧ в сыворотке крови: При маточной беременности уровень ХГЧ удваивается каждые 48 часов. При ВБ прирост ХГЧ замедлен или отсутствует.
4. Инструментальные исследования:
   • Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВС УЗИ) органов малого таза: Основной метод визуализации для диагностики ВБ. Признаки ВБ на УЗИ: отсутствие плодного яйца в полости матки при положительном тесте на беременность, визуализация плодного яйца вне матки (в трубе, яичнике и т.д.), обнаружение объемного образования в придатках, скопление жидкости в позадиматочном пространстве.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: Может быть назначена в качестве второй линии диагностики при подозрении на редкие формы ВБ (шеечная, брюшная, в рубце на матке) или для уточнения диагноза.

Дифференциальная диагностика проводится с маточной беременностью ранних сроков, апоплексией яичника, самопроизвольным абортом, ВЗОМТ, острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты яичника и другими острыми хирургическими состояниями.

Лечение заболевания

Лечение внематочной беременности направлено на прерывание беременности и предотвращение осложнений. Выбор метода лечения зависит от клинической ситуации, локализации ВБ, срока беременности, состояния пациентки и ее репродуктивных планов.

Основные методы лечения:

1. Хирургическое лечение: Основной метод лечения ВБ. Может быть выполнено лапароскопическим или лапаротомным доступом.
   • Сальпингэктомия: Удаление маточной трубы. Предпочтительный метод при нарушенной ВБ, повторной ВБ в оперированной трубе и в большинстве случаев прогрессирующей трубной беременности.
   • Сальпинготомия: Рассечение маточной трубы и удаление плодного яйца с сохранением трубы. Может быть выполнена при прогрессирующей ВБ при отсутствии разрыва трубы, геморрагического шока и желании женщины сохранить репродуктивную функцию. После сальпинготомии необходим динамический контроль уровня ХГЧ для исключения персистирующей трофобластической болезни.
   • Хирургическое лечение редких форм ВБ: Объем операции определяется локализацией и особенностями ВБ (гистерорезектоскопия, резекция яичника, удаление рудиментарного рога матки и т.д.).
2. Медикаментозное лечение: Применение метотрексата - антиметаболита, разрушающего трофобласт.
   • Показания: Гемодинамически стабильные пациентки, прогрессирующая трубная беременность малого срока (ХГЧ < 5000 МЕ/л, размер плодного яйца < 3.5 см), отсутствие сердцебиения эмбриона, желание сохранить репродуктивную функцию, возможность динамического наблюдения.
   • Противопоказания: Гемодинамическая нестабильность, маточная беременность, заболевания печени, почек, легких, иммунодефицит, язвенная болезнь, заболевания крови, повышенная чувствительность к метотрексату.
   • Схема лечения: Однократное или многократное введение метотрексата внутримышечно или внутривенно под контролем уровня ХГЧ.

Выбор метода лечения всегда должен быть индивидуализирован и приниматься коллегиально с участием пациентки после полного информирования о рисках и преимуществах каждого метода.

Медицинская реабилитация

После лечения внематочной беременности важным этапом является медицинская реабилитация, направленная на восстановление репродуктивного здоровья и психологическое благополучие женщины.

Основные направления реабилитации:

• Физиотерапия: Назначение физиотерапевтических процедур для восстановления функции органов малого таза, уменьшения спаечного процесса, улучшения кровообращения.
• Психологическая поддержка: Психологическое консультирование и поддержка для преодоления стресса, связанного с ВБ и оперативным лечением.
• Рекомендации по планированию беременности: Консультации по вопросам контрацепции и планирования следующей беременности, обычно рекомендуется отложить беременность на 3-6 месяцев после лечения ВБ.

Профилактика Внематочной беременности

Профилактика внематочной беременности включает меры, направленные на снижение факторов риска:

• Профилактика и своевременное лечение ВЗОМТ: Раннее выявление и адекватное лечение инфекций, передающихся половым путем, и других воспалительных заболеваний органов малого таза.
• Отказ от курения: Информирование женщин о негативном влиянии курения на репродуктивное здоровье.
• Избегание абортов: Планирование беременности и использование эффективных методов контрацепции для предотвращения нежелательной беременности и абортов.
• Своевременное лечение эндометриоза и других гинекологических заболеваний.
• Тщательное ведение пациенток группы риска: Особое внимание к женщинам с анамнезом ВБ, операциями на маточных трубах, бесплодием.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи при внематочной беременности требует четкой организации и взаимодействия различных служб.

Основные принципы организации медицинской помощи:

1. Экстренная госпитализация: При подозрении на ВБ пациентка должна быть экстренно госпитализирована в гинекологический стационар. Самостоятельная транспортировка недопустима.
2. Догоспитальный этап: При выявлении геморрагического шока на догоспитальном этапе необходимо оповестить стационар для подготовки к экстренной операции и интенсивной терапии.
3. Стационарный этап:
   • При поступлении в стационар проводится экстренное обследование для подтверждения диагноза ВБ и оценки состояния пациентки.
   • Лечение проводится в условиях операционной или специализированного гинекологического отделения.
   • При геморрагическом шоке лечение начинается с одновременной остановки кровотечения и интенсивной терапии.
4. Маршрутизация пациенток: В тяжелых случаях, особенно при редких формах ВБ, пациентки должны быть направлены в стационары 3 группы, имеющие опыт лечения сложных акушерско-гинекологических патологий и оснащенные необходимым оборудованием.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при внематочной беременности включают:

• Своевременность диагностики ВБ: Раннее выявление ВБ на доклинической или ранней клинической стадии.
• Адекватность выбора метода лечения: Соответствие выбранного метода лечения клинической ситуации, локализации ВБ и репродуктивным планам пациентки.
• Эффективность лечения: Прерывание беременности, остановка кровотечения, отсутствие осложнений.
• Органосохраняющий подход: Применение органосохраняющих методов лечения, когда это возможно и целесообразно.
• Минимизация времени от диагностики до начала лечения: Оперативное или медикаментозное лечение должно быть начато в кратчайшие сроки после установления диагноза.
• Соблюдение принципов интенсивной терапии при осложненных формах ВБ: Адекватное восполнение кровопотери, коррекция гемодинамических нарушений, профилактика ДВС-синдрома.
• Проведение медицинской реабилитации: Назначение реабилитационных мероприятий для восстановления репродуктивной функции и психологического состояния пациентки.