Внебольничная пневмония у взрослых клинические рекомендации

Введение

Внебольничная пневмония (ВБП) представляет собой острое инфекционное заболевание легких, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. ВБП диагностируется вне стационара или в первые 48 часов после госпитализации. Важно отличать ВБП от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционной природы.

Этиология и патогенез

Этиология ВБП разнообразна, включающая бактерии, вирусы, грибы и простейшие. Наиболее распространенным возбудителем является Streptococcus pneumoniae, на долю которого приходится значительная часть случаев. Другие важные бактериальные патогены включают Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, а также Staphylococcus aureus и Legionella pneumophila, особенно при тяжелом течении. Респираторные вирусы, такие как вирусы гриппа, коронавирусы и риносинцитиальный вирус, также играют важную роль, особенно в сезон заболеваемости. В этиологической структуре ВБП важную роль играет резистентность возбудителей к антибиотикам, в частности, S. pneumoniae к бета-лактамам и макролидам, а также H. influenzae к ампициллину.

Патогенез ВБП в основном связан с аспирацией секрета ротоглотки, содержащего микроорганизмы. Вдыхание аэрозоля, гематогенное распространение и прямое распространение инфекции из соседних очагов также могут быть путями инфицирования. Развитие тяжелой ВБП (ТВП) может быть обусловлено как вирулентностью возбудителя, так и особенностями иммунного ответа макроорганизма.

Эпидемиология

Внебольничная пневмония является распространенным острым инфекционным заболеванием. Заболеваемость ВБП варьируется в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний. Взрослые старших возрастных групп и лица с хроническими заболеваниями имеют более высокую заболеваемость. В структуре смертности от болезней органов дыхания пневмонии занимают значительное место. Летальность при ВБП зависит от возраста, тяжести течения и наличия сопутствующих заболеваний, возрастая при ТВП и у пожилых пациентов.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) внебольничная пневмония кодируется в рубриках J13-J16 и J18. Классификация в МКБ-10 основана на этиологии пневмонии, хотя часто этиологический диагноз остается неуточненным. Примеры рубрик включают:

• J13 - Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
• J15 - Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
• J16 - Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках
• J18 - Пневмония без уточнения возбудителя

Классификация заболевания или состояния

ВБП классифицируется по различным принципам, включая этиологию, состояние иммунитета и тяжесть течения. Важным является разделение на нетяжелую ВБП и тяжелую внебольничную пневмонию (ТВП). ТВП характеризуется выраженной дыхательной недостаточностью и/или сепсисом, требуя неотложной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Также выделяют группы пациентов, нуждающихся в различных режимах эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) в зависимости от сопутствующих заболеваний, возраста, эпидемиологического анамнеза и предшествующей АБТ.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ВБП варьирует, завися от объема поражения, возбудителя и реакции организма. Типичные симптомы включают острый кашель, одышку, отделение мокроты, боли в грудной клетке, связанные с дыханием, и лихорадку. Немотивированная слабость, утомляемость и ночная потливость также часто встречаются. У пожилых пациентов симптомы могут быть атипичными, с преобладанием интоксикации или декомпенсации хронических заболеваний. ТВП может сопровождаться развитием септического шока, острой дыхательной недостаточности и полиорганной дисфункции. Несмотря на некоторые особенности клинической картины при пневмониях различной этиологии, надежно предсказать возбудителя только на основании клинических данных затруднительно.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ВБП направлена на подтверждение диагноза, идентификацию возбудителя (по возможности), оценку тяжести и прогноза, а также выявление осложнений. Диагноз ВБП устанавливается при наличии рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и как минимум двух клинических симптомов (лихорадка, кашель с мокротой, физические признаки, лейкоцитоз).

Диагностические методы включают:

• Клиническое обследование: Сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, оценка жизненно важных функций, пульсоксиметрия.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови, биохимический анализ крови, С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ) (при ТВП), исследование плевральной жидкости (при наличии выпота), исследование газов крови (при дыхательной недостаточности), коагулограмма (при ТВП).
• Микробиологическая диагностика: Микроскопия и культуральное исследование мокроты (или трахеального аспирата), посев крови (при ТВП), экспресс-тесты на антигены S. pneumoniae и L. pneumophila в моче (при ТВП), ПЦР на респираторные вирусы (особенно в сезон гриппа и при ТВП).
• Инструментальные исследования: Обзорная рентгенография органов грудной клетки (ОГК), компьютерная томография (КТ) ОГК (при нетяжелой ВБП по показаниям и при ТВП как метод выбора), электрокардиография (ЭКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости (при подозрении на плеврит) и легких (при ТВП).

Лечение заболевания

Лечение ВБП включает комплекс мероприятий, основное место среди которых занимает антибактериальная терапия. Выбор антибиотика зависит от тяжести ВБП, наличия сопутствующих заболеваний, факторов риска инфицирования резистентными возбудителями и локальных данных по антибиотикорезистентности.

Антибактериальная терапия:

• Амбулаторное лечение: Для пациентов без сопутствующих заболеваний и факторов риска препаратами выбора являются амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин). Для пациентов с сопутствующими заболеваниями или факторами риска - амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины (цефподоксим, цефдиторен).
• Госпитальное лечение: При нетяжелой ВБП в стационаре препаратами выбора являются ампициллин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или респираторные фторхинолоны. При ТВП рекомендуется комбинированная терапия, включающая бета-лактамный антибиотик (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины) в сочетании с макролидом или респираторным фторхинолоном. В зависимости от факторов риска и предполагаемых возбудителей, могут использоваться цефтаролина фосамил, цефтобипрол медокарил, карбапенемы, антисинегнойные антибиотики, линезолид или ванкомицин. При подтвержденном гриппе назначают ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир).

Респираторная поддержка: При дыхательной недостаточности проводится оксигенотерапия, высокопоточная оксигенотерапия (ВПО), неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) или инвазивная вентиляция легких (ИВЛ), в зависимости от тяжести гипоксемии. Для пациентов с ТВП и ОРДС при ИВЛ рекомендуется вентиляция в положении "лежа на животе", умеренный уровень ПДКВ и малый дыхательный объем.

Другая терапия: Кортикостероиды (гидрокортизон) могут быть рассмотрены при ТВП, осложненной септическим шоком. Парентеральные антикоагулянты рекомендуются для профилактики тромбоэмболических осложнений при ТВП. Симптоматическая терапия включает жаропонижающие и муколитические средства по показаниям.

Медицинская реабилитация

В настоящее время доказательная база по методам реабилитации пациентов с ВБП ограничена. Однако, пациентам, особенно перенесшим ТВП и длительную госпитализацию, может потребоваться индивидуальная программа реабилитации, направленная на восстановление функции дыхания и физической активности.

Профилактика Внебольничной пневмонии у взрослых

Основными методами специфической профилактики ВБП являются вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа.

• Пневмококковая вакцинация: Рекомендуется для лиц старше 65 лет и пациентов с высоким риском пневмококковых инфекций (хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, диабет, иммунодефициты и др.). Используются полисахаридные (ППСВ23) и конъюгированные (ПКВ13) вакцины.
• Вакцинация против гриппа: Ежегодная вакцинация рекомендуется для групп риска осложненного течения гриппа (пожилые, лица с хроническими заболеваниями, беременные и др.).

Организация медицинской помощи

Выбор места лечения (амбулаторно или стационарно) определяется тяжестью ВБП и наличием факторов риска. Для оценки прогноза и выбора места лечения используются шкалы CURB-65/CRB-65 и PORT. Для оценки тяжести и показаний к госпитализации в ОРИТ используются критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (АТО/АОИБ) или шкала SMART-COP. Пациенты с ТВП требуют неотложной госпитализации в ОРИТ.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ВБП включают выполнение диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с клиническими рекомендациями, своевременность назначения антибактериальной терапии, адекватную респираторную поддержку, оценку эффективности лечения и соответствие критериям выписки из стационара. Конкретные критерии включают: сбор анамнеза, физикальное обследование, пульсоксиметрию, общий и биохимический анализы крови, исследование СРБ, рентгенографию ОГК, назначение АБТ в течение 4-8 часов с момента диагностики, оценку эффективности АБТ через 48-72 часа, и другие показатели, подробно описанные в клинических рекомендациях.