Витамин-В12-дефицитная анемия клинические рекомендации

Введение

В12-дефицитная анемия, также известная как мегалобластная анемия или пернициозная анемия, представляет собой гематологическое заболевание, характеризующееся снижением уровня эритроцитов в крови, обусловленным дефицитом витамина B12. Ключевыми особенностями данного состояния являются макроцитарная гиперхромная анемия, мегалобластный тип кроветворения в костном мозге и, в ряде случаев, развитие неврологических расстройств, известных как фуникулярный миелоз. В отличие от других видов анемий, В12-дефицитная анемия часто сопровождается специфическими изменениями со стороны нервной системы.

Этиология и патогенез

В основе развития В12-дефицитной анемии лежит недостаток витамина B12, играющего ключевую роль в синтезе ДНК и метаболизме жирных кислот. Дефицит кобаламина приводит к нарушению образования тимидина, необходимого для репликации ДНК, что особенно сильно затрагивает быстро делящиеся клетки, такие как клетки крови в костном мозге. Кроме того, недостаток B12 вызывает накопление метилмалоновой кислоты, токсичного метаболита для нервной ткани, и демиелинизацию нервных волокон, что является причиной неврологических проявлений.

Основной этиологический фактор – нарушение всасывания витамина B12 в желудочно-кишечном тракте. Витамин B12, поступающий с пищей, связывается в желудке с внутренним фактором Кастла – гликопротеином, вырабатываемым париетальными клетками желудка. Этот комплекс защищает витамин от переваривания и обеспечивает его всасывание в подвздошной кишке посредством рецептора кубулина.

Факторы, приводящие к нарушению всасывания витамина B12:

• Дефицит внутреннего фактора Кастла: Аутоиммунное поражение париетальных клеток (пернициозная анемия), атрофический гастрит, резекция желудка.
• Заболевания тонкой кишки: Хронические энтериты, синдром мальабсорбции, опухоли, лимфомы.
• Конкурентное потребление витамина B12: Бактериальный избыточный рост в кишечнике, дивертикулез, дифиллоботриоз, синдром слепой петли.
• Заболевания поджелудочной железы: Состояния, повышающие кислотность кишечного содержимого (синдром Золлингера-Эллисона).
• Лекарственные препараты: Длительный прием ингибиторов протонной помпы, метформина.
• Алиментарный дефицит: Веганство, строгое вегетарианство.
• Врожденные нарушения транспорта витамина B12: Генетические дефекты, приводящие к нарушению всасывания и метаболизма кобаламина.

У детей, помимо алиментарного фактора (дефицит в питании матери и ребенка), важную роль играют врожденные нарушения всасывания и транспорта витамина B12.

Эпидемиология

В12-дефицитная анемия – распространенное заболевание, особенно среди пожилых людей. Частота выявления возрастает с возрастом, достигая значительных показателей после 60 лет. В возрастной группе старше 60 лет дефицит витамина B12 обнаруживается у значительной части населения, что делает скрининг на дефицит B12 важным аспектом гериатрической практики. В некоторых странах скрининг уровня витамина B12 у пожилых людей входит в программу диспансеризации.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) В12-дефицитная анемия кодируется следующим образом:

• D51.0 Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора
• D51.1 Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина B12 с протеинурией
• D51.3 Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием
• D51.8 Другие витамин-B12-дефицитные анемии
• D51.9 Витамин-B12-дефицитная анемия неуточненная
• D53.1 Другие мегалобластные анемии, не классифицированные в других рубриках

Классификация заболевания или состояния

В12-дефицитные анемии классифицируют на:

• Приобретенные:
  • Первичные: Пернициозная анемия, обусловленная аутоиммунными антителами к внутреннему фактору Кастла.
  • Вторичные: Развивающиеся на фоне факторов риска, таких как заболевания ЖКТ, резекция желудка, веганская диета.
• Наследственные (врожденные): Связанные с генетическими дефектами, нарушающими транспорт и метаболизм витамина B12.

Первичная форма чаще ассоциирована с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет 1 типа.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления В12-дефицитной анемии разнообразны и могут включать:

• Общие симптомы анемии: Постепенно нарастающая общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, апатия, сердцебиение, одышка при физической нагрузке.
• Желудочно-кишечные расстройства: Диспепсия, снижение аппетита, глоссит (воспаление языка), атрофия слизистой оболочки желудка ("лакированный язык").
• Неврологические симптомы (фуникулярный миелоз): Парестезии ("онемение", "покалывание") в конечностях, слабость в ногах, нарушение походки (атаксия), снижение вибрационной и проприоцептивной чувствительности, снижение рефлексов, рефлекс Бабинского. В тяжелых случаях – нарушение функции тазовых органов, когнитивные нарушения.
• Внешние признаки: Бледно-желтушный цвет кожи, одутловатость лица, раннее поседение волос у молодых.
• Другие возможные признаки: Субфебрильная температура, умеренное увеличение селезенки (гепатоспленомегалия).

Важно отметить, что неврологические симптомы могут предшествовать гематологическим изменениям, особенно у пожилых пациентов, что затрудняет своевременную диагностику.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика В12-дефицитной анемии основывается на комплексной оценке клинической картины, анамнестических данных и результатах лабораторных исследований.

Ключевые диагностические методы:

• Общий (клинический) анализ крови: Выявляет макроцитарную гиперхромную анемию, увеличение MCV, MCH, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гиперсегментацию ядер нейтрофилов, ретикулоцитопению.
• Биохимический анализ крови: Повышение активности ЛДГ, уровня непрямого билирубина, нормальный уровень фолиевой кислоты. Исследование уровня гомоцистеина может быть полезно, так как он часто повышен при дефиците B12.
• Определение уровня витамина B12 в сыворотке крови: Снижение уровня кобаламина – основной лабораторный критерий. В сомнительных случаях может быть определен уровень голотранскобаламина (активного B12).
• Исследование сывороточных показателей обмена железа: Обычно уровень железа и ферритина повышен, но при синдроме мальабсорбции может быть сопутствующий дефицит железа.
• Пункция костного мозга (миелограмма): Показана при выраженной анемии или цитопениях для исключения других заболеваний кроветворной системы и подтверждения мегалобластного типа кроветворения.
• Инструментальные исследования: Эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия для исключения патологии ЖКТ, УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы для выявления сопутствующих заболеваний и оценки состояния внутренних органов, ЭКГ для оценки сердечной деятельности.
• Консультация невролога: Обязательна для оценки неврологического статуса и выявления признаков фуникулярного миелоза.
• Тест Шиллинга (устаревший): Ранее использовался для определения причины дефицита B12, в настоящее время практически не применяется.

Дифференциальная диагностика проводится с другими макроцитарными анемиями (фолиеводефицитная, анемия при миелодиспластических синдромах, апластическая анемия).

Лечение заболевания

Основной метод лечения В12-дефицитной анемии – заместительная терапия препаратами витамина B12 (цианокобаламин).

Основные принципы лечения:

• Парентеральное введение цианокобаламина: Предпочтительный путь введения для большинства пациентов с В12-дефицитной анемией, особенно при наличии неврологических симптомов и синдрома мальабсорбции. Вводится внутримышечно, подкожно или внутривенно.
  • Начальная терапия: Высокие дозы (400-1000 мкг/сутки) ежедневно в течение первой недели, затем с уменьшением частоты инъекций до коррекции анемии и неврологических расстройств.
  • Поддерживающая терапия: После купирования цитопении и неврологических нарушений – поддерживающие инъекции цианокобаламина (1 раз в неделю - 1 раз в месяц) или пероральный прием витамина B12.
• Пероральный прием цианокобаламина: В высоких дозах (1000-2000 мкг/сутки) может быть эффективен для поддерживающей терапии и в случаях дефицита B12, не связанного с выраженной мальабсорбцией.
• Диета: Не является основным методом лечения, но важно для профилактики и поддержания адекватного уровня витамина B12. Рекомендуется употребление продуктов животного происхождения (мясо, рыба, молочные продукты, яйца). Для веганов и вегетарианцев – обогащенные продукты и добавки B12.
• Оксигенотерапия и гемотрансфузии: В тяжелых случаях анемии с выраженной гипоксией – оксигенотерапия и, по показаниям, переливание эритроцитарной массы.
• Лечение сопутствующих заболеваний: Коррекция состояний, приводящих к дефициту B12 (например, лечение заболеваний ЖКТ).

Важно начать лечение только после верификации диагноза и взятия анализов для исключения других видов анемий. Мониторинг эффективности лечения проводится по клиническим и лабораторным показателям (общий анализ крови, уровень ЛДГ, ретикулоцитарный криз).

Медицинская реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий для пациентов с В12-дефицитной анемией не предусмотрено. Реабилитация может быть направлена на восстановление после неврологических нарушений, если таковые имеются, и общее укрепление организма после перенесенной анемии.

Профилактика Анемии

Профилактика В12-дефицитной анемии включает:

• Сбалансированное питание: Включение в рацион продуктов, богатых витамином B12 (мясо, печень, рыба, молочные продукты, яйца).
• Своевременное выявление и лечение заболеваний ЖКТ: Ранняя диагностика и терапия заболеваний, приводящих к нарушению всасывания витамина B12.
• Мониторинг уровня витамина B12 в группах риска: Регулярное обследование на дефицит B12 у пожилых людей, веганов, пациентов с заболеваниями ЖКТ, после резекции желудка и кишечника.
• Прием препаратов витамина B12: Рассмотрение приема добавок B12 для веганов и вегетарианцев, а также по показаниям для групп риска.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Экстренная госпитализация: Глубокая анемия с выраженными симптомами гипоксии, декомпенсация анемии.
• Плановая госпитализация: Первичная диагностика В12-дефицитной анемии средней и тяжелой степени, проведение диагностических мероприятий, диспансерное обследование.

Критерии выписки:

• Регресс симптомов декомпенсации анемии.
• Завершение диагностического обследования для выявления причины дефицита витамина B12.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при В12-дефицитной анемии включают:

1. Выполнение общего (клинического) анализа крови, оценки гематокрита, исследования уровня эритроцитов, ретикулоцитов, эритроцитарных индексов.
2. Выполнение биохимического анализа крови (общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, креатинин, глюкоза).
3. Исследование сывороточных показателей обмена железа (ферритин, трансферрин, железо, ОЖСС, НТЖ).
4. Определение уровня витамина B12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови.
5. Назначение терапии цианокобаламином (парентерально или перорально) в соответствии с клиническими рекомендациями.
6. Проведение поддерживающей терапии цианокобаламином после купирования анемии и неврологических нарушений.
7. Оценка эффективности лечения путем повторного выполнения общего анализа крови и биохимических показателей.