Вирусные пневмонии клинические рекомендации

Введение

Вирусная пневмония представляет собой острое воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, поражающее респираторные отделы легких. В отличие от бактериальных пневмоний, вызываемых преимущественно бактериальной флорой, вирусные пневмонии являются результатом инфицирования различными вирусами, обладающими тропностью к легочной ткани. Это заболевание характеризуется наличием синдрома интоксикации и признаками дыхательных расстройств, варьирующихся по степени тяжести. В контексте современной медицинской практики, понимание особенностей вирусных пневмоний, их своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в снижении заболеваемости, предотвращении осложнений и обеспечении благоприятного исхода для пациентов. Данные клинические рекомендации предназначены для медицинских работников и призваны предоставить исчерпывающую информацию о вирусных пневмониях, основанную на принципах доказательной медицины.

Этиология и патогенез

Вирусные пневмонии вызываются широким спектром респираторных вирусов, как РНК-, так и ДНК-содержащих. Среди наиболее распространенных возбудителей выделяют респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирусы, вирусы гриппа (А, В и С), человеческий метапневмовирус и вирусы парагриппа. Коронавирусы, аденовирусы, энтеровирусы, вирус ветряной оспы, хантавирусы, вирус Эпштейна-Барр, вирусы герпеса человека (6 и 7 типов, а также вирус простого герпеса), цитомегаловирус и вирус кори также могут быть этиологическими агентами вирусных пневмоний, хотя и встречаются реже. Особое место в последние годы занимает SARS-CoV-2, вирус, ответственный за пандемию COVID-19, хотя в настоящее время его роль в тяжелых пневмониях значительно снизилась.

Патогенез вирусных пневмоний начинается с проникновения вируса в дыхательные пути аэрозольным путем. Первичная репликация вируса происходит в эпителиальных клетках дыхательных путей. В зависимости от вируса, взаимодействие с клетками может привести к цитопатическому эффекту (гибель клеток), цитопролиферативному эффекту (клеточная пролиферация), формированию внутриклеточных включений или персистенции вируса. При гриппе, например, активная репликация вируса вызывает гибель эпителиальных клеток и макрофагов путем цитолиза. Парамиксовирусы, напротив, могут стимулировать клеточную пролиферацию и образование многоядерных клеток.

Важную роль в развитии симптоматики играют неспецифические воспалительные реакции, включая полнокровие, микрогеморрагии, микротромбозы и серозный отек. В тяжелых случаях может развиться диффузное альвеолярное повреждение, также известное как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Цитокины, продуцируемые макрофагами, и повреждение эндотелия играют ключевую роль в этих процессах. При затяжном течении воспаления в альвеолярных перегородках появляются лимфоидные клетки, что в сочетании с фиброзом может указывать на развитие интерстициальной пневмонии. Возможно развитие вторичной бактериальной пневмонии как осложнения вирусной инфекции.

Эпидемиология

Вирусные пневмонии являются широко распространенными заболеваниями, поражающими людей всех возрастов. Ежегодно в мире регистрируются сотни миллионов случаев внебольничных пневмоний, значительная часть из которых имеет вирусную этиологию. Заболеваемость вирусными пневмониями имеет выраженную сезонность, с пиками в осенне-зимний период, что связано с циркуляцией респираторных вирусов.

В 2020-2021 годах отмечался резкий рост заболеваемости пневмониями, обусловленный пандемией COVID-19. Однако, в последующие годы, с изменением доминирующих штаммов SARS-CoV-2 и приобретением популяционного иммунитета, заболеваемость вернулась к допандемийным уровням. Тем не менее, вирусные пневмонии остаются значимой проблемой общественного здравоохранения, особенно среди детей, пожилых людей и лиц с сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитами. В структуре верифицированных внебольничных пневмоний доля вирусных пневмоний может варьировать, но в эпидемические сезоны респираторных инфекций она возрастает.

Летальность от вирусных пневмоний, как правило, ниже, чем от бактериальных, но в группах риска (пожилые, пациенты с хроническими заболеваниями, иммунодефицитами) может быть значительной. Ко-инфекции, включая вирусно-бактериальные ассоциации, могут утяжелять течение и прогноз заболевания.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) вирусные пневмонии кодируются в рубрике J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках, с детализацией по возбудителю:

• J12.0 Аденовирусная пневмония
• J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
• J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
• J12.3 Пневмония, вызванная человеческим метапневмовирусом
• J12.8 Другая вирусная пневмония
• J12.9 Вирусная пневмония неуточненная

Данная классификация позволяет стандартизировать учет заболеваемости и смертности, а также облегчает клиническую практику, обеспечивая единообразие в диагностике и кодировании вирусных пневмоний.

Классификация заболевания или состояния

Вирусные пневмонии классифицируются по нескольким критериям:

1. По этиологии (возбудителю): Указывается конкретный вирус, вызвавший пневмонию (например, гриппозная пневмония, РСВ-пневмония и т.д.).

2. По клинико-морфологическим характеристикам:

   • Интерстициальная пневмония: Характерна для вирусных инфекций, поражает интерстиций легких.
   • Паренхиматозная (альвеолярная) пневмония: Чаще бактериальная, поражает альвеолы.
   • Смешанная (вирусно-бактериальная) пневмония: Сочетает признаки интерстициального и альвеолярного поражения.

3. По условиям возникновения:

   • Внебольничная пневмония: Развивается вне стационара или в первые 48 часов госпитализации.
   • Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония: Развивается через 48 часов и более после госпитализации.

4. По локализации и распространенности:

   • Субсегментарная, сегментарная, долевая, полисегментарная, многодолевая.
   • Односторонняя или двусторонняя.
   • Тотальная: Поражение всего легкого.

5. По степени тяжести:

   • Нетяжелая.
   • Тяжелая. (Критерии тяжести определяются клиническими и лабораторными показателями, включая степень дыхательной недостаточности, уровень оксигенации крови, наличие органной дисфункции).

6. По течению:

   • Острое течение: До 3-4 недель.
   • Затяжное течение: Более 3-4 недель.

7. По осложнениям:

   • Острая дыхательная недостаточность (ОДН).
   • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
   • Вторичная бактериальная пневмония.
   • Сепсис, септический шок.
   • Плеврит, эмпиема плевры.
   • Абсцесс легкого.
   • Миокардит, миокардиодистрофия.
   • Менингит (редко).

Клинический диагноз должен быть сформулирован с учетом этиологии, тяжести течения, наличия осложнений и распространенности поражения легких.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина вирусной пневмонии может варьировать в зависимости от возбудителя, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев заболеванию предшествует симптоматика острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) - продромальный период, характеризующийся:

• Синдромом интоксикации: Повышение температуры тела (от субфебрильной до фебрильной), общая слабость, утомляемость, головная боль, миалгии, артралгии.
• Катаральным (респираторным) синдромом: Насморк, заложенность носа, боль в горле, кашель (чаще сухой в начале заболевания), иногда конъюнктивит.

По мере прогрессирования вирусного поражения легких и нарастания тяжести инфекции, на первый план выходит дыхательная недостаточность, проявляющаяся:

• Одышкой: Учащение дыхания (более 30 в минуту), ощущение нехватки воздуха.
• Цианозом: Синюшность кожных покровов и слизистых оболочек.
• Тахикардией: Учащение сердечного ритма.
• Беспокойством, ажитацией или, напротив, апатией, заторможенностью.
• В тяжелых случаях - гипотонией, потерей сознания.
• Кашлем: Может оставаться сухим или стать продуктивным с выделением скудной кровянистой мокроты (мононуклеарный цитоз в мокроте).

Важно помнить, что "стремительное" ухудшение состояния является характерной особенностью вирусных пневмоний. В отличие от бактериальных пневмоний, аускультативные данные в начале заболевания могут быть минимальны, а рентгенологические изменения могут отставать от клинической картины.

Признаки, позволяющие заподозрить развитие вторичной бактериальной пневмонии:

1. Сохранение лихорадки (температура тела выше 37,5°C) более 3-4 суток на фоне проводимой противовирусной терапии.
2. Вторая волна лихорадки после периода улучшения, сопровождающаяся усилением кашля и появлением продуктивной мокроты.
3. Появление продуктивного кашля, боли в грудной клетке, особенно плеврального характера.
4. Нарастание одышки при обычной физической нагрузке или в покое.
5. Появление локальных изменений при физикальном обследовании легких: притупление перкуторного звука, локализованные влажные хрипы или крепитация.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика вирусной пневмонии основывается на комплексной оценке клинических, эпидемиологических, лабораторных и инструментальных данных.

Ключевые моменты диагностики:

1. Анамнез: Сбор эпидемиологического анамнеза (контакт с больными ОРВИ, гриппом, COVID-19, поездки в эндемичные районы). Выявление факторов риска тяжелого течения (пожилой возраст, хронические заболевания, иммунодефициты, беременность, ожирение).

2. Физикальное обследование: Оценка общего состояния, термометрия, пульсоксиметрия (SpO2), измерение частоты дыхательных движений (ЧДД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД). Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек на наличие цианоза, гиперемии, признаков ОРВИ. Аускультация легких (хрипы, крепитация, ослабление дыхания), перкуссия (притупление перкуторного звука).

3. Лабораторная диагностика:

   • Общий (клинический) анализ крови: Для вирусных пневмоний характерны лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, нормальный или сниженный уровень С-реактивного белка (СРБ). При бактериальной суперинфекции - лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СРБ.
   • С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ): Повышение СРБ может быть при вирусных и бактериальных пневмониях, но значительное повышение (более 100 мг/л) более характерно для бактериальных. ПКТ – более специфичный маркер бактериальной инфекции.
   • Биохимический анализ крови: Оценка функции печени, почек, уровня глюкозы, электролитов, креатинкиназы, ЛДГ для выявления органной дисфункции и декомпенсации сопутствующих заболеваний.
   • Коагулограмма: Для оценки системы гемостаза, особенно при тяжелом течении. Повышение D-димера может свидетельствовать о тромботических осложнениях.
   • Исследование газов крови и кислотно-основного состояния (КОС): При дыхательной недостаточности для оценки степени гипоксемии, гиперкапнии, ацидоза.
   • Специфическая диагностика: Выявление вирусного возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в мазках из носоглотки и ротоглотки, мокроте, бронхоальвеолярном лаваже. Использование экспресс-тестов (иммунохроматография) для быстрой идентификации вирусов гриппа А и В, РСВ, аденовируса, коронавируса SARS-CoV-2.

4. Инструментальная диагностика:

   • Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в 2 проекциях (прямая и боковая): Обязательна при подозрении на пневмонию. Для вирусных пневмоний характерны интерстициальные инфильтраты ("матовое стекло"), двустороннее поражение, неравномерное распределение инфильтратов. Бактериальные пневмонии чаще проявляются альвеолярными инфильтратами, долевой консолидацией, очаговым поражением. Однако, на начальных стадиях вирусной пневмонии рентгенография может быть малоинформативной.
   • Компьютерная томография (КТ) ОГК: Более чувствительный метод, чем рентгенография. Рекомендована при неясных рентгенологических данных, тяжелом течении, осложнениях. КТ-признаки вирусных пневмоний: "матовое стекло", консолидация, симптом "булыжной мостовой", "обратного гало".
   • Электрокардиография (ЭКГ): Для исключения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых пациентов и лиц с сердечными заболеваниями.

5. Консультации смежных специалистов: Пульмонолога, отоларинголога, невролога, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога по показаниям.

Дифференциальная диагностика вирусных пневмоний проводится с бактериальными пневмониями, микоплазменными и хламидийными пневмониями, туберкулезом легких, неинфекционными заболеваниями легких (например, пневмонитами при системных заболеваниях соединительной ткани).

Лечение заболевания

Лечение вирусных пневмоний носит комплексный характер и включает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Основные принципы лечения:

1. Этиотропная терапия (противовирусная): Направлена на подавление репликации вируса. Наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания (в первые 48 часов от начала симптомов). Выбор противовирусного препарата зависит от этиологии пневмонии. Для гриппа используются ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) и блокаторы М2-каналов (римантадин). Для SARS-CoV-2 - специфические противовирусные препараты (ремдесивир, нирматрелвир+ритонавир). В отношении других вирусных возбудителей специфическая этиотропная терапия ограничена, в ряде случаев возможно применение интерферонов.

2. Патогенетическая терапия: Направлена на коррекцию патологических процессов, вызванных вирусной инфекцией и воспалением.

   • Режим и диета: Постельный режим, обильное питье, легкоусвояемая диета, богатая витаминами. Исключение алкоголя.
   • Инфузионная терапия: При выраженной интоксикации, дегидратации, для поддержания водно-электролитного баланса. Возможно использование растворов меглюмина натрия сукцината для антигипоксического и антиоксидантного эффекта. Следует соблюдать осторожность с объемом инфузионной терапии, особенно при ОРДС.
   • Жаропонижающие средства: При лихорадке выше 38°C, мышечных и суставных болях (парацетамол, ибупрофен). Не рекомендуется длительное применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
   • Противокашлевые средства: При сухом, непродуктивном, мучительном кашле (бутамират, леводропропизин, декстрометорфан).
   • Муколитические и отхаркивающие средства: При продуктивном кашле, для улучшения отхождения мокроты (ацетилцистеин, амброксол, бромгексин). Не рекомендуется одновременное применение противокашлевых и отхаркивающих средств.
   • Бронхолитики: При бронхообструктивном синдроме (бета-2-агонисты короткого действия в комбинации с антихолинергиками).

3. Симптоматическая терапия: Направлена на облегчение симптомов заболевания (например, сосудосуживающие капли в нос при насморке, препараты для полоскания горла при боли в горле).

4. Кислородотерапия: При дыхательной недостаточности (SpO2 < 92%). Начинают с подачи кислорода через носовые канюли или маску. При неэффективности - высокопоточная оксигенация, неинвазивная или инвазивная вентиляция легких (ИВЛ).

5. Глюкокортикостероиды (ГКС): Применяются при тяжелом течении вирусной пневмонии с ОРДС, "цитокиновом шторме". Используются дексаметазон, метилпреднизолон. Назначение ГКС должно быть взвешенным, с учетом показаний и противопоказаний, под контролем возможных побочных эффектов (гипергликемия, гипертензия, язвенные поражения ЖКТ).

6. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО): В крайне тяжелых случаях ОРДС, рефрактерных к ИВЛ.

Антибактериальная терапия при вирусных пневмониях не показана при неосложненном течении. Антибиотики назначаются только при развитии вторичной бактериальной пневмонии или наличии бактериальной коинфекции, на основании клинических и лабораторных критериев.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в восстановлении пациентов после вирусной пневмонии, особенно при тяжелом течении и длительной госпитализации. Реабилитация начинается уже в остром периоде заболевания и продолжается на амбулаторном этапе.

Этапы реабилитации:

1. Начальный этап (острый период): В стационаре, иногда в ОРИТ. Цель - предупреждение дыхательной недостаточности, восстановление естественного дыхания, улучшение дренажной функции легких, активация дыхательной мускулатуры. Методы: лечебная физкультура (дыхательные упражнения), постуральный дренаж, ранняя мобилизация.

2. Развивающий этап (после острого периода): В стационаре или амбулаторно. Цель - восстановление нормальной легочной вентиляции, развитие дыхательной мускулатуры, предупреждение застойных явлений и фиброза легких. Методы: дыхательная гимнастика, тренировки с дозированной физической нагрузкой, массаж грудной клетки, физиотерапия (ингаляции, электрофорез).

3. Тренирующий этап (отдаленный период): Амбулаторно, санаторно-курортное лечение. Цель - восстановление функций внешнего дыхания, укрепление дыхательной мускулатуры, повышение функционального состояния респираторной системы, профилактика рецидивов и осложнений. Методы: тренировочные программы, респираторные тренажеры, климатотерапия, санаторно-курортное лечение.

Методы немедикаментозной реабилитации:

• Инспираторный тренинг (дыхательные упражнения, спирометрия).
• Вибрационно-перкуссионная терапия.
• Интрапульмональная перкуссионная вентиляция.
• Осцилляторные PEP-тренажеры.
• Адаптогены (при синдроме поствирусной астении).

Реабилитационные мероприятия должны быть комплексными, индивидуализированными, последовательными и адекватными адаптационным возможностям пациента. Важен постоянный контроль эффективности реабилитации.

Профилактика Вирусных пневмоний

Профилактика вирусных пневмоний включает специфические и неспецифические меры.

Специфическая профилактика:

• Вакцинация: Сезонная вакцинация против гриппа (ежегодно, осенью), вакцинация против SARS-CoV-2, вакцинация против пневмококковой инфекции (особенно для групп риска). Специфическая вакцинопрофилактика против других респираторных вирусов в настоящее время не разработана.

Неспецифическая профилактика:

• Ранняя диагностика и изоляция больных: Выявление и изоляция инфицированных, в том числе с легкими и бессимптомными формами, для предотвращения распространения инфекции.
• Соблюдение масочного режима: Ношение медицинских масок в местах скопления людей, особенно в эпидемический сезон.
• Гигиена рук: Регулярное мытье рук с мылом или обработка антисептиками.
• Санитарно-противоэпидемические мероприятия: Дезинфекция помещений, проветривание, влажная уборка.
• Химиопрофилактика: При контакте с больным вирусной пневмонией, особенно для лиц из групп риска, возможно применение противовирусных препаратов (например, осельтамивира, интерферонов) для экстренной профилактики. Сезонная профилактика (в предэпидемический период) для повышения общей резистентности организма.

Диспансерное наблюдение: Рекомендовано диспансерное наблюдение у врача-терапевта после перенесенной вирусной пневмонии, особенно при наличии осложнений. В течение месяца после выписки из стационара рекомендуется воздержаться от профилактических прививок (за исключением экстренных случаев).

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с вирусными пневмониями зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений и факторов риска.

• Амбулаторное лечение: Возможно для пациентов с легкой формой вирусной пневмонии, без осложнений и факторов риска. При неэффективности амбулаторного лечения или невозможности его проведения, рассматривается вопрос о госпитализации.
• Госпитализация: Показана пациентам со среднетяжелой и тяжелой вирусной пневмонией, осложненным течением, наличием факторов риска, а также по эпидемическим показаниям (например, проживание в общежитиях). Критерии госпитализации: тахипноэ, гипоксемия, нарушение сознания, гипотония.
• Госпитализация в ОРИТ: Показана пациентам с тяжелой дыхательной недостаточностью, ОРДС, шоком, полиорганной недостаточностью. Критерии перевода в ОРИТ: SpO2 < 90%, ЧДД > 30 в минуту, цианоз, гипотония, нарушение сознания, шок, органная дисфункция.

Медицинская помощь оказывается в форме экстренной, неотложной и плановой помощи. Виды медицинской помощи: первичная медико-санитарная, скорая (в том числе скорая специализированная), специализированная (в том числе высокотехнологичная). Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, стационарно. Первичная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики. Специализированная помощь - врачом-инфекционистом и другими специалистами.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при вирусной пневмонии включают своевременность и полноту диагностических и лечебных мероприятий, соответствие их клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи. Основные критерии оценки качества:

1. Этап постановки диагноза:

   • Выполнен общий осмотр, термометрия, оценка ЧДД, АД, ЧСС.
   • Выполнено физикальное обследование легких.
   • Выполнена пульсоксиметрия.
   • Выполнено физикальное исследование сердца.
   • Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый.
   • Выполнен общий (клинический) анализ мочи.
   • Выполнен биохимический анализ крови.
   • Выполнено иммунохроматографическое экспресс-исследование на вирусы гриппа А и В и коронавирус SARS-CoV-2.
   • Выполнено молекулярно-биологическое исследование мазков из носоглотки и ротоглотки на вирусы гриппа А и В и коронавирус SARS-CoV-2.
   • Выполнена коагулограмма пациентам с тяжелым и осложненным течением.
   • Выполнено исследование маркеров воспаления (СРБ, ПКТ, фибриноген, тропонин, ферритин) пациентам с тяжелым и осложненным течением.
   • Выполнено исследование газов крови и КОС пациентам с тяжелым и осложненным течением и ОДН.
   • Выполнена рентгенография ОГК или КТ ОГК.
   • Выполнена ЭКГ пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением.
   • Проведена консультация врача анестезиолога-реаниматолога пациентам с ОДН и органной недостаточностью и произведен перевод в ОРИТ при наличии показаний.

2. Этап лечения:

   • Проведена этиотропная терапия при наличии показаний.
   • Проведена патогенетическая и симптоматическая терапия.
   • Проведена кислородотерапия при наличии ОДН.
   • Назначение антибактериальной терапии только при наличии бактериальной инфекции.
   • Назначение ГКС при наличии показаний (тяжелое течение, ОРДС).

Выполнение данных критериев оценивается как "Да" или "Нет" для каждого пункта. Высокое качество медицинской помощи подразумевает выполнение большинства критериев в соответствии с клинической ситуацией и тяжестью состояния пациента.