Вирусные кишечные инфекции гастроэнтериты у детей клинические рекомендации

Введение

Вирусные гастроэнтериты (ВГЭ) — это группа острых инфекционных заболеваний человека, характеризующихся высокой контагиозностью и преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта. Возбудителями являются вирусы, тропные к эпителиальным клеткам тонкой кишки. Заболевание передается фекально-оральным путем и клинически проявляется синдромами гастрита, энтерита или гастроэнтерита, что часто приводит к обезвоживанию организма.

Этиология и патогенез

Спектр возбудителей вирусных диарей широк и продолжает пополняться. Хотя значительная часть случаев остается этиологически нерасшифрованной, лидирующие позиции занимают ротавирусы и норовирусы. Следом за ними по частоте встречаемости идут астровирусы, аденовирусы (серотипы 40, 41), саповирусы и энтеровирусы (Коксаки, ЕСНО). Реже гастроэнтерит вызывают коронавирусы, торовирусы, пареховирусы и бокавирусы.

Патогенез ВГЭ универсален. Вирусы реплицируются в энтероцитах тонкого кишечника, вызывая их повреждение и атрофию ворсинок. Это приводит к нарушению пристеночного пищеварения и развитию вторичной ферментативной недостаточности, в первую очередь — лактазной. Нерасщепленные углеводы накапливаются в просвете кишечника, создавая высокое осмотическое давление и препятствуя реабсорбции воды и электролитов. В толстой кишке эти субстраты ферментируются микрофлорой, что вызывает метеоризм, снижение pH каловых масс и усугубляет диарею.

Эпидемиология

Вирусные гастроэнтериты составляют более 70% всех острых кишечных инфекций (ОКИ), особенно в холодное время года. Наиболее уязвимыми группами являются дети дошкольного возраста (до 7 лет) и пожилые люди. К 3-4 годам у большинства детей уже есть антитела к астровирусам, что говорит о широкой циркуляции возбудителя. Основной механизм передачи — фекально-оральный, реализуемый через водный, пищевой и контактно-бытовой пути. Вспышки ВГЭ часто регистрируются в организованных коллективах: детских садах, школах, стационарах.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) вирусные гастроэнтериты кодируются следующими шифрами:

• А08.2 – Аденовирусный энтерит
• А08.3 – Другие вирусные энтериты
• А08.4 – Вирусная кишечная инфекция неуточненная
• А09.0 – Другой и неуточненный гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения
• А09.9 – Гастроэнтерит и колит неуточненного происхождения

Классификация заболевания или состояния

Общепринятая классификация ВГЭ отсутствует. На практике используется клиническая классификация, учитывающая несколько параметров:

• По типу: типичная (манифестная) и атипичная (носительство).
• По форме: моноинфекция или сочетанная (микст-инфекция).
• По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
• По течению: острое (до 14 дней), с осложнениями или без них.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления зависят от локализации поражения ЖКТ.

1. Гастрит: боли в эпигастрии, тошнота, повторная рвота.
2. Энтерит: боли в околопупочной области, метеоризм, обильный водянистый стул желтого или зеленоватого цвета, пенистый, с кислым запахом.
3. Гастроэнтерит: сочетание симптомов гастрита и энтерита — наиболее частый вариант при ВГЭ.

Заболевание начинается остро с повышения температуры, озноба и симптомов интоксикации (слабость, снижение аппетита). У части пациентов могут наблюдаться легкие катаральные явления (ринит, гиперемия зева). Диарея длится в среднем 3–6 дней, частота стула достигает 10–15 раз в сутки. Главная опасность, определяющая тяжесть состояния, — это развитие дегидратации (обезвоживания), особенно у детей раннего возраста.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз ставится на основе комплексной оценки данных:

• Анамнез: Учитывается эпидемиологическая обстановка (сезонность, контакты в коллективе), жалобы на рвоту, водянистую диарею, боли в животе, признаки интоксикации и дегидратации (жажда, снижение диуреза).
• Физикальное обследование: Оценивается общее состояние, температура тела, ЧСС, АД, масса тела. Важнейшим этапом является оценка степени дегидратации (по клиническим признакам или с помощью шкал, например, CDS), включая проверку тургора кожи.
• Лабораторная диагностика:
  • Этиологическая верификация: основной метод — ПЦР-диагностика кала на нуклеиновые кислоты аденовирусов, астровирусов, норовирусов, энтеровирусов и др. Также применяются ИФА и экспресс-тесты.
  • Копрологическое исследование: выявляет признаки нарушения пищеварения (нейтральный жир, крахмал), кислую реакцию (рН) кала, отсутствие воспалительных изменений.
  • Общий анализ крови: может показать умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы, повышение гематокрита как маркер гемоконцентрации.
  • Биохимический анализ крови и КОС: назначается при тяжелом течении для оценки уровня электролитов, функции почек и печени, выявления метаболического ацидоза.
• Инструментальная диагностика: УЗИ органов брюшной полости и ЭКГ проводятся для исключения хирургической патологии и оценки состояния сердечно-сосудистой системы при тяжелом течении.

Лечение заболевания

Терапевтическая тактика при ВГЭ носит преимущественно патогенетический и симптоматический характер.

1. Регидратация: является cornerstone-терапией. При легкой и средней степени дегидратации проводится оральная регидратация с использованием низкоосмолярных солевых растворов. При неукротимой рвоте или тяжелой дегидратации показана инфузионная терапия.
2. Энтеросорбенты: назначаются для связывания и выведения токсинов и вирусов. Препаратом выбора является смектит диоктаэдрический.
3. Пробиотики: применяются для восстановления нормальной микрофлоры и сокращения длительности диареи. Доказанной эффективностью обладают штаммы Saccharomyces boulardii CNCM I-745, Lactobacillus rhamnosus GG (LGG).
4. Симптоматическая терапия:
   • Противорвотные средства (ондансетрон, домперидон) при упорной рвоте.
   • Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) при температуре выше 38,5-39°С.
   • Спазмолитики (дротаверин) при выраженном болевом синдроме.
5. Диетотерапия: Рекомендуется диета с механическим и химическим щажением. У детей на искусственном вскармливании могут использоваться низко- и безлактозные смеси.

Медицинская реабилитация

Специализированные программы медицинской реабилитации для пациентов, перенесших ВГЭ, не разработаны. Острый период инфекционного заболевания является противопоказанием для санаторно-курортного лечения.

Профилактика Вирусных кишечных инфекций (гастроэнтеритов) у детей

Профилактика включает неспецифические и специфические меры. Неспецифическая профилактика основана на соблюдении правил личной гигиены и санитарных норм. Эпидемиологические мероприятия, согласно СанПиН 3.3686-21, включают раннее выявление и изоляцию больных, регистрацию каждого случая, а также медицинское наблюдение за контактными лицами в течение 7 дней (осмотр, термометрия, контроль стула).

Организация медицинской помощи

Пациенты с легкой формой ВГЭ лечатся амбулаторно. Госпитализация показана при:

• Среднетяжелых и тяжелых формах заболевания.
• Возрасте до 2 лет.
• Наличии тяжелых сопутствующих патологий.
• Невозможности обеспечить адекватный уход и противоэпидемический режим на дому.
• Принадлежности пациента к декретированным группам населения.
  Выписка из стационара производится после клинического выздоровления: нормализации температуры, характера стула и отсутствия признаков дегидратации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество оказанной медицинской помощи при вирусном гастроэнтерите оценивается по выполнению следующих ключевых пунктов:

1. Проведена оценка степени дегидратации при поступлении.
2. Выполнено измерение массы тела для контроля динамики.
3. Проведена этиологическая диагностика (ПЦР, ИФА или экспресс-тест).
4. Выполнен общий анализ крови с оценкой уровня гематокрита.
5. Проведена оральная регидратация (при отсутствии противопоказаний).
6. Назначена инфузионная терапия при наличии показаний.
7. Назначены кишечные адсорбенты.
8. Назначены пробиотики с доказанной клинической эффективностью.