ВИЧ-инфекция у беременных клинические рекомендации

Введение

ВИЧ-инфекция у беременных – это хроническое прогрессирующее антропонозное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Особенностью течения ВИЧ-инфекции у беременных является риск вертикальной передачи вируса от матери к ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания. Своевременная диагностика и проведение профилактических мероприятий, включая антиретровирусную терапию (АРТ), играют ключевую роль в снижении риска передачи ВИЧ и обеспечении здоровья матери и ребенка.

Этиология и патогенез

Возбудителем ВИЧ-инфекции является вирус иммунодефицита человека, относящийся к семейству ретровирусов. Существует два основных серотипа ВИЧ: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, причем ВИЧ-1 наиболее распространен и является причиной пандемии. Вирус поражает клетки иммунной системы, несущие рецептор CD4, в первую очередь Т-хелперы, которые играют центральную роль в иммунном ответе. Разрушение CD4+ лимфоцитов приводит к прогрессирующему иммунодефициту, снижению сопротивляемости организма к оппортунистическим инфекциям, развитию злокачественных новообразований и другим патологическим состояниям. У беременных женщин ВИЧ-инфекция может протекать на фоне физиологических изменений иммунной системы, что требует особого внимания к диагностике и лечению.

Эпидемиология

ВИЧ-инфекция остается серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. Основным источником инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на любой стадии заболевания. Пути передачи включают половой, парентеральный (через кровь и другие биологические жидкости) и вертикальный (от матери ребенку). В последние годы половой путь стал доминирующим путем передачи ВИЧ. Риск передачи ВИЧ от матери ребенку без профилактических мероприятий достаточно высок и может достигать 40%. Ключевые группы населения, подверженные повышенному риску инфицирования, включают лиц, употребляющих инъекционные наркотики, мужчин, практикующих секс с мужчинами, и работников коммерческого секса. В Российской Федерации, как и во многих странах, ведется активная работа по расширению охвата тестированием на ВИЧ и профилактике вертикальной передачи инфекции. Однако сохраняется тенденция вовлечения женщин в эпидемию, что подчеркивает важность своевременного выявления ВИЧ-инфекции у беременных и проведения эффективной профилактики.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ВИЧ-инфекция кодируется в классе "Болезни, вызванные вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]" (B20-B24). В зависимости от клинических проявлений используются различные подкатегории, такие как:

• B20 - ВИЧ-инфекция, проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.
• B21 - ВИЧ-инфекция, проявляющаяся в виде злокачественных новообразований.
• B22 - ВИЧ-инфекция, проявляющаяся в виде других уточненных болезней.
• B23 - ВИЧ-инфекция, проявляющаяся в виде других состояний.
• B24 - ВИЧ-инфекция неуточненная.

Для состояний, связанных с беременностью, деторождением и послеродовым периодом, осложненных ВИЧ-инфекцией, используется код O98.7. Также существуют коды для лабораторного обнаружения ВИЧ (R75), скринингового обследования на ВИЧ (Z11.4), контакта с ВИЧ-инфицированным (Z20.6), бессимптомного инфекционного статуса (Z21) и консультирования по вопросам ВИЧ (Z71.7).

Классификация заболевания

В Российской Федерации используется клиническая классификация ВИЧ-инфекции, основанная на клинических проявлениях заболевания. Выделяют следующие стадии:

1. Стадия инкубации: Период от момента инфицирования до появления первых клинических признаков или выработки антител.
2. Стадия первичных проявлений: Может протекать бессимптомно, в виде острой ВИЧ-инфекции без вторичных заболеваний или с вторичными заболеваниями.
3. Субклиническая стадия: Характеризуется отсутствием выраженных клинических проявлений.
4. Стадия вторичных заболеваний (СПИД): Развиваются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования и другие заболевания, связанные с иммунодефицитом. Стадия 4 подразделяется на подстадии 4А, 4Б и 4В в зависимости от тяжести и характера вторичных заболеваний.
5. Терминальная стадия: Конечная стадия заболевания.

Клиническая стадия и фаза заболевания определяются на основании клинических критериев, уровень вирусной нагрузки и CD4+ лимфоцитов не являются определяющими для стадии, но важны для мониторинга и лечения.

Клиническая картина

Клиническая картина ВИЧ-инфекции у беременных не имеет специфических особенностей и в целом соответствует клинической картине ВИЧ-инфекции у взрослых. Однако беременность может влиять на течение ВИЧ-инфекции и наоборот. На ранних стадиях заболевания симптомы могут быть неспецифическими, такими как лихорадка, лимфаденопатия, утомляемость. По мере прогрессирования иммунодефицита возрастает риск развития оппортунистических инфекций (пневмоцистная пневмония, кандидоз, туберкулез, цитомегаловирусная инфекция и др.) и злокачественных новообразований (саркома Капоши, лимфомы). У беременных женщин важно учитывать возможность влияния беременности на иммунитет и течение ВИЧ-инфекции, а также риск передачи ВИЧ ребенку.

Диагностика заболевания

Диагностика ВИЧ-инфекции у беременных проводится стандартными лабораторными методами, включая:

• Иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА): Скрининговые тесты для выявления антител к ВИЧ.
• Иммуноблоттинг (ИБ): Подтверждающий тест при положительном результате скрининговых тестов.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР): Для количественного определения РНК ВИЧ (вирусной нагрузки) и качественного определения ДНК ВИЧ (особенно важно в случаях сомнительных результатов или для ранней диагностики).
• Экспресс-тесты на ВИЧ: Используются для быстрого выявления антител к ВИЧ, особенно в родах при отсутствии данных о ВИЧ-статусе.

Рекомендуется двукратное обследование на ВИЧ во время беременности: при постановке на учет и в третьем триместре (30±2 недели). Дополнительное обследование может быть рекомендовано в 34-36 недель беременности для женщин из групп риска. Обязательно проводится до- и послетестовое консультирование. В родах экспресс-тестирование может проводиться при отсутствии данных о ВИЧ-статусе или при наличии факторов риска.

Лечение заболевания

Основным методом лечения ВИЧ-инфекции и профилактики вертикальной передачи является антиретровирусная терапия (АРТ). АРТ назначается всем ВИЧ-инфицированным беременным женщинам независимо от стадии заболевания, уровня вирусной нагрузки и количества CD4+ лимфоцитов. Целью АРТ является достижение и поддержание неопределяемой вирусной нагрузки, что значительно снижает риск передачи ВИЧ от матери ребенку.

Схемы АРТ для беременных включают комбинацию из нескольких антиретровирусных препаратов, обычно двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и ингибитора протеазы (ИП) или ингибитора интегразы (ИИ) или ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы (ННИОТ). Выбор схемы АРТ осуществляется врачом-инфекционистом с учетом безопасности препаратов для матери и плода, эффективности, переносимости и лекарственных взаимодействий. Начало АРТ рекомендуется как можно раньше, оптимально до беременности или в первом триместре. Во время родов для профилактики передачи ВИЧ может применяться внутривенное введение зидовудина (ZDV). Плановое кесарево сечение может быть рекомендовано при высокой вирусной нагрузке (более 1000 копий/мл) или при отсутствии данных о вирусной нагрузке перед родами. Грудное вскармливание противопоказано ВИЧ-инфицированным матерям.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация для ВИЧ-инфицированных беременных направлена на поддержание общего состояния здоровья, коррекцию побочных эффектов АРТ и профилактику оппортунистических инфекций. Реабилитационные мероприятия могут включать:

• Диетотерапию: Сбалансированное питание для поддержания иммунитета и общего состояния.
• Лечебную физкультуру: Умеренные физические нагрузки для укрепления организма.
• Психологическую поддержку: Для снижения стресса и улучшения психологического состояния.
• Санаторно-курортное лечение: В стадии ремиссии для общего укрепления организма (противопоказано в стадии обострения оппортунистических инфекций).

Профилактика ВИЧ инфекции у беременных

Профилактика ВИЧ-инфекции у беременных включает несколько ключевых направлений:

• Первичная профилактика: Предотвращение инфицирования ВИЧ среди женщин репродуктивного возраста. Включает информирование о путях передачи ВИЧ и методах защиты (безопасный секс, отказ от употребления наркотиков, использование стерильных медицинских инструментов), расширение доступа к тестированию на ВИЧ.
• Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР): Комплекс мероприятий, направленных на снижение риска вертикальной передачи ВИЧ. Включает:
  • АРТ во время беременности, родов и для новорожденного: Ключевой компонент ППМР, снижающий вирусную нагрузку матери и риск инфицирования ребенка.
  • Плановое кесарево сечение: В ряде случаев для снижения риска инфицирования ребенка во время родов.
  • Исключение грудного вскармливания: Перевод ребенка на искусственное вскармливание.
  • Химиопрофилактика новорожденному: Назначение АРВП новорожденному в первые часы жизни.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь ВИЧ-инфицированным беременным организуется на нескольких уровнях:

• Женские консультации: Первичная постановка на учет по беременности, скрининг на ВИЧ, первичное консультирование.
• Центры по профилактике и борьбе со СПИДом: Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных беременных врачом-инфекционистом, назначение и контроль АРТ, проведение дополнительных обследований.
• Акушерские стационары: Родоразрешение, проведение ППМР в родах и для новорожденного.

Важным аспектом организации медицинской помощи является межведомственное взаимодействие между женскими консультациями, центрами СПИД и акушерскими стационарами, а также обеспечение преемственности в ведении беременных.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным включают:

• Своевременность диагностики ВИЧ-инфекции: Обследование на ВИЧ при постановке на учет и в третьем триместре беременности, экспресс-тестирование в родах при необходимости.
• Своевременность начала АРТ: Назначение АРТ не позднее 13-й недели беременности.
• Достижение неопределяемой вирусной нагрузки: Мониторинг вирусной нагрузки и коррекция АРТ при необходимости.
• Охват профилактическими мероприятиями: Проведение всех этапов ППМР (АРТ матери, АРТ ребенку, исключение грудного вскармливания, родоразрешение по показаниям).
• Снижение частоты вертикальной передачи ВИЧ: Основной показатель эффективности медицинской помощи.
• Соблюдение стандартов и клинических рекомендаций: Ведение беременных в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.