Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия клинические рекомендации

Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) представляют собой серьезную угрозу в акушерской практике, объединяя такие состояния, как тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбофлебит поверхностных вен и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). ВТЭО в период беременности и после родов требуют особого внимания из-за повышенного риска развития, обусловленного физиологическими изменениями в организме женщины. Своевременная диагностика и адекватное лечение ВТЭО критически важны для предотвращения материнской заболеваемости и смертности.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза ВТЭО лежит триада Вирхова, включающая замедление кровотока, повреждение эндотелия сосудистой стенки и гиперкоагуляцию. Беременность создает уникальные условия, способствующие всем трем компонентам триады. Гормональные изменения и механическое сдавление вен малого таза и нижних конечностей растущей маткой приводят к венозному стазу. Беременность сопровождается физиологической гиперкоагуляцией, проявляющейся повышением уровня факторов свертывания крови и снижением активности естественных антикоагулянтов. Врожденные и приобретенные тромбофилии могут значительно увеличить риск тромбообразования. В большинстве случаев источником ТЭЛА являются тромбы, формирующиеся в глубоких венах нижних конечностей, таза и нижней полой вене. Отрыв тромба и его миграция в легочные артерии приводят к окклюзии сосудистого русла, вызывая гемодинамические и дыхательные нарушения, тяжесть которых зависит от объема эмболии.

Эпидемиология

ВТЭО являются значимой причиной материнской заболеваемости и смертности. Частота ВТЭО в акушерстве варьируется от 0,5 до 2,2 случаев на 1000 родов. Приблизительно треть акушерских ВТЭО приходится на ТЭЛА, из которых до 2% заканчиваются летальным исходом. ТГВ составляет 75-80% всех ВТЭО, связанных с беременностью, а ТЭЛА – 20-25%. Риск ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде возрастает в 4-5 раз по сравнению с небеременными женщинами. Наибольший риск наблюдается в первые 3-6 недель после родов, но остается повышенным до 12 недель. Важно отметить, что значительная часть ВТЭО возникает уже в первом и втором триместрах беременности, подчеркивая необходимость ранней оценки факторов риска и своевременной профилактики. Материнская смертность, связанная с эмболическими осложнениями, составляет от 0,4 до 1,6 на 100 000 беременностей в развитых странах.

МКБ

Кодирование венозных осложнений во время беременности и послеродовом периоде по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) осуществляется в рамках класса XV "Беременность, роды и послеродовый период".

• Класс XV: Беременность, роды и послеродовый период
  • Блок (O20-O29) Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью
    • O22 Венозные осложнения и геморрой во время беременности:
      • O22.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности
      • O22.1 Варикозное расширение вен половых органов во время беременности
      • O22.3 Глубокий флеботромбоз во время беременности
      • O22.4 Геморрой во время беременности
      • O22.5 Тромбоз церебральных вен во время беременности
      • O22.8 Другие венозные осложнения во время беременности
      • O22.9 Венозное осложнение во время беременности неуточненное
  • Блок (O85-O92) Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом
    • O87 Венозные осложнения и геморрой в послеродовом периоде:
      • O87.1 Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде
      • O87.2 Геморрой в послеродовом периоде
      • O87.3 Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде
      • O87.8 Другие венозные осложнения в послеродовом периоде
      • O87.9 Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные
    • O88 Акушерская эмболия:
      • O88.2 Акушерская эмболия сгустками крови
      • O88.8 Другая акушерская эмболия

Классификация заболевания

Венозные тромбоэмболические осложнения классифицируются на:

1. Тромбоз глубоких вен (ТГВ):

   • По локализации:
     • Дистальный ТГВ (вены голени дистальнее подколенной вены)
     • Проксимальный ТГВ (подколенная, бедренная, подвздошная вены, нижняя полая вена)
   • По характеру проксимальной части тромба:
     • Неэмболоопасные:
       • Окклюзивный (полная обтурация просвета вены)
       • Пристеночный (частичная обтурация)
     • Эмболоопасные:
       • Флотирующий (свободно расположенная проксимальная часть тромба)

2. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА):

   • По объему поражения легочного русла:
     • Тромбоэмболия мелких ветвей (менее 30% поражения)
     • Субмассивная ТЭЛА (30-50% поражения)
     • Массивная ТЭЛА (более 50% поражения, включая легочный ствол и главные легочные артерии)

Классификация тромбофилий:

• Врожденные тромбофилии (высокого и низкого риска):
  • Мутация фактора V Лейден
  • Мутация гена протромбина
  • Дефицит антитромбина
  • Дефицит протеина С
  • Дефицит протеина S
• Приобретенная тромбофилия:
  • Антифосфолипидный синдром (АФС)

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина ВТЭО варьирует в зависимости от локализации, распространенности тромбоза, степени окклюзии вены и развития коллатерального кровообращения.

Тромбофлебит поверхностных вен характеризуется локальными признаками воспаления: болью по ходу вены, покраснением кожи, уплотнением и болезненностью при пальпации вены в виде шнура.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей может протекать как с выраженной симптоматикой, так и бессимптомно. Типичные проявления включают отек конечности (или ее части), распирающие боли, цианоз кожи, усиление венозного рисунка, чувство тяжести. Симптомы могут усиливаться в вертикальном положении. Важно отметить, что ТГВ может быть первым проявлением ТЭЛА, особенно при бессимптомном течении.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) имеет разнообразную и неспецифическую клиническую картину. К наиболее частым симптомам относятся внезапная одышка, боль в груди (часто плевритическая), тахикардия, обморок, кашель, кровохарканье. При осмотре могут выявляться бледность или цианоз кожных покровов, набухание шейных вен, тахипноэ, снижение артериального давления. Тяжесть симптомов зависит от массивности ТЭЛА.

Диагностика заболевания

Диагностика ВТЭО основывается на комплексном подходе, включающем:

1. Анамнез и жалобы: Выявление факторов риска, характерных жалоб (боль, отек, одышка, боль в груди). Важно уточнить наличие варикозной болезни, операций, родов, приема оральных контрацептивов, семейного анамнеза ВТЭО.

2. Физикальное обследование: Оценка признаков тромбофлебита (локальное воспаление), ТГВ (отек, цианоз, болезненность при пальпации икроножных мышц, симптомы Хоманса и Мозеса), ТЭЛА (оценка ЧСС, АД, дыхания, осмотр шейных вен, конечностей). Оценка вероятности ТЭЛА с помощью модифицированного индекса Geneva и индекса PESI для оценки прогноза.

3. Лабораторные исследования:

   • Коагулограмма: Скрининговое исследование, но не является специфичным для диагностики ВТЭО.
   • Исследование на тромбофилии: Рекомендовано женщинам с ВТЭО в анамнезе, возникшим без выраженных факторов риска, а также при ВТЭО во время беременности. Включает молекулярно-генетическое исследование мутаций генов фактора V Лейден и протромбина, определение активности антитромбина, протеинов C и S, антител к кардиолипину и волчаночного антикоагулянта (в определенных ситуациях).
   • D-димер: Не рекомендуется для диагностики ВТЭО в период беременности и послеродовом периоде из-за физиологического повышения уровня.
   • Контроль тромбоцитов: Необходим при терапии гепаринами для исключения гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).
   • АЧТВ: Мониторинг терапии нефракционированным гепарином (НФГ).
   • Анти-Ха активность: Ограниченное применение при терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ), в исключительных случаях (ожирение, почечная недостаточность, рецидив ВТЭО).

4. Инструментальные исследования:

   • Дуплексное сканирование вен: Первоочередной метод диагностики ТГВ и тромбофлебита. Обязательное исследование поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей.
   • Триплексное сканирование нижней полой, подвздошных и вен нижних конечностей: Для диагностики ТГВ, особенно при подозрении на проксимальный тромбоз.
   • Флебография нижней полой вены, спиральная КТ органов малого таза с контрастированием: При распространении тромбоза на илеокавальный сегмент и невозможности визуализации проксимальной границы при УЗИ.
   • КТ-ангиография легочных артерий: "Золотой стандарт" диагностики ТЭЛА. Предпочтительный метод при беременности из-за меньшей лучевой нагрузки по сравнению с ангиопульмонографией.
   • ЭКГ, рентгенография легких, ЭхоКГ: Вспомогательные методы для дифференциальной диагностики, оценки тяжести состояния и стратификации риска при ТЭЛА.

Лечение заболевания

Лечение ВТЭО во время беременности и послеродовом периоде требует комплексного подхода и, как правило, госпитализации в стационар III уровня.

1. Медикаментозная терапия:

   • Антикоагулянты: Препаратами первой линии являются низкомолекулярные гепарины (НМГ) в терапевтических дозах, рассчитанных на текущий вес пациентки. Нефракционированный гепарин (НФГ) может использоваться как альтернатива, особенно при почечной недостаточности. Курс лечения НМГ обычно продолжается на протяжении беременности и 6 недель после родов, с возможной коррекцией дозы в зависимости от клинической ситуации.
   • Антитромбин III: При врожденном или приобретенном дефиците антитромбина (менее 70%) показано назначение терапевтических доз НМГ с коррекцией уровня антитромбина концентратом антитромбина III, особенно перед родами и в послеродовом периоде.
   • Тромболитическая терапия: Рассматривается при жизнеугрожающей массивной ТЭЛА. Решение принимается междисциплинарным консилиумом.
   • Варфарин: Не рекомендован во время беременности из-за тератогенного эффекта, за исключением особых ситуаций, таких как механические клапаны сердца. Варфарин может быть использован в послеродовом периоде, в том числе во время грудного вскармливания.
   • Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): Противопоказаны во время беременности и в период грудного вскармливания.
   • Фондапаринукс натрия: Может быть рассмотрен при непереносимости гепаринов или ГИТ.
   • Протамина сульфат: Используется для инактивации гепарина и НМГ при высоком риске кровотечения или явном кровотечении на фоне антикоагулянтной терапии.
   • Кислородотерапия: При ТЭЛА и SaO2 <90%.
   • Вазопрессорная и инотропная терапия: При острой правожелудочковой недостаточности.

2. Хирургическое лечение:

   • Хирургическая эмболэктомия из легочной артерии: Рассматривается при высоком риске ТЭЛА, когда тромболизис противопоказан или неэффективен.
   • Имплантация кава-фильтра: Показана при ТЭЛА и противопоказаниях к антикоагулянтной терапии, а также при рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагуляцию. Предпочтительно использование временных кава-фильтров.

3. Анестезия и антикоагулянтная терапия: При проведении регионарной анестезии необходимо соблюдать временные интервалы между введением антикоагулянтов и проведением анестезии/удалением эпидурального катетера для снижения риска эпидуральной гематомы.

Медицинская реабилитация

Всем пациенткам, перенесшим ТГВ нижних конечностей, рекомендовано постоянное ношение компрессионного трикотажа (гольфы или чулки 2-3 класса компрессии) с первых дней заболевания для профилактики посттромботического синдрома (ПТС) и уменьшения симптомов. Компрессионная терапия способствует уменьшению отека, боли и улучшению венозного оттока. Длительность компрессионной терапии определяется индивидуально.

Профилактика Акушерской тромбоэмболии

Профилактика ВТЭО в акушерстве является приоритетным направлением.

1. Оценка факторов риска: Документированная оценка факторов риска ВТЭО должна проводиться у всех беременных при первом визите к врачу и повторно при поступлении в стационар или возникновении интеркуррентных заболеваний.

2. Механическая профилактика: Компрессионный трикотаж рекомендован беременным с факторами риска для профилактики ТГВ, особенно во время беременности и в течение 6 недель после родов, а также после кесарева сечения.

3. Фармакологическая профилактика: Низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются препаратами выбора для фармакологической профилактики ВТЭО.

   • Антенатальная профилактика: Показана при высоком риске ВТЭО (4 и более баллов по шкале риска, предшествующий ВТЭО, тромбофилии высокого риска, активное онкологическое заболевание, синдром гиперстимуляции яичников, беременность после ЭКО с факторами риска, тяжелая рвота беременных). При умеренном риске (3 балла) профилактика может быть начата с 28 недели беременности.
   • Постнатальная профилактика: Рекомендована всем женщинам после кесарева сечения (за исключением планового КС без дополнительных факторов риска), женщинам с ожирением 3 степени, при наличии двух и более персистирующих факторов риска, при активном онкологическом заболевании, а также всем женщинам с ВТЭО в анамнезе. Длительность постнатальной профилактики варьируется от 10 дней до 6 недель в зависимости от уровня риска.

4. Профилактика у женщин с тромбофилиями: Тактика профилактики определяется типом и риском тромбофилии, наличием ВТЭО в анамнезе и другими факторами риска. Женщинам с тромбофилиями высокого риска (дефицит антитромбина, гомозиготные мутации Лейден и протромбина, сочетание гетерозиготных мутаций) показана профилактика НМГ на протяжении всей беременности и не менее 6 недель после родов.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациенткам с ВТЭО во время беременности и послеродовом периоде регламентируется Приказом Минздрава России № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология". Пациентки с ВТЭО относятся к группе высокого риска и подлежат госпитализации в акушерские стационары III уровня, обеспечивающие возможность оказания специализированной, в том числе реанимационной, помощи. Необходима консультация сосудистого хирурга, а при ТЭЛА - госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение и ведение таких пациенток требует мультидисциплинарного подхода с участием акушера-гинеколога, сосудистого хирурга, анестезиолога-реаниматолога, терапевта и гематолога.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ведении беременных и родильниц с ВТЭО включают:

1. Документированное проведение оценки факторов риска ВТЭО при первом визите к врачу.
2. Документированное повторное проведение оценки факторов риска ВТЭО при родоразрешении и в послеродовом периоде.
3. Проведение скрининга на тромбофилии после эпизода ВТЭО до наступления беременности (через 12 недель после эпизода, вне антикоагулянтной и гормональной терапии).
4. Использование ультразвукового дуплексного сканирования в качестве основного метода диагностики ТГВ при подозрении на ТЭЛА.
5. Применение НМГ в качестве предпочтительного антитромботического средства для профилактики и лечения ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде.
6. Проведение курса лечения НМГ при ВТЭО во время беременности с момента выявления показаний до завершения беременности и в течение 6 недель после родов.
7. Исключение варфарина для лечения и профилактики ВТЭО во время беременности (за исключением случаев с механическими клапанами сердца и высоким риском ВТЭО).
8. Стационарное наблюдение и лечение беременных с ТЭЛА.