Увеиты неинфекционные клинические рекомендации

Введение

Увеит – это воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза, включающей радужку, цилиарное тело и хориоидею. В зависимости от локализации воспаления, увеит может затрагивать различные структуры глаза, включая сетчатку и зрительный нерв, приводя к снижению зрения и другим осложнениям. Неинфекционные увеиты представляют собой гетерогенную группу заболеваний аутоиммунной природы, при которых установить конкретный инфекционный агент, вызывающий воспаление, как правило, не удается. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в предотвращении потери зрения и улучшении качества жизни пациентов с увеитом.

Этиология и патогенез

В основе развития неинфекционных увеитов лежат сложные иммунные механизмы. Предполагается, что пусковыми факторами могут выступать разнообразные экзогенные и эндогенные стимулы, такие как общие инфекции, токсины, лекарственные препараты, травмы глаза и компоненты комплемента. Ключевыми элементами патогенеза являются генетическая предрасположенность, молекулярная мимикрия, факторы окружающей среды и нарушение иммунной привилегии глаза. Эти факторы приводят к дисбалансу в иммунной системе, характеризующемуся подавлением регуляторных Т-лимфоцитов и активацией Т-хелперов (Th-1, Th-2, Th-17), что способствует продукции провоспалительных цитокинов. Разнообразие клинических форм и течения неинфекционных увеитов обусловлено активацией различных субпопуляций CD4+ Т-хелперов и спектром синтезируемых регуляторных молекул, включая интерлейкины (IL-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13, IL-17, IL-23 и др.) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α). В результате иммунного ответа происходит инфильтрация внутренних оболочек глаза активированными иммунными клетками, приводящая к деструкции тканей, фиброзу, неоангиогенезу и атрофии.

Эпидемиология

Увеиты являются значимой проблемой в офтальмологии из-за их распространенности и потенциальной угрозы зрению. Заболеваемость увеитами среди взрослого населения варьируется в диапазоне от 15 до 120 случаев на 100 000 населения в год, а среди детей – от 3,5 до 14 на 100 000 детского населения в год. Распространенность увеитов также имеет широкий диапазон: от 3 до 717 случаев на 100 000 взрослого населения и от 28 до 106 случаев на 100 000 детского населения. Увеиты составляют значительную долю в структуре глазной патологии, от 5% до 15%. Дебют заболевания часто приходится на молодой возраст, в среднем около 30 лет. Наиболее распространенной формой является передний увеит (37-62% случаев), за ним следуют задний увеит (9-38%) и панувеит (7-38%). Срединные увеиты встречаются реже (4-17% случаев), но у детей их доля выше и может достигать 42%. Неинфекционные увеиты преобладают в развитых странах, составляя 50-87% всех случаев увеита. Важно отметить, что этиологическая структура и частота неинфекционных увеитов могут существенно различаться в разных регионах мира, возрастных и этнических группах. Значительная часть увеитов (25-50%) ассоциирована с системными и синдромными заболеваниями. У детей наиболее частой системной ассоциацией является ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), увеит развивается у 10-30% пациентов с ЮИА. Слепота и слабовидение вследствие увеитов и их осложнений являются серьезной проблемой, составляя 2-15% случаев в развитых странах и до 25% в развивающихся странах от всех случаев слепоты.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) увеиты кодируются следующим образом:

• H20.0 – Иридоциклит острый
• H20.1 – Иридоциклит хронический
• H20.8 – Другие иридоциклиты
• H20.9 – Иридоциклит неуточненный
• H22.1 – Иридоциклит при болезнях, классифицированных в других рубриках
• H30 – Хориоретинальное воспаление
• H30.0 – Очаговое хориоретинальное воспаление
• H30.1 – Диссеминированное хориоретинальное воспаление
• H30.2 – Задний циклит
• H30.8 – Другие хориоретинальные воспаления
• H30.9 – Хориоретинальное воспаление неуточненное
• H35.0 – Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения (васкулит)
• H44.1 – Симпатический увеит

Классификация заболевания или состояния

Увеиты классифицируют по нескольким критериям, включая анатомическую локализацию, патоморфологическую картину и течение заболевания. Наиболее распространенной и общепринятой является классификация, разработанная экспертной группой SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) Working Group в 2005 году.

По анатомической локализации:

• Передние увеиты: Воспаление преимущественно радужки (ирит) или радужки и цилиарного тела (иридоциклит, передний циклит).
• Срединные увеиты (интермедиальные, периферические): Воспаление, затрагивающее стекловидное тело и периферию сетчатки (парспланит, задний циклит, гиалит/витреит).
• Задние увеиты: Воспаление хориоидеи и/или сетчатки (хориоидит, ретинит, хориоретинит, ретинохориоидит, нейроретинит, ретиноваскулит).
• Генерализованные увеиты (панувеиты): Одновременное воспаление переднего, среднего и заднего отделов глаза.

По патоморфологической картине:

• Негранулематозные увеиты: Характеризуются диффузным воспалением.
• Гранулематозные увеиты: Характеризуются очаговым воспалением с формированием гранулем.

По течению:

• Острый увеит: Характеризуется внезапным началом и продолжительностью менее 3 месяцев.
• Хронический увеит: Персистирующее воспаление с обострениями, возникающими менее чем через 3 месяца после отмены терапии.
• Рецидивирующий увеит: Повторные эпизоды воспаления, разделенные периодами ремиссии без лечения ≥3 месяцев.

По активности воспаления:

• Активный увеит: Наличие признаков воспаления в любом отделе глаза.
• Неактивный увеит: Отсутствие признаков воспаления во всех отделах глаза.

По количеству пораженных глаз:

• Односторонний увеит
• Двусторонний увеит

Неинфекционные увеиты могут быть изолированными внутриглазными воспалительными процессами или ассоциироваться с системными и синдромными заболеваниями.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления увеита варьируют в зависимости от локализации, морфологических особенностей, активности и течения воспаления, а также от наличия системного заболевания.

Жалобы:

Пациенты могут предъявлять жалобы на:

• Снижение или затуманивание зрения
• Плавающие помутнения перед глазом
• Покраснение глаза (при переднем увеите)
• Светобоязнь (при переднем увеите)
• Слезотечение (при переднем увеите)
• Боль в глазу (при переднем увеите)
• Изменение цвета радужки (при переднем увеите)
• Изменение размера и формы зрачка (при переднем увеите)
• Вспышки света
• Выпадение фрагментов поля зрения
• Искажение предметов (метаморфопсии)
• Нарушение цветовосприятия
• Микро- или макропсии

Дети с увеитами часто могут не предъявлять жалоб, что затрудняет раннюю диагностику.

Клинические признаки переднего увеита:

• Перикорнеальная или смешанная инъекция (может отсутствовать у детей или при хроническом течении)
• "Запотелость" эндотелия роговицы
• Преципитаты на задней поверхности роговицы:
  • Мелкие (пылевидные) - при негранулематозном воспалении.
  • Средние и крупные ("сальные") - при гранулематозном воспалении.
• Экссудативный клеточный выпот во влаге передней камеры (ВПК), оцениваемый по степени клеточной реакции и экссудации.
• Изменения радужки: отек стромы, расширение сосудов, новообразованные сосуды, узелки Кеппе (по краю зрачка) и Бусакка (в средней зоне радужки и углу передней камеры) при гранулематозном воспалении.
• Формирование передних и задних синехий, вплоть до заращения зрачка.
• Изменение внутриглазного давления (ВГД) (от гипотонии до гипертензии).
• Клеточная и экссудативная реакция в передних отделах стекловидного тела (при иридоциклите).
• Макулярный отек или папиллит (при высокой активности воспаления).

Клинические признаки срединного увеита:

• "Запотелость" эндотелия роговицы, мелкие преципитаты (у детей часто паралимбально в нижнем отделе).
• Воспалительные клетки и экссудат в стекловидном теле, преимущественно в периферических отделах.
• Парспланит – подтип срединного увеита, характеризующийся экссудативными фокусами в виде "комков снега" в нижних отделах стекловидного тела и преретинально на крайней периферии.
• Макулярный отек, папиллит, периферический ретиноваскулит.

Клинические признаки заднего увеита:

• Преретинальная экссудация и клеточная реакция в стекловидном теле (может отсутствовать при некоторых хориоидитах).
• Хориоидиты: Желтоватые фокусы на уровне наружных слоев сетчатки (пигментный эпителий - хориокапилляры), которые могут резорбироваться или трансформироваться в зоны хориоретинальной атрофии.
• Ретиниты: Инфильтраты в сетчатке в виде участков белесоватого цвета с нечеткими контурами, которые могут резорбироваться или трансформироваться в зоны ретинальной атрофии.
• Макулярный отек сетчатки
• Ретиноваскулит (отек, "мягкий" экссудат, кровоизлияния вдоль сосудов)
• Папиллит или неврит зрительного нерва
• Экссудативная отслойка сетчатки

Клинические признаки панувеита:

Сочетание симптомов переднего, срединного и заднего увеита, интенсивность которых может варьировать.

Осложнения неинфекционных увеитов:

Осложнения зависят от локализации, этиологии, длительности и тяжести увеита, а также от адекватности лечения. Возможные осложнения включают:

• Перфорация склеры (при склероувеите)
• Язва или перфорация роговицы (при кератоувеите)
• Вторичные дистрофии роговицы
• Передние и задние синехии, окклюзия зрачка
• Прехрусталиковые мембраны, секклюзия зрачка
• Рубеоз радужки, гифема
• Вторичная офтальмогипертензия и глаукома (различных типов), неоваскулярная глаукома
• Осложненная катаракта
• Фиброз стекловидного тела, гемофтальм
• Окклюзия сосудов сетчатки, неоваскуляризация сетчатки и/или ДЗН
• Отслойка сетчатки (регматогенная, тракционная, экссудативная)
• Хориоидальная неоваскуляризация
• Атрофия ДЗН (частичная, полная)
• Макулярный отек, эпиретинальная мембрана, макулярный разрыв
• Ишемическая макулопатия, ретиношизис
• Ретинальный/субретинальный фиброз
• Гипотония и субатрофия глаза

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика неинфекционного увеита основывается на комплексном подходе, включающем:

• Анализ жалоб и анамнеза: Сбор информации о симптомах, предшествующих заболеваниях, системных проявлениях, травмах и операциях.

• Офтальмологическое обследование:

  • Визометрия: Оценка остроты зрения.
  • Рефрактометрия/определение рефракции: Оценка рефракции для коррекции зрения.
  • Наружный осмотр глаза: Оценка век и экстраокулярных мышц.
  • Биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела: Выявление признаков воспаления, преципитатов, синехий, клеточной реакции и экссудата.
  • Биомикроскопия глазного дна (офтальмоскопия) в условиях мидриаза: Оценка сетчатки, сосудистой оболочки, зрительного нерва на наличие воспалительных очагов, отека, васкулита, осложнений.
  • Офтальмотонометрия: Измерение ВГД для выявления гипо- или гипертензии.
  • Гониоскопия: Осмотр угла передней камеры при подозрении на рубеоз радужки или нарушения офтальмотонуса.
  • Биомикрофотография глазного дна: Документирование изменений на глазном дне.
  • Оптическая когерентная томография (ОКТ): Детальная оценка сетчатки, хориоидеи, выявление макулярного отека, отслойки сетчатки, эпиретинальных мембран и других осложнений.
  • Флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ): Выявление и мониторинг васкулита, отека, зон ишемии и неоваскуляризации сетчатки и зрительного нерва, хориоидальной неоваскуляризации.
  • Ангиография глазного дна с индоцианином зеленым (ИАГ): Оценка воспалительных и ишемических изменений в сосудистой оболочке при хориоидитах и хориокапилляритах.
  • Ультразвуковое исследование глазного яблока (В-сканирование): Оценка внутриглазных структур при непрозрачных средах, а также изменений в орбите, состоянии цилиарного тела.
  • Исследование глазного дна на аутофлюоресценцию: Выявление и мониторинг изменений пигментного эпителия сетчатки.
  • Электроретинография (ЭРГ), регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП): Оценка функции сетчатки и зрительных проводящих путей.
  • Компьютерная статическая периметрия: Оценка полей зрения и функции зрительных путей.

• Лабораторные диагностические исследования: Назначаются для уточнения диагноза, выявления системных заболеваний, ассоциированных с увеитом. Выбор исследований определяется клинической картиной и подозрением на определенные заболевания.

  • Определение антигена HLA-B27: При острых передних увеитах.
  • Определение HLA-антигенов HLA-A29: При подозрении на ретинохориоидит "выстрел дробью".
  • *Определение HLADRB10102:** При подозрении на синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита.
  • Выявление мутаций гена NOD2 (CARD15): При подозрении на синдром Блау.
  • Выявление мутаций гена CIAS1: При подозрении на синдром CINCA/NOMID.
  • Определение антинуклеарных антител (АНА): У детей с ЮИА для оценки риска увеита.
  • Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи: Исключение инфекционного генеза увеита, оценка общего состояния, выявление противопоказаний к системному лечению.
  • Дополнительные исследования (по показаниям и согласованию с профильными специалистами): Определение ревматоидного фактора (РФ), антител к циклическому цитрулиновому пептиду (АЦЦП), антител к ДНК, антинуклеарных антител к Sm-антигену, антител к кардиолипину, антител к бета-2-гликопротеину, антител к антигенам ядра клетки и ДНК, антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), антител к фосфолипидам, уровень ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), анализ мочи на бета-2-микроглобулин и альбумин, магнитно-резонансная томография (МРТ) костной ткани, рентгенография позвоночника и костей таза, компьютерная томография (КТ) костей таза, МРТ головного мозга, рентгенография грудной клетки, МРТ или КТ легких, ультразвуковое исследование (УЗИ) и МРТ органов брюшной полости, колоноскопия, спинномозговая пункция и др.

• Дифференциальная диагностика: Проводится для исключения инфекционных увеитов (герпетический, токсоплазмозный, токсокарозный, туберкулезный, сифилитический, бартонеллезный, боррелиозный и др.), а также "маскарадных синдромов" (злокачественные новообразования – ретинобластома, лейкоз, лимфома, метастазы; доброкачественные – болезнь Коатса, семейная экссудативная витреоретинопатия, дегенерации сетчатки, ангиоматоз сетчатки, ювенильная ксантогранулема и др.) и других клинических форм неинфекционных увеитов.

Лечение заболевания

Целью лечения увеита является купирование активного воспаления, достижение длительной ремиссии, сохранение зрительных функций и предотвращение осложнений. Лечение должно быть комплексным и индивидуализированным, с учетом локализации, тяжести, течения увеита и наличия системных заболеваний.

Консервативное лечение:

• Местное лечение:

  • Глюкокортикостероиды (ГКС) в каплях: Препараты первой линии для лечения передних увеитов. Частота инстилляций зависит от выраженности воспаления.
  • Субконъюнктивальные инъекции ГКС: При тяжелом переднем увеите (клетки во ВПК ≥ 2+, фибринозный экссудат, гипопион, синехии).
  • Парабульбарные или субтеноновые инъекции ГКС: При срединных, задних и панувеитах, макулярном отеке, папиллите.
  • Интравитреальное введение имплантата дексаметазона: При срединных, задних и панувеитах, особенно при одностороннем или асимметричном поражении, неэффективности периокулярных инъекций или противопоказаниях к системной терапии.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в каплях: В дополнение к ГКС для усиления противовоспалительного эффекта и купирования болевого синдрома при передних увеитах. Изолированное применение НПВП не рекомендуется.
  • Мидриатики (тропикамид, фенилэфрин, атропин): Для предотвращения формирования задних синехий и зрачкового блока при передних увеитах.
  • Гипотензивная терапия (ингибиторы карбоангидразы, бета-адреноблокаторы, симпатомиметики, аналоги простагландинов): При повышении ВГД, обусловленном увеитом. Парасимпатомиметики (пилокарпин) не рекомендуются при активном увеите.
  • Слезозаместительная терапия: При синдроме сухого глаза, ассоциированном с увеитом.

• Системное лечение:

  • Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон): Применяются при неэффективности местного лечения, тяжелом течении увеита, ретиноваскулите, осложнениях местного лечения. Доза и схема снижения дозы определяются индивидуально. Пульс-терапия метилпреднизолоном возможна при тяжелом воспалении. Длительное применение системных ГКС ограничено из-за побочных эффектов.
  • Иммуносупрессивная терапия (циклоспорин, метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил): Назначается при неэффективности или невозможности снижения дозы системных ГКС, рецидивах увеита при снижении дозы ГКС, непереносимых побочных эффектах ГКС. Эффект от антиметаболитов развивается медленно (1-2 месяца).
  • Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) (адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб, цертолизумаба пэгол, тоцилизумаб, ритуксимаб, абатацепт): Применяются при неинфекционном срединном, заднем и панувеите тяжелого и среднетяжелого течения, переднем увеите у детей при неэффективности традиционной иммуносупрессивной терапии, увеитах, ассоциированных с болезнью Бехчета. Ингибиторы ФНО-альфа (адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб, цертолизумаба пэгол) являются препаратами первой линии при увеитах, ассоциированных с болезнью Бехчета. При неэффективности ингибиторов ФНО-альфа возможен переход на ГИБП другого механизма действия.

• Системные НПВП: В качестве дополнительной терапии при легком течении увеита (клетки во ВПК ≤ 1+) длительностью до 3-6 месяцев.

Хирургическое лечение:

• Интравитреальное введение имплантата дексаметазона: При активном воспалении заднего отдела глаза.
• Кератопластика или эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия: При поствоспалительных помутнениях роговицы, снижающих зрение.
• Лазерная коагуляция сетчатки (панретинальная, секторальная): При ишемии и неоваскуляризации сетчатки.
• Удаление прехрусталиковой мембраны: При ее плотности, снижающей зрение.
• Экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ: При катаракте, существенно влияющей на зрение, при фиброзе стекловидного тела – в сочетании с витрэктомией. Предпочтение отдается гидрофобным акриловым ИОЛ.
• Хирургическое или лазерное лечение вторичной глаукомы: Иридэктомия при зрачковом блоке, гиалоидотомия/ленсвитрэктомия/витрэктомия при злокачественной глаукоме, трабекулэктомия или другие антиглаукоматозные операции при открытоугольной глаукоме или гониосинехиях.
• Витрэктомия или витреошвартэктомия: При помутнениях стекловидного тела, тракциях сетчатки, гемофтальме, кистозном макулярном отеке тракционного генеза, эпимакулярных мембранах, макулярном разрыве, циклитических мембранах и персистирующей гипотонии.
• Хирургическое и/или лазерное лечение регматогенной или тракционной отслойки сетчатки.
• Удаление силиконового масла из витреальной полости: После витрэктомии при необходимости.
• Средства, препятствующие новообразованию сосудов (ранибизумаб): При хориоидальной неоваскуляризации.

Медицинская реабилитация

Реабилитация направлена на сохранение и стимуляцию зрительных функций, особенно при поствоспалительных дистрофических изменениях сетчатки и атрофии зрительного нерва.

• Курсы трофической терапии (2 раза в год): Препараты, улучшающие периферическое кровообращение и микроциркуляцию, ноотропы, витамины, общетонизирующие препараты, антиоксиданты.
• Физиотерапевтические процедуры (электрофорез, магнитофорез): С нейротрофическими и сосудорасширяющими препаратами, электростимуляция зрительного нерва.
• Коррекция аметропий, специальная коррекция по показаниям.
• Санаторно-курортное лечение (в стадии ремиссии): Климатотерапия, бальнеотерапия (ванны), гелиовоздействие. Показано при хроническом иридоциклите. Противопоказано при активном воспалении, повышенном ВГД, гипотонии глаза, грубых фибропластических изменениях стекловидного тела, отслойке сетчатки, рецидивирующих кровоизлияниях, новообразованиях глаза.

Профилактика Увеитов неинфекционных

Профилактика неинфекционных увеитов как таковая не разработана, поскольку в большинстве случаев причины и механизмы их развития до конца неясны. Первичная профилактика сводится к общему укреплению иммунитета, избеганию факторов риска (переохлаждение, стрессы, инфекции). Вторичная профилактика направлена на раннее выявление и предотвращение рецидивов у пациентов с уже установленным диагнозом увеита.

• Регулярные осмотры врача-офтальмолога:

  • Пациентам с системными заболеваниями, ассоциированными с увеитом (ЮИА, спондилоартриты, васкулиты и др.), для раннего выявления увеита. Частота осмотров при ЮИА зависит от возраста дебюта и субтипа заболевания.
  • Пожизненное диспансерное наблюдение пациентов с неинфекционными увеитами для своевременного выявления обострений или рецидивов. Частота осмотров определяется этиологией, тяжестью, течением увеита, риском осложнений и проводимым лечением. После отмены системной терапии мониторинг не реже 1 раза в 3 месяца в течение минимум 3 лет.

• Информирование пациентов: О клинических симптомах увеита и его осложнений, о достоинствах и побочных эффектах лечения, необходимости соблюдения режима терапии, мультидисциплинарного подхода, регулярного мониторинга, своевременного обращения к врачу при обострениях или побочных эффектах.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с увеитами оказывается в амбулаторных и стационарных условиях.

Этапы оказания медицинской помощи:

1. Первая медицинская помощь
2. Амбулаторно-поликлиническая помощь
3. Стационарная помощь

Медицинские показания к госпитализации:

• Неотложная госпитализация: Гипопион-увеит, увеит, осложненный офтальмогипертензией, резкое снижение остроты зрения вследствие тяжелого, генерализованного, в том числе осложненного, увеита.
• Плановая госпитализация: Для коррекции осложнений увеита.

Критерии выписки: Выздоровление или улучшение офтальмологического статуса.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Выполнена визометрия (Да/Нет)
2. Выполнена биомикроскопия глаза (Да/Нет)
3. Выполнена биомикроскопия глазного дна и/или офтальмоскопия в условиях мидриаза (Да/Нет)
4. Выполнена офтальмотонометрия (Да/Нет)
5. Проведено медикаментозное лечение и/или хирургическое вмешательство (по показаниям) (Да/Нет)
6. Достигнуто уменьшение или купирование клинических проявлений воспаления (Да/Нет)