Увеальная меланома клинические рекомендации

Введение

Увеальная меланома (УМ) – это злокачественное новообразование, происходящее из меланоцитов, пигментных клеток сосудистой оболочки глаза. Эта оболочка, также известная как увеальный тракт, состоит из трех частей: радужки (окрашенная часть глаза), цилиарного (ресничного) тела (структура за радужкой, отвечающая за аккомодацию и продукцию внутриглазной жидкости) и хориоидеи (сосудистый слой между сетчаткой и склерой, питающий наружные слои сетчатки).

Этиология и патогенез

Точные причины возникновения увеальной меланомы до конца не изучены, однако выделен ряд факторов риска. К ним относятся светлый фототип кожи, голубой или серый цвет радужки, наличие диспластических невусов кожи и врожденные состояния, такие как окулярный или окулодермальный меланоз (невус Ота). Обсуждается роль ультрафиолетового излучения, особенно от искусственных источников (солярии), хотя его влияние на УМ менее доказано, чем при меланоме кожи. На молекулярном уровне в большинстве УМ обнаруживаются соматические мутации в генах GNAQ или GNA11. Последующие генетические изменения, такие как потеря хромосомы 3, амплификация 8q и мутации в гене BAP1, ассоциированы с высоким риском метастазирования. Наследственная предрасположенность встречается редко, но может быть связана с герминальными мутациями в гене BAP1 (BAP1-синдром).

Эпидемиология

Увеальная меланома является наиболее частой первичной внутриглазной злокачественной опухолью у взрослых, хотя и относится к редким заболеваниям. Заболеваемость в мире составляет примерно 5-8 случаев на 1 миллион населения в год. Отмечается географическая вариабельность: более высокие показатели регистрируются в Северной Европе по сравнению с Южной. В Российской Федерации УМ составляет значительную долю среди всех злокачественных новообразований глаза.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), увеальная меланома классифицируется в зависимости от первичной локализации:

• C69.3 Злокачественное новообразование сосудистой оболочки (хориоидеи).
• C69.4 Злокачественное новообразование ресничного (цилиарного) тела.
• C69.8 Поражение глаза, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций (например, иридоцилиарная меланома).

Классификация заболевания или состояния

Классификация УМ включает гистологический тип и стадирование.
Гистологическая классификация (ВОЗ):

• Веретеноклеточная меланома (типы А и В).
• Эпителиоидноклеточная меланома.
• Смешанноклеточная меланома (сочетание веретенообразных и эпителиоидных клеток).

Стадирование: Используется система TNM (AJCC/UICC 8-го пересмотра).

• T (Tumor): Описывает размер и распространение первичной опухоли, включая толщину и наибольший базальный диаметр, а также вовлечение цилиарного тела и экстрасклеральное распространение. Категории T1-T4 имеют подкатегории (a, b, c, d, e) в зависимости от этих параметров.
• N (Nodus): Характеризует поражение регионарных лимфатических узлов (предушные, подчелюстные, шейные). N0 – нет метастазов, N1 – есть метастазы.
• M (Metastasis): Указывает на наличие отдаленных метастазов. M0 – нет отдаленных метастазов, M1 – есть отдаленные метастазы (M1a, M1b, M1c в зависимости от размера).
  На основании TNM определяется стадия заболевания (I-IV).

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптомы увеальной меланомы зависят от локализации, размера опухоли и наличия осложнений. На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно.

• Меланома радужки: Может проявляться видимым пигментным или беспигментным образованием на радужке, изменением ее цвета, деформацией зрачка, вторичной глаукомой.
• Меланома цилиарного тела: Часто долго остается незамеченной. По мере роста может вызывать смещение хрусталика, астигматизм, снижение зрения, появление "летающих мушек", локальное расширение эписклеральных сосудов.
• Меланома хориоидеи: Наиболее частая локализация. Симптомы включают снижение остроты зрения, появление "пелены" или "тени" в поле зрения, фотопсии (вспышки света), метаморфопсии (искажение предметов). Крупные опухоли могут приводить к отслойке сетчатки, вторичной глаукоме, болевому синдрому.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика УМ включает комплексное офтальмологическое и общеклиническое обследование.

1. Сбор жалоб и анамнеза: Уточнение симптомов, факторов риска.
2. Офтальмологическое обследование:
   • Визометрия, тонометрия (измерение внутриглазного давления).
   • Биомикроскопия (осмотр переднего отрезка глаза).
   • Гониоскопия (осмотр угла передней камеры).
   • Офтальмоскопия (осмотр глазного дна) в условиях мидриаза.
3. Инструментальные методы:
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза (A- и B-сканирование): Основной метод для определения размеров (толщины, базального диаметра), внутренней структуры опухоли, выявления экстрасклерального распространения.
   • Оптическая когерентная томография (ОКТ): Полезна для детальной визуализации небольших опухолей, оценки состояния сетчатки и хориоидеи.
   • Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ): Помогает оценить васкуляризацию опухоли и дифференцировать ее от других состояний.
   • Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ): Проводится в сложных диагностических случаях для цитологической верификации и молекулярно-генетического анализа (определение прогностических маркеров, таких как мутации BAP1, статус хромосомы 3 и 8).
4. Лучевая диагностика для стадирования:
   • МРТ орбит (с контрастированием): При подозрении на экстрасклеральный рост или инвазию в зрительный нерв.
   • МРТ органов брюшной полости (с контрастированием) и КТ органов грудной клетки: Для исключения отдаленных метастазов (печень и легкие – наиболее частые локализации).
5. Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализ крови (включая печеночные ферменты – АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, ЛДГ) для оценки общего состояния и выявления признаков метастатического поражения печени.

Лечение заболевания

Тактика лечения УМ зависит от стадии, размера и локализации опухоли, возраста и соматического статуса пациента, зрительных функций пораженного и парного глаза.
1. Локализованные формы:

• Органосохраняющее лечение:
  • Брахитерапия: "Золотой стандарт" для многих УМ. Радиоактивный офтальмоаппликатор (с Ru-106/Rh-106 или I-125) подшивается к склере над основанием опухоли.
  • Протонная терапия (стереотаксическая радиотерапия): Дистанционное облучение протонами, позволяет точно доставить высокую дозу к опухоли.
  • Лазерная терапия (транспупиллярная термотерапия - ТТТ, разрушающая лазеркоагуляция - РЛК): Для небольших, преимущественно беспигментных опухолей. Часто используется как адъювантный метод после брахитерапии.
  • Хирургическое удаление (блокэксцизия): Для опухолей радужки и цилиарного тела определенного размера (иридэктомия, иридоциклэктомия).
• Энуклеация (удаление глазного яблока): Применяется при крупных опухолях, невозможности органосохраняющего лечения, слепоте глаза, экстрабульбарном росте.
• Экзентерация орбиты: При обширном прорастании опухоли в ткани орбиты.

2. Метастатические формы:
УМ часто метастазирует гематогенно, преимущественно в печень.

• Локорегионарное лечение метастазов в печени:
  • Хирургическая резекция (при единичных, резектабельных очагах).
  • Изолированная химиоперфузия печени.
  • Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) или радиоэмболизация.
  • Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT).
  • Радиочастотная абляция (РЧА).
• Системная терапия:
  • Иммунотерапия: Комбинация ингибиторов PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб) и CTLA-4 (ипилимумаб) или монотерапия ингибиторами PD-1. Эффективность ниже, чем при меланоме кожи. Тебетафеусп (Tebentafusp) – биспецифическое антитело, одобренное для HLA-A*02:01-положительных пациентов.
  • Химиотерапия: Дакарбазин, темозоломид. Имеет ограниченную эффективность.
  • Участие в клинических исследованиях является предпочтительным.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на улучшение качества жизни и адаптацию пациента.

• Глазное протезирование: После энуклеации для косметической реабилитации.
• Эктопротезирование: После экзентерации орбиты.
• Коррекция зрения: Очки или контактные линзы при рефракционных нарушениях после органосохраняющего лечения.
• Психологическая поддержка.
• Лечение осложнений лучевой терапии: Лучевая ретинопатия, нейропатия, катаракта, вторичная глаукома.

Профилактика Увеальной меланомы

Специфической профилактики УМ не существует. Общие рекомендации включают защиту глаз от избыточного ультрафиолетового излучения (солнцезащитные очки). Лицам из групп риска (например, с окулодермальным меланозом) рекомендуется регулярное наблюдение у офтальмолога.
Диспансерное наблюдение: Пациенты после лечения УМ нуждаются в пожизненном наблюдении для раннего выявления рецидивов, метастазов и осложнений лечения.

• Осмотр офтальмолога: Каждые 3-6 месяцев в первые годы, затем ежегодно. Включает офтальмоскопию, УЗИ глаза.
• Обследование для выявления метастазов: МРТ печени с контрастированием и КТ легких каждые 6-12 месяцев (частота зависит от прогностических факторов: размер опухоли, вовлечение цилиарного тела, гистологический тип, молекулярно-генетический профиль).
• Контроль печеночных ферментов.

Организация медицинской помощи

Пациенты с подозрением на УМ должны быть направлены в специализированные офтальмоонкологические центры или отделения, где есть опыт диагностики и лечения этого заболевания. Решение о тактике лечения принимается мультидисциплинарной командой (офтальмолог-онколог, радиолог, химиотерапевт). При выявлении метастазов лечение проводится онкологами. Важно обеспечить своевременную диагностику, адекватное стадирование и начало лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества включает:

1. Своевременность и полнота первичной диагностики (включая УЗИ, ОКТ, офтальмоскопию).
2. Проведение адекватного стадирования (МРТ/КТ для исключения метастазов).
3. Выполнение патоморфологического исследования удаленной опухоли или биоптата с определением гистологического типа и, при возможности, молекулярно-генетических маркеров.
4. Выбор метода локального лечения (органосохраняющего или энуклеации) в соответствии с клиническими рекомендациями и стадией заболевания.
5. Проведение системной терапии при метастатической болезни согласно актуальным стандартам.
6. Регулярность и полнота диспансерного наблюдения для мониторинга рецидивов и метастазов.
7. Оценка эффективности проводимой терапии (локальной и системной) с использованием объективных критериев (RECIST, irRECIST).