Увеальная меланома клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Увеальная меланома (УМ) – это злокачественная опухоль, происходящая из меланоцитов увеального тракта глаза. Этот редкий вид рака глаза развивается в сосудистой оболочке, которая включает радужку, цилиарное тело и хориоидею. УМ является наиболее распространенной первичной внутриглазной злокачественной опухолью у взрослых. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в сохранении зрения и жизни пациентов.

Этиология и патогенез увеальной меланомы

Увеальная меланома возникает в результате злокачественной трансформации меланоцитов увеального тракта. Точные причины этого процесса до конца не изучены, но выделяют ряд факторов риска. К ним относятся:

• Светлая кожа и цвет глаз: Люди с белой кожей, голубыми или серыми глазами имеют повышенный риск развития УМ.
• Ультрафиолетовое излучение: Хотя роль естественного ультрафиолета в развитии УМ до конца не ясна, искусственное УФ-излучение (солярии) может повышать риск.
• Диспластические невусы: Наличие множественных диспластических невусов связано с повышенным риском УМ.
• Окулодермальный меланоз (ОДМ): Это состояние, характеризующееся избыточным количеством меланоцитов в увеальном тракте, также увеличивает риск развития УМ.
• Генетическая предрасположенность: Герминальные мутации в гене BAP1 и другие генетические синдромы (TPS-синдром, синдром Линча) могут повышать вероятность развития наследственной УМ.

Патогенез УМ включает сложный каскад генетических и молекулярных событий. Соматические мутации в генах GNAQ и GNA11 являются "драйверными" мутациями, запускающими канцерогенез. Дальнейшие генетические изменения, такие как делеция 3p, амплификация 8q и мутации в генах EIF1AX, SF3B1, SRSF2 и BAP1, влияют на риск метастазирования и прогноз заболевания.

Эпидемиология увеальной меланомы

Увеальная меланома – относительно редкое заболевание. Ее распространенность варьирует в зависимости от географической локации и этнической принадлежности. В среднем, заболеваемость составляет около 6 случаев на 1 миллион населения в год. В Европе заболеваемость выше в северных странах по сравнению с южными. УМ составляет около 95% всех меланом глаза, при этом хориоидея является наиболее частой локализацией (80-90%). В России заболеваемость УМ сопоставима со среднеевропейскими показателями.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) увеальная меланома кодируется следующим образом:

• C69.3 - Злокачественное новообразование хориоидеи
• C69.4 - Злокачественное новообразование цилиарного тела
• C69.8 - Злокачественное новообразование глаза, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций (включает иридоцилиарную меланому)

Классификация увеальной меланомы

Существует несколько классификаций увеальной меланомы, включая гистологическую и стадийную.

Гистологическая классификация ВОЗ (4-е издание, 2018 г.):

• Эпителиоидноклеточная меланома
• Веретеноклеточная меланома, тип А
• Веретеноклеточная меланома, тип В
• Смешанноклеточная меланома

Стадирование по системе UICC TNM (8-е издание, 2017 г.):

Система TNM оценивает распространение первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Критерий T зависит от локализации опухоли (радужка, цилиарное тело, хориоидея), ее размера (диаметр и толщина) и распространения. Критерии N и M оценивают наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и отдаленных органах, соответственно. На основе TNM определяется стадия заболевания (I-IV).

Классификация Shields:

Более простая клиническая классификация, разделяющая УМ на малые, средние и большие опухоли, основываясь на максимальном диаметре и толщине.

Клиническая картина увеальной меланомы

Клинические проявления УМ зависят от локализации и размера опухоли.

Меланома радужки:

• Узловая форма: пигментированный узел на радужке.
• Диффузная форма: плоскостное распространение с пигментацией вокруг.
• Анулярная форма: гетерохромия радужки, сглаженность рисунка, повышение ВГД.
• Меланома "тапиока": бледно-серые полупрозрачные узелки на радужке.

Меланома цилиарного тела:

• Часто комбинированное поражение (иридоцилиарное или цилиохориоидальное).
• На ранних стадиях может быть гипотония.
• Позднее – дислокация хрусталика, зрительные нарушения, глаукома.

Меланома хориоидеи:

• Чаще постэкваториальная локализация.
• Узловая или диффузная форма.
• Начальная стадия: серо-зеленый или желто-коричневый очаг с нечеткими границами.
• По мере роста: появление собственных сосудов, усиление пигментации, отслойка сетчатки.
• Возможны кровоизлияния, увеит, иридоциклит, вторичная гипертензия, гемофтальм.

Общие симптомы УМ могут включать:

• Ухудшение зрения
• Искажение предметов (метаморфопсии)
• Фотопсии ("мушки" перед глазами)
• Боль в глазу (редко, обычно при больших опухолях или вторичной глаукоме)

Диагностика увеальной меланомы

Диагностика УМ основывается на комплексе клинических и инструментальных методов.

Клинические методы:

• Анамнез и жалобы пациента: Выявление факторов риска, жалоб на ухудшение зрения и другие симптомы.
• Физикальное обследование: Оценка общего состояния, пальпация живота для исключения метастазов печени.
• Офтальмологический осмотр: Внешний осмотр, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия с мидриазом для детального изучения структур глаза и выявления опухоли.

Инструментальные методы:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза и орбиты: Оценка размеров опухоли, проминенции, экстрабульбарного роста, ЦДК для оценки васкуляризации.
• Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ): Для диагностики опухолей переднего отдела глаза (радужки и цилиарного тела).
• Флюоресцентная ангиография (ФАГ): Визуализация сосудистой сети опухоли, уточнение границ.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ): Оценка морфометрических признаков УМ, изменений сетчатки и хориоидеи.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит: При подозрении на экстрабульбарный рост опухоли. КТ также может быть использована при непрозрачных средах глаза.
• МРТ органов брюшной полости и КТ органов грудной клетки: Для исключения отдаленных метастазов, особенно в печень и легкие.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ): В редких случаях, при диагностически сложных случаях, для цитологического подтверждения диагноза. Проводится с одномоментной брахитерапией или энуклеацией.
• Молекулярное профилирование опухоли: Определение прогностических факторов (делеция 3p, мутации BAP1 и др.) для оценки риска метастазирования и планирования динамического наблюдения.

Лабораторные исследования:

• Биохимический анализ крови: Оценка уровня ЩФ, ГГТ, АСТ, АЛТ, ЛДГ, общего билирубина для раннего выявления метастатического поражения печени.
• Патологоанатомическое исследование: Обязательно после биопсии или хирургического удаления опухоли. Оцениваются размер, гистологический тип, распространение, число митозов.

Лечение увеальной меланомы

Лечение УМ должно быть строго персонифицированным и учитывать размеры и локализацию опухоли, зрительные функции, общее состояние пациента и его предпочтения. Основная цель – локальный контроль опухоли и сохранение глаза по возможности.

Методы локального лечения:

• Брахитерапия (БТ): "Золотой стандарт" органосохраняющего лечения. Контактное облучение опухоли с использованием офтальмоаппликаторов с радиоактивными изотопами (рутений-106, йод-125). Эффективна для опухолей небольших и средних размеров.
• Протонотерапия: Дистанционное лучевое лечение с использованием протонного пучка. Позволяет более точно дозировать облучение и минимизировать повреждение окружающих тканей. Эффективна для опухолей больших размеров и цилиохориоидальной локализации.
• Разрушающая лазерная коагуляция (РЛК): Для начальных меланом хориоидеи толщиной до 1,5 мм.
• Транспупиллярная термотерапия (ТТТ): Лазерное термическое воздействие на опухоль для начальных меланом хориоидеи толщиной до 2,5 мм.
• Блокэксцизия: Хирургическое удаление опухолей радужки и иридоцилиарной зоны, распространенностью не более ¼ окружности.
• Эндорезекция: Хирургическое удаление остаточной опухоли после брахитерапии в отдельных случаях.
• Энуклеация: Удаление глазного яблока. Показана при больших опухолях, вторичной глаукоме, экстрабульбарном росте, отсутствии зрительных функций, а также в случаях, когда органосохранное лечение не представляется возможным или эффективным.
• Экзентерация орбиты: Удаление глазного яблока и содержимого орбиты. Применяется при массивном экстрабульбарном распространении опухоли.

Системное лечение метастатической увеальной меланомы:

Метастатическая УМ характеризуется плохим прогнозом. Эффективность системной терапии ограничена.

• Хирургическое лечение метастазов печени: Резекция единичных метастазов печени может улучшить выживаемость у отобранных пациентов.
• Радиочастотная абляция (РЧА) метастазов печени: Для изолированного метастатического поражения печени.
• Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) метастазов печени: Для изолированного метастатического поражения печени.
• Иммунотерапия: Ингибиторы PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб) и комбинация ингибиторов PD-1 и CTLA-4 (ниволумаб + ипилимумаб) могут использоваться в первой линии терапии метастатической УМ. Эффективность иммунотерапии в УМ ниже, чем в кожной меланоме.
• Химиотерапия: Моно- и полихимиотерапия (дакарбазин, ломустин, цисплатин, паклитаксел, карбоплатин) может применяться при прогрессировании после иммунотерапии или при противопоказаниях к иммунотерапии. Эффективность химиотерапии ограничена.
• Участие в клинических исследованиях: Предпочтительный вариант для пациентов с метастатической УМ, позволяющий получить доступ к новым перспективным методам лечения.

Сопроводительная терапия:

Включает обезболивание, противорвотную терапию, коррекцию гематологической, печеночной, сердечно-сосудистой и других токсичностей, связанных с лечением.

Медицинская реабилитация

Реабилитация после лечения УМ направлена на восстановление зрительных функций и психологическую адаптацию пациента.

• Протезирование глазным протезом: После энуклеации.
• Эктопротезирование: После экзентерации орбиты.
• Оптическая коррекция: Очки или контактные линзы после блокэксцизий или для уменьшения светорассеяния.
• Пластика культи: Первичная или отсроченная пластика с имплантацией интраорбитального импланта для профилактики анофтальмического синдрома.
• Психологическая поддержка: Помощь в адаптации к потере глаза или снижению зрения.

Профилактика увеальной меланомы

Профилактика УМ включает:

• Избегание искусственного УФ-излучения (соляриев).
• Защита глаз от солнечного излучения (солнцезащитные очки).
• Регулярные офтальмологические осмотры, особенно для лиц с факторами риска.
• Соблюдение мер предосторожности на производстве при работе с канцерогенными факторами.

Диспансерное наблюдение:

После лечения УМ необходимо пожизненное динамическое наблюдение офтальмологом и онкологом для раннего выявления рецидива или метастазов. Частота обследований зависит от группы риска прогрессирования и включает офтальмологический осмотр, УЗИ глаза, МРТ брюшной полости, КТ грудной клетки.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с УМ должна оказываться в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю "онкология" и клиническими рекомендациями. Диагностика и лечение локальной УМ проводится в специализированных офтальмологических отделениях, имеющих опыт лечения онкологических заболеваний глаза. Лечение метастатической УМ осуществляется врачом-онкологом в онкологических диспансерах или центрах. Важна маршрутизация пациентов, обеспечивающая своевременную диагностику и начало лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при УМ включают выполнение необходимых диагностических исследований (биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, УЗИ, ФАГ, ОКТ, КТ/МРТ, молекулярно-генетическое тестирование), проведение адекватного локального лечения (лазеркоагуляция, брахитерапия, блокэксцизия, энуклеация), патологоанатомическое исследование операционного материала, определение группы риска и прогноза. Оценка качества медицинской помощи проводится на основе анализа медицинской документации и результатов лечения.