Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей клинические рекомендации

Введение

Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (УРВМП) – это злокачественное новообразование, происходящее из уротелиальной выстилки чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника. Занимая значимое место в структуре онкоурологических заболеваний, УРВМП требует особого внимания ввиду своей агрессивности и потенциально неблагоприятного прогноза. Встречаясь реже, чем рак мочевого пузыря, УРВМП представляет собой важную клиническую проблему, требующую своевременной диагностики и комплексного подхода к лечению.

Этиология и патогенез

Этиология УРВМП многофакторна, включая как внешние, так и внутренние факторы. Курение является одним из наиболее значимых доказанных факторов риска, увеличивая вероятность развития заболевания в несколько раз. Профессиональные вредности, связанные с воздействием ароматических аминов в текстильной, химической, лакокрасочной, нефтяной и угольной промышленности, также повышают риск. Аристолоховая кислота, содержащаяся в растениях рода Aristolochia, является мощным канцерогеном, повреждающим почки и способствующим развитию УРВМП.

Наследственная предрасположенность играет роль в развитии УРВМП, в частности, синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) значительно увеличивает риск. Патогенез УРВМП характеризуется агрессивным течением, с высокой частотой инвазивных форм и метастазированием на момент диагностики, что подчеркивает необходимость раннего выявления и своевременного лечения.

Эпидемиология

Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей встречается значительно реже, чем рак мочевого пузыря, составляя примерно 5-10% от всех уротелиальных опухолей. В западных странах ежегодная заболеваемость оценивается примерно в 2 случая на 100 тысяч населения. Заболеваемость УРВМП имеет тенденцию к росту, что связывают с улучшением диагностики и увеличением продолжительности жизни пациентов с раком мочевого пузыря. Пик заболеваемости приходится на пожилой возраст (70-90 лет), причем мужчины болеют в 3 раза чаще женщин. Опухоли почечной лоханки встречаются примерно в два раза чаще, чем опухоли мочеточника. Важно отметить, что у значительного процента пациентов с УРВМП диагностируется сопутствующая карцинома in situ и повышен риск развития рака мочевого пузыря в дальнейшем.

МКБ

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей кодируется в зависимости от локализации первичной опухоли:

• C65 - Злокачественное новообразование почечной лоханки
• C66 - Злокачественное новообразование мочеточника

Классификация заболевания или состояния

Классификация УРВМП основывается на гистологическом типе, степени злокачественности и TNM-стадировании.

Гистологические типы:

• Уротелиальный рак: Наиболее распространенный тип (более 95%), включающий различные морфологические варианты, такие как микропапиллярный, светлоклеточный, нейроэндокринный и лимфоэпителиальный, часто характеризующиеся высокой степенью злокачественности. Рак собирательных протоков имеет сходные черты с УРВМП.
• Неуротелиальные типы: Встречаются реже и включают плоскоклеточный рак, аденокарциному, нейроэндокринный рак и саркому.

TNM-классификация (8-й пересмотр, 2017 год):

• T (Первичная опухоль):

  • Tx: Первичная опухоль не может быть оценена.
  • T0: Нет признаков первичной опухоли.
  • Ta: Неинвазивный папиллярный рак.
  • Tis: Карцинома in situ.
  • T1: Опухоль инвазирует субэпителиальную соединительную ткань.
  • T2: Опухоль инвазирует мышечный слой.
  • T3: Опухоль прорастает за пределы мышечной оболочки в перипельвикальную жировую ткань или почечную паренхиму (для почечной лоханки) или периуретеральную жировую клетчатку (для мочеточника).
  • T4: Опухоль инвазирует соседние органы или прорастает через почку в паранефральную клетчатку.

• N (Регионарные лимфатические узлы): Регионарными лимфатическими узлами считаются узлы ворот почки, парааортальные, паракавальные и тазовые (для мочеточника).

  • Nx: Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
  • N0: Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
  • N1: Метастаз в 1 лимфатический узел размером 2 см или менее.
  • N2: Метастаз в 1 лимфатический узел размером более 2 см или несколько метастазов в лимфатические узлы.

• M (Отдаленные метастазы):

  • M0: Нет отдаленных метастазов.
  • M1: Есть отдаленные метастазы.

Стадии: Соответствие стадий категориям TNM представлено в таблице (см. исходный документ).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина УРВМП часто неспецифична, что затрудняет раннюю диагностику. Гематурия (макро- или микрогематурия) является наиболее распространенным симптомом, встречающимся в 70-80% случаев. Боли в поясничной области могут присутствовать примерно в 20% случаев. В редких случаях может пальпироваться образование в поясничной области. Системные симптомы, такие как потеря веса, анорексия, утомляемость, лихорадка, могут указывать на более распространенный процесс и требуют исключения метастатического поражения. Важно отметить, что симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными на ранних стадиях.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика УРВМП включает комплексное обследование, основанное на анамнезе, физикальном осмотре, лабораторных и инструментальных методах.

Методы диагностики:

• Сбор анамнеза и жалоб: Особое внимание уделяется наличию гематурии, болей в пояснице, факторам риска (курение, профессиональные вредности, синдром Линча).

• Физикальное обследование: Включает пальпацию живота и поясничной области для выявления объемных образований.

• Лабораторные исследования:

  • Общий анализ мочи и цитологическое исследование мочи: Позволяют выявить гематурию и атипичные клетки, цитологическое исследование может быть дополнено FISH-анализом.
  • Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, бактериологический посев мочи: Необходимы для оценки общего состояния пациента, функции почек, свертывающей системы крови и исключения инфекции мочевыводящих путей.

• Инструментальные исследования:

  • Мультиспиральная компьютерная томографическая урография (МСКТУ): "Золотой стандарт" диагностики УРВМП, обеспечивает высокую чувствительность и специфичность в выявлении опухолей, оценке их размеров, локализации и распространения, а также состояния лимфатических узлов и наличия гидронефроза.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря: Используется как скрининговый метод, а также для динамического наблюдения и оценки распространенности процесса.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости и малого таза: Альтернатива МСКТУ при наличии противопоказаний, особенно важна для пациентов с почечной недостаточностью.
  • Цистоскопия, уретероскопия, уретеропиелоскопия с биопсией: Эндоскопические методы позволяют визуализировать мочевые пути, оценить характер поражения и выполнить биопсию для морфологической верификации диагноза. Уретероскопия считается наиболее информативным методом, особенно для органосохраняющего лечения.
  • Сцинтиграфия костей скелета (остеосцинтиграфия): Назначается при подозрении на метастатическое поражение костей (боли в костях, повышенная щелочная фосфатаза).
  • МРТ или КТ головного мозга с контрастированием: Выполняется при наличии неврологической симптоматики для исключения метастазов в головном мозге.
  • Динамическая нефросцинтиграфия: Показана пациентам с нарушением функции почек или единственной почкой для оценки функционального состояния почек.

• Генетическое консультирование: Рекомендовано для пациентов с наследственными онкологическими синдромами (например, синдромом Линча) и семейным анамнезом рака мочевыводящих путей.

Лечение заболевания

Лечение УРВМП зависит от стадии заболевания, степени злокачественности, локализации опухоли и общего состояния пациента. Основные методы лечения включают хирургическое вмешательство, химиотерапию, иммунотерапию и лучевую терапию.

Хирургическое лечение:

• Радикальная нефроуретерэктомия (РНУ) с резекцией устья мочеточника: Стандартный метод лечения инвазивного УРВМП и опухолей высокого риска. Может выполняться открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным доступом. Лимфаденэктомия может быть выполнена при инвазивных опухолях.
• Органосохраняющее лечение: Включает эндоскопическую резекцию или лазерную аблацию опухоли. Показано для пациентов с опухолями низкого риска, солитарными опухолями малого размера, а также при наличии противопоказаний к РНУ (единственная почка, двустороннее поражение, тяжелые сопутствующие заболевания). Требует тщательного динамического наблюдения.
• Резекция мочеточника: Выполняется при опухолях мочеточника низкой степени злокачественности или в случаях, когда РНУ не показана.

Периоперационное лечение:

• Интравезикальная химиотерапия: Однократная инстилляция митомицина или доксорубицина в мочевой пузырь после РНУ или органосохраняющего лечения для снижения риска рецидива в мочевом пузыре.
• Неоадъювантная и адъювантная химиотерапия: Режимы на основе препаратов платины (цисплатин или карбоплатин в комбинации с гемцитабином) могут быть рекомендованы пациентам с местно-распространенным или метастатическим УРВМП, а также в адъювантном режиме после радикального хирургического лечения при высоком риске рецидива.
• Адъювантная иммунотерапия: Ниволумаб может быть назначен в адъювантном режиме после радикального хирургического лечения пациентам с высоким риском рецидива, независимо от PD-L1 статуса.

Системная терапия метастатического УРВМП:

• Химиотерапия первой линии: Режимы на основе цисплатина (гемцитабин + цисплатин, MVAC, DD-MVAC) являются предпочтительными для пациентов, пригодных для цисплатина. Для пациентов, непригодных для цисплатина, режим гемцитабин + карбоплатин или иммунотерапия (атезолизумаб или пембролизумаб при PD-L1 гиперэкспрессии) могут быть рассмотрены. Иммунохимиотерапия (гемцитабин + платина + атезолизумаб) также является опцией первой линии.
• Поддерживающая иммунотерапия: Авелумаб показан в качестве поддерживающей терапии после химиотерапии первой линии на основе платины у пациентов, достигших контроля над заболеванием.
• Химиотерапия и иммунотерапия второй линии: Пембролизумаб, ниволумаб, атезолизумаб или винфлунин могут быть использованы в качестве второй линии терапии после прогрессирования на фоне химиотерапии на основе платины.

Лучевая терапия: Паллиативная лучевая терапия может быть использована для облегчения симптомов у пациентов с метастатическим УРВМП.

Обезболивающая и сопроводительная терапия: Важны для улучшения качества жизни пациентов и включают обезболивание, коррекцию анемии, профилактику и лечение тошноты, рвоты, инфекционных осложнений и других побочных эффектов лечения.

Медицинская реабилитация

Специфических методов реабилитации для УРВМП не разработано. Реабилитация направлена на восстановление после хирургического лечения и химиотерапии, а также на профилактику и лечение хронической почечной недостаточности. Рекомендованы аэробные и силовые упражнения, упражнения на баланс (особенно при полинейропатии), физиотерапия (лазеротерапия, магнитотерапия, чрескожная электростимуляция) для лечения полинейропатии и мукозитов. Упражнения для мышц тазового дна и БОС-терапия могут быть полезны при нарушениях мочеиспускания и эректильной дисфункции.

Профилактика Уротелиального рака верхних мочевыводящих путей

Первичная профилактика УРВМП включает отказ от курения, минимизацию воздействия профессиональных вредностей и избегание контакта с аристолоховой кислотой. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление рецидивов и метастазов после лечения.

Диспансерное наблюдение:

• После радикальной нефроуретерэктомии: Цистоскопия, цитологическое исследование мочи и МСКТУ/КТ грудной клетки с периодичностью, зависящей от группы риска (низкий или высокий).
• После органосохраняющего лечения: Более интенсивное наблюдение, включающее цистоскопию, МСКТУ, уретероскопию и цитологическое исследование мочи с более частой периодичностью.

Диспансерное наблюдение осуществляется в центрах амбулаторной онкологической помощи или онкологических диспансерах в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с УРВМП организуется в соответствии с действующими порядками и клиническими рекомендациями. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается в центрах амбулаторной онкологической помощи или первичном онкологическом кабинете. При подозрении на УРВМП пациент направляется к онкологу для консультации и дообследования. Диагноз устанавливается на основании результатов диагностических исследований, включая морфологическую верификацию. Тактика лечения определяется консилиумом врачей. Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в онкологических диспансерах и федеральных медицинских организациях по медицинским показаниям. Сроки ожидания специализированной медицинской помощи не должны превышать установленных нормативов. Паллиативная медицинская помощь оказывается при наличии показаний.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают выполнение ключевых диагностических и лечебных мероприятий, соответствующих клиническим рекомендациям:

• Выполнение КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием при установлении диагноза.
• Выполнение цистоскопии и уретероскопии с биопсией при установлении диагноза.
• Выполнение КТ органов грудной клетки с контрастированием при установлении диагноза.
• Выполнение PD-L1 тестирования перед иммунотерапией.
• Морфологическое и/или ИГХ-исследование удаленных тканей при хирургическом вмешательстве.
• Проведение химиотерапии и/или иммунотерапии при наличии морфологической верификации диагноза и показаний.

Оценка качества медицинской помощи производится на основе соответствия выполненных мероприятий установленным критериям.