Урогенитальный трихомониаз клинические рекомендации

Введение

Урогенитальный трихомониаз: определение заболевания

Урогенитальный трихомониаз – это распространенное инфекционное заболевание, передающееся половым путем (ИППП), вызываемое простейшим микроорганизмом Trichomonas vaginalis. Этот жгутиковый паразит поражает мочеполовую систему как у мужчин, так и у женщин, вызывая воспалительные процессы различной локализации. Трихомониаз является значимой проблемой общественного здравоохранения из-за высокой распространенности и потенциальных осложнений, особенно в отношении репродуктивного здоровья и восприимчивости к другим инфекциям. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в предотвращении распространения инфекции и минимизации негативных последствий.

Этиология и патогенез

Возбудитель и механизм развития урогенитального трихомониаза

Возбудителем урогенитального трихомониаза является Trichomonas vaginalis – одноклеточное простейшее, принадлежащее к типу Metamonada. Трихомонада имеет грушевидную или овальную форму и размеры, варьирующие от 8 до 40 мкм. Характерной особенностью строения является наличие жгутиков, обеспечивающих подвижность, и аксостиля, способствующего прикреплению к эпителиальным клеткам.

Trichomonas vaginalis является облигатным паразитом, питающимся за счет фагоцитоза эпителиальных клеток, бактерий и других микроорганизмов, присутствующих в секрете половых путей. Патогенез трихомониаза связан с тропностью паразита к плоскому эпителию мочеполового тракта. При попадании на слизистую оболочку, трихомонады активно перемещаются и, выделяя факторы, разрушающие межклеточные контакты, проникают в субэпителиальные слои.

У мужчин первичным местом инфицирования чаще всего является уретра, особенно ее дистальная часть. В дальнейшем инфекция может распространяться на другие отделы уретры, предстательную железу и семенные пузырьки. У женщин трихомонады поражают влагалище и шейку матки, реже – уретру, парауретральные ходы, вестибулярные железы и другие органы мочеполовой системы.

Инфицирование происходит преимущественно половым путем. Возможна вертикальная передача инфекции от матери к ребенку во время родов. В редких случаях, особенно у девочек, возможно заражение контактно-бытовым путем при несоблюдении правил личной гигиены.

Эпидемиология

Распространенность урогенитального трихомониаза

Урогенитальный трихомониаз является одним из наиболее распространенных ИППП в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируется около 250 миллионов новых случаев инфицирования Trichomonas vaginalis. В структуре ИППП трихомониаз занимает ведущие позиции среди заболеваний, выявляемых при обращении к дерматовенерологам, гинекологам и урологам.

В Российской Федерации, несмотря на отмечающееся в последние годы снижение показателей заболеваемости, трихомониаз остается значимой проблемой. В 2022 году уровень заболеваемости составил 22,7 на 100 тысяч населения. Важно отметить, что реальные показатели заболеваемости могут быть выше из-за значительного числа бессимптомных форм инфекции и трудностей в диагностике.

МКБ

Кодирование урогенитального трихомониаза по МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) урогенитальный трихомониаз кодируется рубрикой A59 – Трихомониаз:

• A59.0 – Урогенитальный трихомониаз
• A59.8 – Трихомониаз других локализаций
• A59.9 – Трихомониаз неуточненный

Для целей клинической практики и статистического учета используется код A59.0 – Урогенитальный трихомониаз.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация урогенитального трихомониаза

Клиническая классификация урогенитального трихомониаза основывается на локализации патологического процесса в мочеполовой системе. Выделяют следующие формы заболевания:

У женщин:

1. Трихомониаз нижнего отдела урогенитального тракта:
   • Вульвит
   • Вагинит
   • Цервицит
   • Уретрит
   • Цистит
2. Трихомониаз органов малого таза и других мочеполовых органов:
   • Вестибулит
   • Парауретрит
   • Сальпингит

У мужчин:

3. Трихомониаз нижнего отдела урогенитального тракта:
   • Уретрит
   • Баланит и баланопостит
   • Цистит
4. Трихомониаз верхних отделов урогенитального тракта и других мочеполовых органов:
   • Эпидидимит
   • Простатит
   • Везикулит
   • Парауретрит

Классификация позволяет определить тактику диагностики и лечения, учитывая особенности течения заболевания в зависимости от пораженного органа.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптомы и признаки урогенитального трихомониаза

Клиническая картина урогенитального трихомониаза может варьировать от бессимптомного течения до выраженных воспалительных проявлений. У значительной части пациентов (до 40%) заболевание протекает бессимптомно или малосимптомно, особенно у мужчин.

Клинические проявления у женщин:

• Субъективные симптомы:
  • Выделения из половых путей: серо-желтые, пенистые, с неприятным запахом.
  • Зуд и жжение в области половых органов.
  • Диспареуния (болезненность при половом акте).
  • Дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).
  • Дискомфорт или боль внизу живота.
• Объективные симптомы:
  • Гиперемия и отечность слизистой вульвы и влагалища.
  • Жидкие, пенистые вагинальные выделения.
  • Редко – эрозивно-язвенные поражения слизистой половых органов.
  • Петехиальные кровоизлияния на шейке матки ("земляничный вид шейки матки").

Клинические проявления у мужчин:

• Субъективные симптомы:
  • Выделения из уретры: серо-желтые, жидкие.
  • Зуд и жжение в уретре.
  • Боль в промежности, иррадиирующая в прямую кишку.
  • Диспареуния.
  • Дизурия.
  • Реже – эрозивно-язвенные высыпания на головке полового члена.
  • Гематоспермия (редко).
• Объективные симптомы:
  • Гиперемия и отечность наружного отверстия уретры.
  • Скудные или умеренные уретральные выделения.
  • Реже – эрозивно-язвенные высыпания на головке полового члена.

При поражении органов малого таза и других мочеполовых органов (вестибулит, сальпингит, эпидидимит, простатит, везикулит) клиническая картина дополняется симптомами, характерными для воспаления соответствующих органов (боли внизу живота, в области придатков яичек, промежности, дизурия, общая интоксикация).

У детей и подростков клиническая картина в целом схожа с таковой у взрослых, однако у девочек симптоматика может быть более выраженной.

Диагностика заболевания или состояния

Методы диагностики урогенитального трихомониаза

Диагноз урогенитального трихомониаза устанавливается на основании лабораторного подтверждения наличия Trichomonas vaginalis в образцах, полученных из мочеполового тракта. Ключевым этапом диагностики является лабораторное исследование.

Основные методы лабораторной диагностики:

• Микроскопическое исследование нативного препарата: Исследование свежего, неокрашенного материала под микроскопом (фазово-контрастная или темнопольная микроскопия). Метод обладает высокой специфичностью (до 100%) и достаточной чувствительностью (до 70%) при выраженной клинической картине. Важно провести исследование немедленно после получения материала.
• Молекулярно-биологические методы (ПЦР): Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – высокочувствительный и специфичный метод, позволяющий обнаружить ДНК или РНК T. vaginalis. ПЦР рекомендуется для диагностики как у женщин, так и у мужчин, особенно при малосимптомных и бессимптомных формах заболевания. Чувствительность метода достигает 88-97%, специфичность – 98-99%.
• Культуральное исследование: Микробиологический посев отделяемого на специальные питательные среды для культивирования T. vaginalis. Культуральный метод является "золотым стандартом" диагностики трихомониаза, обладая высокой чувствительностью (до 95%). Рекомендован при мало- и бессимптомных формах, а также в случаях, когда диагноз не подтверждается микроскопией. Однако метод является более трудоемким и длительным.

Не рекомендуется:

• Микроскопия окрашенных препаратов из-за субъективности оценки результатов.
• Метод прямой иммунофлюоресценции и иммуноферментный анализ для выявления антител к T. vaginalis в диагностике урогенитального трихомониаза.
• Провокации (биологические, химические, алиментарные) с целью повышения эффективности диагностики.

Клиническое обследование:

• Сбор жалоб и анамнеза: Выявление характерных симптомов и факторов риска (половые контакты, наличие ИППП в анамнезе).
• Физикальное обследование: Осмотр наружных половых органов, слизистых оболочек, оценка характера выделений, пальпация уретры, органов мошонки, предстательной железы (у мужчин), бимануальное влагалищное исследование (у женщин).

Консультации специалистов:

• Консультация акушера-гинеколога при вовлечении органов малого таза и ведении беременных.
• Консультация уролога при подозрении на осложнения со стороны репродуктивной системы, длительном течении и неэффективности терапии эпидидимита и простатита.

Лечение заболевания

Терапевтические подходы к лечению урогенитального трихомониаза

Основу лечения урогенитального трихомониаза составляет медикаментозная терапия, направленная на эрадикацию Trichomonas vaginalis. Применяются синтетические антибактериальные препараты из группы производных имидазола или нитроимидазола.

Рекомендуемые препараты для перорального применения:

• Метронидазол:
  • Однократно 2,0 г перорально.
  • Альтернативно: 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
• Тинидазол:
  • Однократно 2,0 г перорально.
  • Альтернативно: 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
• Орнидазол:
  • 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
  • Альтернативно: 1,5 г однократно перорально.

Выбор препарата и схемы лечения определяется врачом индивидуально, с учетом клинической ситуации, сопутствующих заболеваний и лекарственной переносимости.

Местное лечение:

• При осложненных формах трихомониаза у женщин, одновременно с пероральными препаратами, возможно применение вагинальных форм метронидазола (гель, вагинальные таблетки) для местного противопротозойного и антибактериального действия.

Лечение беременных:

• Метронидазол в дозе 2,0 г однократно перорально (возможно применение со 2-го триместра беременности под контролем акушера-гинеколога).
• Возможно применение вагинальных форм производных имидазола.

Лечение детей старше 3 лет:

• Метронидазол.
• Орнидазол (25 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 5 дней).

Общие принципы лечения:

• Одновременное лечение половых партнеров.
• Исключение половых контактов на период лечения.
• При неэффективности первой линии терапии – назначение другого препарата из группы имидазолов или нитроимидазолов или курсовых схем лечения.
• Системная энзимотерапия, иммуномодулирующая терапия, местные антисептики и дезинфицирующие средства не рекомендуются.
• Хирургическое лечение и диетотерапия не применяются. Обезболивание не проводится, за исключением ситуаций, связанных с осложнениями (абсцесс вестибулярной железы и т.п.).

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия при урогенитальном трихомониазе

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение при неосложненном урогенитальном трихомониазе не показаны. Реабилитационные мероприятия могут быть необходимы при развитии осложнений, таких как воспалительные заболевания органов малого таза, для восстановления репродуктивной функции. В таких случаях реабилитация проводится по индивидуальным программам под наблюдением соответствующих специалистов.

Профилактика Урогенитального трихомониаза

Профилактические меры и диспансерное наблюдение при урогенитальном трихомониазе

Профилактика урогенитального трихомониаза включает:

• Исключение случайных половых контактов.
• Использование барьерных методов контрацепции (презервативы) при половых контактах.
• Своевременное обследование и лечение половых партнеров.
• Соблюдение правил личной гигиены.

Диспансерное наблюдение:

• Контроль эффективности лечения проводится через 14 дней после окончания терапии с использованием микроскопического исследования нативного препарата и/или культурального метода, или методом NASBA (определение РНК T. vaginalis).
• При использовании ПЦР (определение ДНК T. vaginalis) контроль проводится не ранее, чем через месяц после окончания лечения.
• При отрицательных результатах контрольных обследований пациенты снимаются с диспансерного учета.

Организация медицинской помощи

Порядок оказания медицинской помощи при урогенитальном трихомониазе

Медицинская помощь пациентам с урогенитальным трихомониазом оказывается в амбулаторных условиях врачами-дерматовенерологами в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи. Госпитализация, как правило, не требуется.

При выявлении случая урогенитального трихомониаза заполняется установленная форма извещения (№ 089-у/кв) для учета и эпидемиологического анализа.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Показатели качества медицинской помощи пациентам с урогенитальным трихомониазом

Критерии оценки качества медицинской помощи при урогенитальном трихомониазе включают:

1. Подтверждение диагноза с использованием микроскопического метода (исследование нативного препарата) и/или молекулярно-биологических методов (ПЦР) и/или культурального метода исследования (Выполнено/Не выполнено).
2. Проведение терапии метронидазолом, тинидазолом или орнидазолом в соответствии с клиническими рекомендациями (Выполнено/Не выполнено).