Урогенитальные заболевания клинические рекомендации

Введение

Урогенитальный микоплазмоз, вызванный Mycoplasma genitalium, представляет собой инфекционное заболевание мочеполовой системы, которое относится к группе инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Mycoplasma genitalium является строгим патогеном, вызывающим уретриты у мужчин и женщин, цервициты и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в предотвращении осложнений и распространения инфекции.

Этиология и патогенез

Mycoplasma genitalium – это бактерия, принадлежащая к классу Mollicutes, характеризующаяся отсутствием клеточной стенки и малым размером генома. Эти особенности обуславливают ее внутриклеточный паразитический образ жизни и устойчивость к антибиотикам, воздействующим на клеточную стенку (например, бета-лактамам).

Патогенез инфекции связан с адгезией Mycoplasma genitalium к эпителиальным клеткам цилиндрического эпителия мочеполового тракта. Бактерия обладает тропизмом к уретре, цервикальному каналу и маточным трубам. Адгезия обеспечивается специальными терминальными структурами, позволяющими бактерии скользить, проникать через слизистый слой и прикрепляться к клеткам-мишеням. Взаимодействие с рецепторами, содержащими нейраминовую кислоту на поверхности клеток, запускает цитопатогенное действие и провоцирует воспалительный ответ. Mycoplasma genitalium способна длительно персистировать в клетках хозяина, даже внутриядерно, что отличает ее от многих других бактериальных патогенов и способствует хронизации инфекции.

Эпидемиология

Урогенитальный микоплазмоз, обусловленный Mycoplasma genitalium, является распространенной ИППП. По данным исследований, частота выявления Mycoplasma genitalium в общей популяции варьируется от 1% до 3,3%, но значительно возрастает среди пациентов с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, достигая 10-45%. Среди лиц с негонококковыми уретритами Mycoplasma genitalium обнаруживается в 11,5-41,7% случаев, а среди женщин с ВЗОМТ – в 7-10%. Инфицирование происходит преимущественно половым путем, однако возможна вертикальная передача от матери к ребенку во время беременности и родов.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium, кодируются как:

A63.8 – Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем.

При этом рекомендуется указывать топический диагноз для более точного статистического учета, например:

• Уретрит, вызванный Mycoplasma genitalium
• Цервицит, вызванный Mycoplasma genitalium
• Сальпингоофорит, вызванный Mycoplasma genitalium
• Эндометрит, вызванный Mycoplasma genitalium

Классификация заболевания или состояния

Общепринятой клинической классификации урогенитального микоплазмоза, вызванного Mycoplasma genitalium, на данный момент не существует. Классификация основывается на локализации воспалительного процесса (уретрит, цервицит, ВЗОМТ, эндометрит) и характере течения (острое, хроническое).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления урогенитального микоплазмоза могут быть разнообразными и часто неспецифичными. В большинстве случаев моноинфекция Mycoplasma genitalium протекает мало- или бессимптомно, что способствует распространению инфекции.

Уретрит, вызванный Mycoplasma genitalium:

• Острое течение: Слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры, гиперемия и отечность наружного отверстия уретры, дискомфорт, зуд, жжение при мочеиспускании (дизурия).
• Хроническое течение: Стертые симптомы, периодические незначительные выделения, дискомфорт.

Цервицит, вызванный Mycoplasma genitalium:

• Острое течение: Слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, отечность и гиперемия шейки матки, эрозии шейки матки, ациклические кровянистые выделения, диспареуния, боли внизу живота.
• Хроническое течение: Слабовыраженные выделения, дискомфорт, возможны нарушения менструального цикла.

Сальпингоофорит, вызванный Mycoplasma genitalium:

• Острое течение: Выраженные боли внизу живота, слизисто-гнойные выделения, лихорадка, симптомы интоксикации. При пальпации - увеличенные и болезненные маточные трубы и яичники.
• Хроническое течение: Периодические ноющие боли внизу живота, нарушение менструального цикла, бесплодие. При пальпации - уплотнение маточных труб.

Эндометрит, вызванный Mycoplasma genitalium:

• Острое течение: Боли внизу живота, слизисто-гнойные выделения, лихорадка, метроррагии. При пальпации - болезненная и увеличенная матка.
• Хроническое течение: Незначительные боли, ациклические маточные кровотечения, бесплодие. При пальпации - плотная и ограниченно подвижная матка.

Диагностика заболевания или состояния

Основным методом диагностики урогенитального микоплазмоза, вызванного Mycoplasma genitalium, является лабораторное выявление ДНК или РНК возбудителя в биологическом материале.

Методы диагностики:

• Молекулярно-биологические методы (ПЦР, ПЦР в реальном времени, NASBA): Высокочувствительные и специфичные методы, позволяющие обнаружить генетический материал Mycoplasma genitalium. Являются "золотым стандартом" диагностики.

Клинический материал для исследования:

• Мужчины: Соскоб из уретры, первая порция мочи.
• Женщины: Соскоб из уретры и цервикального канала.
• Проктит: Соскоб из прямой кишки (при симптоматическом проктите и исключении других возбудителей).

Инструментальные методы:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: Используется для исключения ВЗОМТ и оценки состояния органов репродуктивной системы.

Физикальное обследование:

• Осмотр кожных покровов и слизистых наружных половых органов.
• Оценка состояния уретры, наличие и характер выделений.
• Пальпация уретры и регионарных лимфоузлов.
• У женщин: осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование.
• У мужчин: пальпация органов мошонки, трансректальное пальцевое исследование (по показаниям).

Важно! Не рекомендуется использовать культуральный метод, ИФА для обнаружения антител к Mycoplasma genitalium и методы провокации для диагностики. При выявлении Mycoplasma genitalium необходимо обследование на другие ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз) и ВИЧ-инфекцию.

Лечение заболевания

Основная цель лечения урогенитального микоплазмоза – эрадикация Mycoplasma genitalium, клиническое выздоровление, предотвращение осложнений и предупреждение распространения инфекции.

Медикаментозное лечение:

• Неосложненные инфекции (уретрит, цервицит):

  • Схема 1: Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем Азитромицин 1 г однократно, затем 500 мг 1 раз в сутки 3 дня (суммарная доза азитромицина 2,5 г).
  • Схема 2 (при неэффективности макролидов): Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки 7 дней.

• Осложненные инфекции (сальпингоофорит, эндометрит):

  • Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 14-21 день.
  • Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки 14-21 день.
  • Длительность курса лечения определяется клинической картиной, результатами лабораторных и инструментальных исследований.

• Беременные и дети: Препараты группы макролидов (например, Эритромицин) с учетом срока беременности, возраста и веса ребенка.

Важно! Mycoplasma genitalium обладает высокой резистентностью к макролидам и фторхинолонам. Выбор антибиотика должен основываться на региональных данных о резистентности и клинической ситуации. Системная энзимотерапия и иммуномодулирующая терапия не применяются.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при неосложненном урогенитальном микоплазмозе, как правило, не требуется. Реабилитационные мероприятия могут быть рассмотрены в индивидуальном порядке при наличии осложнений (например, спаечный процесс в малом тазу после ВЗОМТ).

Профилактика Урогенитальных заболеваний

Профилактика урогенитального микоплазмоза направлена на предотвращение заражения и распространения инфекции:

• Скрининг: Регулярное обследование сексуально активных женщин до 25 лет и мужчин до 30 лет, лиц из групп риска (работники секс-бизнеса, сексуально активные подростки).
• Информирование населения: Повышение осведомленности о путях передачи и последствиях Mycoplasma genitalium.
• Барьерная контрацепция: Использование презервативов при половых контактах.
• Избегание случайных половых связей.
• Обследование и лечение половых партнеров.

Организация медицинской помощи

Лечение урогенитального микоплазмоза в большинстве случаев проводится амбулаторно врачом-дерматовенерологом или акушером-гинекологом (для беременных).

Показания для госпитализации:

• Осложненное течение инфекции, вызванной Mycoplasma genitalium (ВЗОМТ средней и тяжелой степени).

Критерии излеченности:

• Отрицательный результат ПЦР или ПЦР в реальном времени, проведенный не ранее чем через месяц после окончания антибактериальной терапии.
• Отрицательный результат NASBA, проведенный не ранее чем через 2 недели после окончания антибактериальной терапии.

При отрицательных результатах контрольного обследования дальнейшее наблюдение не требуется. При отсутствии эффекта от лечения необходимо исключить реинфекцию и назначить антибиотик другой фармакологической группы.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Подтверждение диагноза молекулярно-биологическими методами исследования	Да/Нет
2	Назначение доксициклина и азитромицина или доксициклина и моксифлоксацина при уретрите и/или цервиците, вызванном Mycoplasma genitalium	Да/Нет
3	Назначение доксициклина или моксифлоксацина при сальпингоофорите и/или эндометрите, вызванном Mycoplasma genitalium	Да/Нет