Урогенитальные свищи клинические рекомендации

Введение

Урогенитальные свищи представляют собой патологические сообщения, формирующиеся между органами мочеполовой системы и другими полыми органами или поверхностью тела. Эти свищи могут возникать между мочевым пузырем и влагалищем (пузырно-влагалищные), уретрой и влагалищем (уретровлагалищные), мочевым пузырем и маткой (пузырно-маточные), а также между мочеточником и влагалищем или кишечником (мочеточниково-влагалищные и мочеточниково-кишечные свищи). Урогенитальные свищи приводят к непроизвольному истечению мочи, что значительно снижает качество жизни пациенток и требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

Формирование урогенитальных свищей является следствием ряда факторов, включающих осложнения акушерских вмешательств, хирургические операции на органах малого таза, лучевую терапию, онкологические заболевания и травмы мочеполовых органов. В основе патогенеза лежит повреждение тканей, разделяющих органы мочеполовой системы, с последующим формированием патологического канала.

Основные этиологические факторы:

• Хирургические вмешательства: Гистерэктомия (особенно абдоминальная) является наиболее частой причиной ятрогенных урогенитальных свищей. Повреждения могут возникать из-за анатомических особенностей, спаечного процесса после предыдущих операций, эндометриоза или инфекционных осложнений. Уретровлагалищные свищи часто связаны с травмами уретры во время влагалищных операций, таких как передняя кольпоррафия или удаление кист. Мочеточниково-влагалищные свищи могут возникать после радикальных операций по поводу онкологических заболеваний органов малого таза или операций на яичниках, а также вследствие термического повреждения мочеточников при лапароскопических вмешательствах.
• Акушерские осложнения: В развивающихся странах акушерские свищи остаются значимой проблемой, возникая в результате длительных и осложненных родов, особенно при отсутствии квалифицированной медицинской помощи.
• Лучевая терапия: Лучевое воздействие на органы малого таза, применяемое при лечении онкологических заболеваний, может привести к позднему формированию урогенитальных свищей из-за радиационно-индуцированных изменений в тканях.
• Онкологические заболевания: Распад или инвазия опухоли может привести к образованию свищей между мочеполовыми и соседними органами.
• Травмы: Травматические повреждения органов малого таза, включая ятрогенные травмы во время операций, могут быть причиной формирования свищей.

Патогенез формирования свища включает в себя начальное повреждение тканей, за которым следует воспалительная реакция и некроз. При отсутствии адекватного заживления формируется фистульный ход, эпителизирующийся со временем. Факторы, замедляющие заживление, такие как инфекция, ишемия тканей, лучевое воздействие и наличие инородных тел, способствуют хронизации процесса и формированию устойчивого свища.

Эпидемиология

Эпидемиология урогенитальных свищей варьируется в зависимости от географического региона и социально-экономических условий. В развитых странах, ятрогенные свищи, связанные с хирургическими вмешательствами, преобладают в этиологии. Гистерэктомия остается ведущей причиной, составляя значительную долю всех случаев. Лучевая терапия также является важным этиологическим фактором.

В развивающихся странах, особенно в Африке и Азии, акушерские свищи остаются серьезной проблемой общественного здравоохранения. Недоступность квалифицированной акушерской помощи и осложненные роды являются основными причинами.

Согласно европейским исследованиям, хирургическая этиология составляет более 80% случаев урогенитальных свищей, в то время как в африканских исследованиях акушерская этиология доминирует, достигая более 95% случаев. В России, ятрогенные повреждения и постлучевые свищи являются наиболее распространенными причинами.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) урогенитальные свищи кодируются следующим образом:

• N82 Свищи с вовлечением женских половых органов
  • N82.0 Пузырно-влагалищный свищ
  • N82.1 Другие свищи женских мочеполовых путей (шеечно-мочепузырный, мочеточниково-влагалищный, уретровагинальный, маточно-мочеточниковый, маточно-мочепузырный)
  • N82.9 Свищ женских половых органов неуточненный
• N36.0 Уретральный свищ
• N32.1 Пузырно-кишечный свищ
• N32.2 Пузырный свищ, не классифицированный в других рубриках

Классификация заболевания или состояния

В связи с разнообразием урогенитальных свищей, единой общепринятой классификации не существует. В клинической практике используются различные системы классификации, основанные на анатомической локализации, этиологии, размере свища и степени вовлечения окружающих тканей.

Классификация Д.В. Кана: Одна из наиболее распространенных классификаций в России, основанная на локализации свища:

• Пузырно-влагалищные свищи
• Пузырно-маточные свищи
• Пузырно-придатковые свищи
• Уретровлагалищные свищи
• Мочеточниково-влагалищные свищи
• Мочеточниково-маточные свищи
• Комбинированные (мочеточниково-пузырно-влагалищные) свищи
• Сочетанные свищи (поражение мочеполовых органов и кишечника)

Классификация Goh: Учитывает локализацию, размер свища, состояние тканей и мочеточников.

Классификация Waaldijk: Основана на локализации, размере свища и степени вовлечения сфинктерного аппарата уретры. Разделяет свищи на типы в зависимости от близости дистального края свища к меатусу уретры, размера свища и состояния тканей (фиброз, длина влагалища, инволюция устьев мочеточников).

Классификация ВОЗ: Основана на ожидаемой сложности хирургического вмешательства и имеет прогностическое значение. Критерии включают количество свищей, расположение, размер, вовлечение уретры/механизмов удержания, рубцевание тканей, наличие периферического дефекта, степень разрушения ткани, вовлечение мочеточников/мочевого пузыря и количество предыдущих попыток закрытия свища. Классифицирует свищи на "простые" (хороший прогноз) и "сложные" (неопределенный прогноз).

Выбор классификации зависит от клинической ситуации и целей использования (оценка сложности, выбор метода лечения, прогноз).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина урогенитальных свищей варьирует в зависимости от типа, размера и локализации свища. Основным симптомом является постоянное непроизвольное выделение мочи из влагалища, не связанное с мочеиспусканием через уретру.

Клинические проявления различных типов свищей:

• Пузырно-влагалищные свищи: Постоянное недержание мочи. При обширных свищах самостоятельное мочеиспускание может отсутствовать. При небольших свищах мочеиспускание может сохраняться частично.
• Уретровлагалищные свищи: Симптомы зависят от локализации. Дистальные свищи могут проявляться удержанием мочи, но выделением мочи через свищ во время мочеиспускания. Проксимальные свищи приводят к постоянному недержанию мочи.
• Пузырно-маточные свищи: Могут проявляться циклическими гематуриями или меноуриями (выделение мочи с менструальной кровью) из-за высокого расположения свища. В других случаях наблюдаются водянистые выделения из влагалища или транзиторное недержание мочи, связанное с изменением положения тела.
• Мочеточниково-влагалищные свищи: Характеризуются постоянным выделением мочи из влагалища при сохраненном нормальном мочеиспускании. Могут дебютировать острым обструктивным пиелонефритом или болью на стороне поражения без признаков инфекции мочевыводящих путей. После формирования свища боли могут стихнуть. Часто приводят к нарушению функции почек.
• Кишечно-пузырные свищи: Проявляются выделением мочи из прямой кишки, а также могут быть гематурия, фекалурия (выделение кала с мочой) и пневмоурия (выделение газов с мочой). Могут сопровождаться болями в животе и рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей.

Важно отметить, что при небольших гинекологических свищах клиническая картина может быть менее выраженной и затруднять диагностику.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика урогенитальных свищей основывается на анамнестических данных, физикальном обследовании и инструментальных методах исследования. Ключевые диагностические критерии:

• Подтверждение патологического сообщения между мочевыводящими путями и гениталиями, кишечником или кожей.
• Доказательство выделения мочи не через уретру.
• Визуализация свищевого хода при осмотре или инструментальных исследованиях.

Методы диагностики:

• Сбор анамнеза: Важно уточнить историю перенесенных операций на органах малого таза, лучевой терапии, акушерский анамнез, характер и время появления недержания мочи. Анамнез помогает установить возможную этиологию свища и оценить факторы риска.
• Физикальное обследование: Осмотр в гинекологическом кресле с использованием зеркал для визуализации свищевого хода. Тест с наполнением мочевого пузыря окрашенной жидкостью (например, метиленовым синим) или внутривенное введение контраста для выявления места выделения жидкости во влагалище.
• Цистоскопия: Эндоскопическое исследование мочевого пузыря для визуализации свищевого отверстия, его расположения относительно устьев мочеточников, оценки состояния слизистой и исключения инородных тел или камней. Может быть проведена с внутривенным введением индигокармина для визуализации устьев мочеточников.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: Для исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и диагностики сопутствующей травмы мочеточников. Расширение чашечно-лоханочной системы может указывать на нарушение оттока мочи.
• Компьютерная томография (КТ) или Магнитно-резонансная томография (МРТ) почек и мочевыводящих путей с контрастированием: Для уточнения диагноза, особенно при подозрении на сочетанную травму мочеточника, мочевые затеки, пузырно-кишечные или пузырно-маточные свищи. КТ с отсроченной экскреторной фазой позволяет визуализировать свищевой ход и оценить целостность мочеточника. МРТ, особенно в Т2-режиме, также информативна.
• Цистография, фистулография и проктовагинография (вагинография): Рентгенологические методы с использованием контрастных веществ для оценки объема мочевого пузыря, визуализации свищевого хода и диагностики сложных или комбинированных свищей. Фистулография особенно полезна при свищах, открывающихся в полость абсцесса. Проктовагинография используется для диагностики свищей с вовлечением влагалища и прямой кишки.

Лабораторные исследования мочи (общий анализ и посев) не являются информативными для диагностики урогенитальных свищей, но могут быть полезны для оценки наличия и характера инфекции мочевыводящих путей.

Лечение заболевания

Лечение урогенитальных свищей направлено на ликвидацию патологического сообщения, восстановление оттока мочи и улучшение качества жизни пациентки. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство – фистулопластика.

Немедикаментозное лечение:

• Дренирование мочевых путей: Установка уретрального катетера или мочеточникового стента может быть эффективна при небольших, точечных свищах, способствуя спонтанному заживлению за счет отведения мочи. Однако спонтанное закрытие свищей на фоне дренирования происходит редко. Дренирование нецелесообразно, если не приводит к прекращению выделения мочи.

Медикаментозное лечение:

• Антибиотикотерапия: Рутинная антибиотикопрофилактика перед фистулопластикой не рекомендуется. Антибиотики назначаются только при наличии мочевых затеков, урином или вторичного обструктивного пиелонефрита, после восстановления адекватного оттока мочи.
• Местное применение эстрогенов: Может быть целесообразно у женщин в постменопаузе для улучшения состояния тканей влагалища.
• Обеспечение адекватного диуреза: Рекомендуется обильное питье (2-3 литра жидкости в сутки) для снижения концентрации мочи и улучшения состояния тканей.
• Уход за кожей промежности: Важен для предотвращения "мочевых" дерматитов, вызванных постоянным контактом кожи с мочой.

Хирургическое лечение (фистулопластика):

• Сроки операции: Операцию рекомендуется проводить после купирования воспалительного процесса и некроза тканей. Для лучевых свищей оптимальный срок – не ранее 6 месяцев после возникновения. Для хирургических и акушерских свищей – через 1,5-3 месяца, хотя некоторые авторы предлагают более раннее вмешательство после очищения раны от некротических тканей. Подготовительный период необходим для регенерации тканей и уменьшения воспаления.
• Подготовка к операции: Может включать некрэктомию (удаление некротизированных тканей), снятие лигатур, удаление камней из влагалища и мочевого пузыря для устранения воспаления.
• Методы фистулопластики:
  • Влагалищная фистулопластика: Предпочтительный метод для пузырно-влагалищных и уретровлагалищных свищей, как наименее инвазивный и эффективный.
  • Трансабдоминальная фистулопластика: Показана при пузырно-влагалищных свищах в сочетании с повреждениями мочеточника, высоко расположенных свищах, или при необходимости аугментации мочевого пузыря. Может выполняться лапаротомическим, лапароскопическим или робот-ассистированным доступом.
  • Интерпозиция тканей: Используется при сложных и рецидивных свищах для создания дополнительного слоя тканей и герметичного закрытия свища. Включает использование лоскута Марциуса (фибро-адипозного лабиального лоскута), перитонеального лоскута, сальникового или ягодичного кожного лоскута.
• Лечение мочеточниково-влагалищных свищей:
  • Стентирование мочеточника: При проходимости мочеточника возможно стентирование для заживления свища.
  • Реимплантация мочеточника: Показана при повреждениях мочеточника, особенно при локализации ниже места пересечения с общими подвздошными сосудами. Могут использоваться методики Боари или Psoas-hitch. Противопоказана при лучевой терапии в анамнезе, раке мочевого пузыря и состояниях, сопровождающихся утолщением стенки мочевого пузыря.
• Кишечная деривация мочи: Рассматривается при больших свищах и сниженной емкости мочевого пузыря, включает создание гетеротопического или ортотопического кишечного мочевого резервуара.

Выбор метода хирургического лечения зависит от типа свища, его размера, локализации, этиологии, состояния окружающих тканей, наличия сопутствующих повреждений и предыдущих попыток лечения.

Медицинская реабилитация

Методы медицинской реабилитации, специфически направленные на пациентов с урогенитальными свищами, в настоящее время не предусмотрены. Реабилитационные мероприятия могут быть направлены на общее восстановление после хирургического лечения и психологическую поддержку пациенток.

Профилактика Урогенитальных свищей

Профилактика урогенитальных свищей включает меры, направленные на предотвращение этиологических факторов:

• Акушерская профилактика: Обеспечение доступа к квалифицированной акушерской помощи, своевременное кесарево сечение при осложненных родах, аккуратное ведение родов.
• Хирургическая профилактика: Тщательное планирование и выполнение хирургических вмешательств на органах малого таза, соблюдение анатомических ориентиров, осторожное использование электрокоагуляции, адекватный гемостаз. Не рекомендуется рутинная катетеризация мочеточников при операциях на гениталиях с целью профилактики их травмирования.
• Профилактика постлучевых свищей: Снижение дозы лучевой терапии, использование современных методов лучевой терапии, направленных на минимизацию повреждения окружающих тканей.

Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

1. Осмотр свища под анестезией (для лучевых свищей).
2. Хирургическое лечение урогенитальных свищей.
3. Удаление дренажей и катетеров из мочевыводящих путей.

Показания для экстренной госпитализации:

1. Нарушения уродинамики мочевыводящих путей, требующие хирургического лечения.

Показания к выписке пациента из стационара:

1. Закрытие урогенитального свища.
2. Отсутствие нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при урогенитальных свищах включают:

1. Выполнение физикального осмотра пациента с целью верификации диагноза.
2. Выполнение УЗИ почек для исключения обструкции верхних мочевых путей.
3. Выполнение фистулопластики с восстановлением целостности мочевой системы.

Своевременная диагностика и адекватное лечение урогенитальных свищей позволяют значительно улучшить качество жизни пациенток и предотвратить развитие осложнений.