Туберкулез у взрослых клинические рекомендации

Введение

Туберкулез, также известный как чахотка, представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis complex (МБТК). Это заболевание, входящее в группу актинобактерий, поражает преимущественно легкие, но может распространяться и на другие органы и системы организма. Туберкулез остается серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире, несмотря на значительные успехи в борьбе с ним. Понимание патогенеза, эпидемиологии и современных методов диагностики и лечения туберкулеза крайне важно для медицинских работников.

Этиология и патогенез

Возбудитель туберкулеза – это группа бактерий Mycobacterium tuberculosis complex, включающая Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и другие виды. Mycobacterium tuberculosis является наиболее распространенным возбудителем туберкулеза у людей. Особую эпидемиологическую значимость приобретают штаммы кластера Beijing, отличающиеся высокой трансмиссивностью и склонностью к развитию лекарственной устойчивости.

Патогенез туберкулеза начинается с проникновения микобактерий в организм, чаще всего аэрогенным путем – через вдыхание воздуха, содержащего возбудителя. Возможны также алиментарный, контактный и внутриутробный пути передачи, но они встречаются значительно реже. Попав в легкие, микобактерии взаимодействуют с альвеолярными макрофагами. В норме макрофаги должны фагоцитировать и уничтожать бактерии, но Mycobacterium tuberculosis обладает способностью выживать и размножаться внутри макрофагов.

Развитие туберкулеза как заболевания представляет собой сложный процесс, включающий первичное инфицирование и последующее заболевание. Инфицирование – это проникновение МБТ в организм без клинических проявлений. Заболевание развивается при активации инфекции, что часто связано со снижением иммунитета. Патоморфологической основой туберкулеза является туберкулезная гранулема, формирующаяся в ответ на инфекцию. Гранулема состоит из макрофагов, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса и лимфоцитов, с казеозным некрозом в центре.

Важной проблемой является лекарственная устойчивость туберкулеза. Она обусловлена хромосомными мутациями микобактерий и возникает в результате неадекватного лечения, несоблюдения режима приема препаратов или использования некачественных лекарств. Различают монорезистентность, полирезистентность, множественную лекарственную устойчивость (МЛУ), пре-широкую лекарственную устойчивость (пре-ШЛУ) и широкую лекарственную устойчивость (ШЛУ). МЛУ туберкулез характеризуется устойчивостью как минимум к изониазиду и рифампицину, основным противотуберкулезным препаратам. ШЛУ туберкулез – это устойчивость к изониазиду и рифампицину, а также к фторхинолонам и, по крайней мере, одному из препаратов второй линии, таких как линезолид или бедаквилин.

Эпидемиология

Туберкулез остается глобальной проблемой здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), треть населения мира инфицирована Mycobacterium tuberculosis. Ежегодно регистрируются миллионы новых случаев заболевания и смертей от туберкулеза, включая случаи, сочетанные с ВИЧ-инфекцией.

В Российской Федерации отмечается тенденция к снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза в последние годы. Однако, растет доля туберкулеза с лекарственной устойчивостью, в частности МЛУ, пре-ШЛУ и ШЛУ, что усложняет лечение и требует разработки новых стратегий борьбы с инфекцией. Также увеличивается доля ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, что меняет клиническую картину и течение заболевания.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) туберкулез кодируется в классе I "Некоторые инфекционные и паразитарные болезни" (A15-B99), в блоке "Туберкулез" (A15-A19).

Основные рубрики для туберкулеза:

• A15 - Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
• A16 - Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически
• A17 - Туберкулез нервной системы
• A18 - Туберкулез других органов
• A19 - Милиарный туберкулез

Внутри каждой рубрики существуют подрубрики, уточняющие локализацию и характер туберкулезного процесса. Точное кодирование по МКБ-10 важно для статистики, эпидемиологического надзора и организации медицинской помощи.

Классификация заболевания

В Российской Федерации используется клиническая классификация туберкулеза, основанная на клинико-рентгенологических и патоморфологических особенностях заболевания. Классификация включает в себя:

Клинические формы туберкулеза органов дыхания:

• Первичный туберкулезный комплекс
• Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
• Диссеминированный туберкулез легких
• Очаговый туберкулез легких
• Инфильтративный туберкулез легких
• Казеозная пневмония
• Туберкулема легких
• Кавернозный туберкулез легких
• Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
• Цирротический туберкулез легких
• Туберкулезный плеврит (включая эмпиему)
• Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
• Кониотуберкулез

Внелегочные формы туберкулеза:

• Туберкулез нервной системы (менингит, туберкулема и др.)
• Туберкулез костей и суставов (спондилит, коксит и др.)
• Туберкулез мочеполовых органов (нефротберкулез, урогенитальный туберкулез и др.)
• Туберкулез периферических лимфатических узлов
• Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
• Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
• Туберкулез глаза
• Туберкулез уха
• Туберкулез надпочечников
• Милиарный туберкулез (генерализованная форма)

Характеристика туберкулезного процесса:

• Локализация и распространенность (доли, сегменты легких, органы)
• Фаза процесса (инфильтрация, распад, обсеменение; рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление)
• Бактериовыделение (МБТ+ или МБТ-)

Осложнения туберкулеза:

• Кровохарканье и легочное кровотечение
• Спонтанный пневмоторакс
• Легочно-сердечная недостаточность
• Ателектаз
• Амилоидоз
• Свищи и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

• Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические изменения
• Кальцинаты в легких и лимфатических узлах
• Плевропневмосклероз, цирроз

Классификация позволяет определить клиническую форму, стадию и активность туберкулезного процесса, что необходимо для выбора оптимальной тактики лечения и прогноза.

Клиническая картина

Клинические проявления туберкулеза разнообразны и зависят от локализации, распространенности и стадии заболевания. Симптомы могут развиваться постепенно и на ранних этапах быть неспецифичными.

Общие симптомы интоксикации:

• Длительная субфебрильная лихорадка, чаще в вечернее время
• Ночная потливость
• Общая слабость и утомляемость
• Снижение аппетита и потеря веса
• Головная боль, раздражительность

Респираторные симптомы (при туберкулезе легких):

• Кашель (сухой или с мокротой)
• Кровохарканье
• Боль в грудной клетке
• Одышка (при обширном поражении или обструкции бронхов)

Внелегочный туберкулез не имеет патогномоничных симптомов. Клиническая картина зависит от пораженного органа. Следует подозревать внелегочный туберкулез при неэффективности стандартного лечения "неспецифических" заболеваний, частых рецидивах или появлении свищей.

Туберкулез с МЛУ, пре-ШЛУ и ШЛУ не имеет специфических клинических отличий от лекарственно-чувствительного туберкулеза. В анамнезе могут быть указания на ранее проводимое неэффективное лечение или контакт с больным лекарственно-устойчивым туберкулезом.

Диагностика

Диагностика туберкулеза – комплексный процесс, включающий клиническое обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования. Ранняя диагностика туберкулеза имеет решающее значение для своевременного начала лечения и предотвращения распространения инфекции.

Лабораторные методы диагностики:

• Микроскопия мазка мокроты: Быстрый и доступный метод, но обладает низкой чувствительностью. Позволяет выявить кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), но не дифференцирует Mycobacterium tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий (НТМБ).
• Культуральное исследование (посев мокроты): "Золотой стандарт" диагностики туберкулеза. Позволяет выделить культуру МБТ, идентифицировать ее и определить лекарственную чувствительность. Требует длительного времени для получения результатов (до нескольких недель).
• Молекулярно-генетические методы (МГМ): Быстрые и высокочувствительные методы, такие как ПЦР в режиме реального времени. Позволяют обнаружить ДНК МБТ и определить мутации, ассоциированные с лекарственной устойчивостью к рифампицину и изониазиду, а также к фторхинолонам. Не заменяют культуральные методы для определения чувствительности к полному спектру препаратов.
• Иммунодиагностика: Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном рекомбинантным (Диаскинтест) или исследование уровня интерферона-гамма (IGRA-тесты). Используются для выявления латентной туберкулезной инфекции и в комплексной диагностике активного туберкулеза.

Инструментальные методы диагностики:

• Рентгенография легких: Основной метод лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания. Позволяет выявить инфильтративные изменения, полости распада, диссеминацию и другие признаки туберкулезного процесса.
• Компьютерная томография (КТ) легких: Более информативный метод, чем рентгенография. Позволяет детализировать изменения, выявить мелкие очаги, каверны, поражение лимфатических узлов средостения. Особенно важна при диагностике туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и пациентов с иммунодефицитом.
• Бронхоскопия: Эндоскопический метод исследования бронхов. Позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки бронхов, выявить эндобронхиальный туберкулез, взять биопсию для гистологического и микробиологического исследования, провести бронхоальвеолярный лаваж. Используется при отрицательных результатах исследования мокроты и подозрении на туберкулез органов дыхания.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), биопсия: Используются для диагностики внелегочного туберкулеза, в зависимости от локализации поражения.

Диагноз туберкулеза устанавливается коллегиально врачебной комиссией на основании комплексной оценки клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Лечение

Основным методом лечения туберкулеза является химиотерапия, которая заключается в длительном применении комбинации противотуберкулезных препаратов (ПТП). Цель химиотерапии – уничтожение или подавление размножения микобактерий, прекращение бактериовыделения, излечение пациента и предотвращение развития лекарственной устойчивости.

Фазы химиотерапии:

• Интенсивная фаза: Направлена на максимально быстрое уничтожение популяции МБТ, прекращение бактериовыделения и уменьшение клинических проявлений. Длительность интенсивной фазы составляет обычно 2-3 месяца.
• Фаза продолжения лечения: Направлена на элиминацию остаточной популяции МБТ, закрепление достигнутого эффекта и предотвращение рецидива. Длительность фазы продолжения составляет обычно 4-5 месяцев.

Режимы химиотерапии:

Выбор режима химиотерапии зависит от лекарственной чувствительности возбудителя. Различают режимы лечения:

• Лекарственно-чувствительного туберкулеза: Используются препараты первого ряда (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин).
• Изониазид-резистентного туберкулеза: Исключается изониазид, используются другие препараты первого ряда и фторхинолоны.
• МЛУ туберкулеза: Используются препараты второго ряда (бедаквилин, линезолид, циклосерин, деламанид, фторхинолоны, канамицин, амикацин, капреомицин, протионамид, этионамид, клофазимин, имипенем/меропенем, аминосалициловая кислота, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат). Режим лечения МЛУ-ТБ сложный и длительный, требует применения не менее 5 препаратов на интенсивной фазе и не менее 4 на фазе продолжения, длительность лечения не менее 9 месяцев.
• Пре-ШЛУ и ШЛУ туберкулеза: Режимы лечения еще более сложные, требуют индивидуального подбора препаратов с учетом лекарственной чувствительности и переносимости. Длительность лечения ШЛУ-ТБ не менее 18 месяцев.

Хирургическое лечение может быть показано при туберкулемах, кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе, осложнениях туберкулеза (кровотечение, пневмоторакс, эмпиема плевры) и для дифференциальной диагностики.

Коллапсотерапия (пневмоторакс, пневмоперитонеум, клапанная бронхоблокация) может применяться в качестве дополнительного метода лечения при деструктивных формах туберкулеза в определенных ситуациях.

Патогенетическая и симптоматическая терапия используются для коррекции нарушений функций органов и систем, уменьшения побочных эффектов химиотерапии и улучшения общего состояния пациента. Включают немедикаментозные методы (режим, диета, санаторно-курортное лечение, физиотерапия) и медикаментозные средства (интерферон-гамма, глютамил-цистеинил-глицин динатрия, глюкокортикоиды, симптоматические препараты).

Мониторинг лечения включает регулярное клиническое, рентгенологическое и микробиологическое обследование для оценки эффективности лечения и своевременной коррекции режима химиотерапии.

Медицинская реабилитация

Реабилитация пациентов с туберкулезом начинается с момента начала лечения и направлена на восстановление физического и психологического здоровья, а также социальной адаптации. Включает:

• Санаторно-курортное лечение: Показано в фазе продолжения лечения при отсутствии противопоказаний. Способствует восстановлению функциональных возможностей, укреплению иммунитета и социальной реабилитации. Аэротерапия является важным компонентом санаторного лечения.
• Физическая реабилитация: Лечебная физкультура (ЛФК), дыхательная гимнастика, массаж. Направлены на восстановление функции дыхательной системы, укрепление мышц, улучшение общего тонуса организма.
• Психологическая и социальная реабилитация: Психологическая поддержка, социальное консультирование, помощь в трудоустройстве и социальной адаптации. Важны для формирования приверженности к лечению и возвращения к полноценной жизни.

Профилактика Туберкулеза у взрослых

Профилактика туберкулеза включает комплекс социальных, санитарных и специфических мероприятий.

Социальная профилактика: Улучшение условий жизни, труда и быта населения, борьба с бедностью, алкоголизмом и наркоманией, формирование здорового образа жизни.

Санитарная профилактика: Раннее выявление и изоляция больных туберкулезом, проведение противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции, санитарно-просветительная работа среди населения.

Специфическая профилактика:

• Вакцинация БЦЖ: Проводится новорожденным и ревакцинация в детском возрасте в соответствии с Национальным календарем прививок. Эффективна в профилактике тяжелых форм туберкулеза у детей.
• Химиопрофилактика (превентивное лечение): Назначается лицам с высоким риском развития туберкулеза (контактные лица, ВИЧ-инфицированные, пациенты с иммунодефицитом и др.). Используются изониазид, рифампицин или комбинации препаратов. Химиопрофилактика ВИЧ-инфицированным назначается при установлении диагноза ВИЧ-инфекции и далее, при необходимости, повторные курсы. Тестирование на латентную туберкулезную инфекцию рекомендуется всем ВИЧ-инфицированным и лицам из групп риска.

Диспансерное наблюдение проводится за пациентами с туберкулезом, контактными лицами и лицами из групп риска. Цель диспансерного наблюдения – раннее выявление рецидивов и новых случаев туберкулеза, контроль за эффективностью лечения и проведение профилактических мероприятий.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с туберкулезом оказывается в противотуберкулезных организациях. Лечение может проводиться в стационаре, дневном стационаре, санатории или амбулаторно, в зависимости от клинических, бактериологических и социальных показаний. Решение об организационной форме лечения принимается врачебной комиссией индивидуально в каждом случае. Госпитализация показана при бактериовыделении, тяжелом течении заболевания, осложнениях, побочных реакциях на препараты, эпидемических и социальных факторах риска. Амбулаторное лечение возможно при лекарственно-чувствительном туберкулезе без бактериовыделения и при отсутствии показаний для стационарного лечения. Контролируемое лечение является важным компонентом успешной терапии туберкулеза на всех этапах.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при туберкулезе включают:

Этап постановки диагноза:

• Выполнение физикального обследования
• Проведение общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи
• Микроскопическое исследование мокроты (не менее 2 раз)
• Культуральное исследование мокроты и определение лекарственной чувствительности
• Молекулярно-генетическое исследование мокроты для определения лекарственной устойчивости к рифампицину и изониазиду, фторхинолонам
• Рентгенография органов грудной клетки
• Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном рекомбинантным (Диаскинтест)
• Бронхоскопия (при показаниях)

Этап противотуберкулезного лечения:

• Назначение химиотерапии в соответствии с режимом лечения лекарственно-чувствительного, изониазид-резистентного, МЛУ, пре-ШЛУ или ШЛУ туберкулеза
• Повторное микроскопическое исследование мокроты для мониторинга эффективности лечения (ежемесячно в интенсивную фазу, не реже 1 раза в 2 месяца в фазу продолжения)
• Культуральное исследование мокроты для мониторинга эффективности лечения (ежемесячно в интенсивную фазу, не реже 1 раза в 2 месяца в фазу продолжения)
• Контрольная рентгенография органов грудной клетки (не реже 1 раза в 2 месяца)
• Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи (ежемесячно)
• Консультация врача-торакального хирурга (для пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом)

Соблюдение критериев качества медицинской помощи способствует повышению эффективности лечения туберкулеза и улучшению прогноза для пациентов.