Трофобластические опухоли клинические рекомендации

Введение

Трофобластические опухоли (ТО), также известные как трофобластическая болезнь или трофобластические неоплазии, представляют собой группу взаимосвязанных патологических состояний, возникающих из трофобласта – ткани, окружающей эмбрион на ранних стадиях развития и формирующей плаценту. Эти состояния варьируются от доброкачественного пузырного заноса до злокачественных форм, таких как хориокарцинома. Трофобластические опухоли составляют около 1% всех онкогинекологических заболеваний, поражая преимущественно женщин репродуктивного возраста. Несмотря на потенциальную злокачественность и склонность к метастазированию, ТО отличаются высокой чувствительностью к химиотерапии, что обеспечивает благоприятный прогноз и сохранение репродуктивной функции у большинства пациенток.

Этиология и патогенез

Трофобластические опухоли всегда связаны с беременностью, чаще всего возникая после пузырного заноса (ПЗ), который может быть полным или частичным. Пузырный занос является аномалией беременности, обусловленной генетическими нарушениями в процессе оплодотворения.

Полный пузырный занос (ППЗ) возникает, когда яйцеклетка оплодотворяется сперматозоидом, который либо дублирует свои хромосомы, либо оплодотворяет пустую яйцеклетку, в результате чего эмбриональные структуры отсутствуют, и ворсины хориона отекают и пролиферируют. Кариотип ППЗ чаще всего 46XX, полностью отцовского происхождения.

Частичный пузырный занос (ЧПЗ) возникает при оплодотворении яйцеклетки двумя сперматозоидами, приводя к триплоидному кариотипу (чаще всего 69ХХХ). При ЧПЗ присутствуют элементы плода, и пролиферация трофобласта обычно менее выражена, чем при ППЗ.

Злокачественные трофобластические опухоли (ЗТО) развиваются в результате персистенции или малигнизации трофобластических клеток после беременности. Основные формы ЗТО включают инвазивный пузырный занос, хориокарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль. Патогенез ЗТО связан с генетическими аномалиями развития эмбриона, нарушением дифференцировки трофобласта, аномалиями имплантации и иммунологическими факторами. Гиперсекреция хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) является характерной особенностью ТО, приводящей к паранеопластическим проявлениям.

Эпидемиология

Трофобластические неоплазии встречаются с различной частотой в разных регионах мира. В Европе и США частота составляет 0.6-1.1 и 1 случай на 1000-1200 беременностей соответственно. В странах Азии и Латинской Америки заболеваемость выше – около 1 случая на 200 беременностей, а в Японии – 2 случая на 1000 беременностей.

Среди форм трофобластических опухолей наиболее часто встречается полный пузырный занос (около 72%), за которым следуют хориокарцинома (около 17%), частичный пузырный занос (около 5%) и другие редкие формы (около 5%).

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) злокачественные новообразования плаценты кодируются как C58.

Классификация заболевания или состояния

Трофобластические неоплазии классифицируются гистологически и стадируются по системе FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии).

Гистологическая классификация (FIGO, 2003):

• 9100/0 Пузырный занос:
  • 9100/0 Полный пузырный занос
  • 9103/0 Частичный пузырный занос
• 9100/1 Инвазивный пузырный занос
  • 9100/1 Диссеминированный пузырный занос
• 9100/3 Хориокарцинома
• 9104/1 Трофобластическая опухоль плацентарного ложа
• 9105/3 Эпителиоидная трофобластическая опухоль

Клиническая классификация (FIGO/ВОЗ, 2000):

Стадирование основано на распространении опухоли и факторах риска, оцениваемых по балльной шкале, которая учитывает возраст, анамнез беременности, интервал времени от последней беременности, уровень ХГЧ, размер опухоли, локализацию и количество метастазов, а также предшествующую химиотерапию.

• Стадия I: Опухоль ограничена маткой.
• Стадия II: Опухоль распространяется за пределы матки, но ограничена половыми органами (придатки, широкая связка, влагалище).
• Стадия III: Метастазы в легких, с или без распространения на половые органы.
• Стадия IV: Отдаленные метастазы в другие органы (головной мозг, печень и др.).

Группа риска:

На основе балльной шкалы FIGO/ВОЗ определяется группа риска резистентности к химиотерапии:

• Низкий риск: Сумма баллов 6 и менее.
• Высокий риск: Сумма баллов 7 и более.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления трофобластических опухолей разнообразны и зависят от формы и стадии заболевания.

Пузырный занос: Наиболее частые симптомы включают вагинальное кровотечение (более 90%), несоответствие размеров матки сроку беременности (увеличение при ППЗ, уменьшение при ЧПЗ), и текалютеиновые кисты яичников (20-40%). Также могут наблюдаться симптомы беременности, такие как тошнота и рвота, а также гипертиреоз из-за сходства ХГЧ с ТТГ.

Злокачественные трофобластические опухоли: Первыми признаками могут быть нарушения менструального цикла, от аменореи до нерегулярных кровотечений. При распространенных формах возможны симптомы, связанные с метастазами, такие как кашель с кровохарканьем (метастазы в легких), головные боли и неврологические нарушения (метастазы в головном мозге). У женщин в перименопаузе и после гистерэктомии опухоль иногда обнаруживается случайно при обследовании по поводу метастазов неясного генеза.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика трофобластических опухолей основывается на сочетании клинических данных, уровня ХГЧ в сыворотке крови и данных инструментальных исследований.

Критерии диагноза ЗТО:

• Беременность в анамнезе (нормальная или патологическая).
• Динамическое увеличение уровня ХГЧ после удаления пузырного заноса (плато или увеличение в трех последовательных измерениях в течение 2 недель, или повышенный уровень через 6 и более месяцев после удаления ПЗ).
• Гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, трофобластическая опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная трофобластическая опухоль).

Методы диагностики:

• Анамнез и физикальное обследование: Сбор анамнеза, включая данные о менструальном цикле, беременности, и гинекологический осмотр для оценки размеров матки, наличия текалютеиновых кист и опухолевых образований.
• Определение уровня ХГЧ: Ключевой диагностический тест. Повышенный уровень ХГЧ вне беременности или плато/увеличение уровня после удаления ПЗ является важным признаком ТО.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости: Для визуализации первичной опухоли в матке, текалютеиновых кист и метастазов.
• Рентгенография или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: Для исключения метастазов в легких. КТ является более чувствительным методом.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: Рекомендуется при выявленных метастазах в легких для исключения церебральных метастазов.
• Патолого-анатомическое исследование: Исследование материала, полученного при вакуум-аспирации или выскабливании полости матки, для гистологической верификации диагноза. Повторные выскабливания или биопсии не рекомендуются из-за риска осложнений.
• Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ): Может использоваться при рецидивах и резистентных опухолях для топической диагностики и определения тактики лечения.

Лечение заболевания

Лечение трофобластических опухолей зависит от формы заболевания, стадии и группы риска.

Лечение пузырного заноса:

• Вакуум-аспирация полости матки с контрольным раздельным диагностическим выскабливанием и обязательным патолого-анатомическим исследованием. Гистеротомия для эвакуации ПЗ не рекомендуется.
• Химиотерапия после эвакуации ПЗ не проводится, показанием является развитие персистирующих ТО, подтвержденное динамическим увеличением уровня ХГЧ.

Лечение злокачественных трофобластических опухолей:

• Химиотерапия: Основной метод лечения ЗТО. Проводится в специализированных центрах. Режим химиотерапии определяется группой риска по шкале FIGO/ВОЗ.
  • Низкий риск: Монохимиотерапия метотрексатом или дактиномицином.
  • Высокий риск: Комбинированная химиотерапия режимом EMA-CO (этопозид, метотрексат, дактиномицин, циклофосфамид, винкристин) или EMA-EP (этопозид, метотрексат, дактиномицин, цисплатин).
  • Резистентные опухоли: Химиотерапия второй линии, режимы EMA-EP или TP/TE (паклитаксел, цисплатин/паклитаксел, этопозид).
• Хирургическое лечение: Ограниченное применение, показания включают:
  • Угрожающее жизни кровотечение из опухоли.
  • Перфорация матки опухолью.
  • Резистентность первичной опухоли к химиотерапии (без отдаленных метастазов).
  • Резистентность солитарных метастазов (при возможности полного удаления).
  • Органосохраняющая гистеротомия может быть выполнена при резистентности первичной опухоли у пациенток репродуктивного возраста.
  • Резекция пораженного органа при резистентных метастазах.
• Лечение церебральных метастазов: Проводится в специализированных центрах, химиотерапия в сочетании с симптоматической терапией.

Критерии эффективности лечения: Динамическое снижение уровня ХГЧ и достижение нормальных значений (<5 мМЕ/мл). Химиотерапия продолжается до нормализации ХГЧ и затем проводится 3-4 консолидирующих курса.

Резистентность к химиотерапии: Определяется как увеличение или плато уровня ХГЧ во время или после химиотерапии. При резистентности требуется смена режима химиотерапии и консультация в экспертном центре.

Медицинская реабилитация

Специальных методов реабилитации для пациенток с трофобластическими опухолями не существует. Реабилитационные мероприятия направлены на общее восстановление после хирургического и химиотерапевтического лечения.

Основные направления реабилитации:

• Ранняя активизация и физическая реабилитация: ЛФК, аэробные и силовые нагрузки, упражнения на растяжку для улучшения функционального состояния и качества жизни.
• Психологическая поддержка: Психологическая коррекция, релаксационные методики для снижения тревожности и депрессии.
• Лечение болевого синдрома: Комплексное обезболивание, включая медикаментозную терапию, ЛФК, массаж, психологические методы.
• Реабилитация после химиотерапии: ЛФК для уменьшения слабости, тошноты, депрессии, коррекция полинейропатии, профилактика мукозита и алопеции.
• Здоровый образ жизни: Рекомендации по питанию, физической активности для улучшения общего состояния и профилактики осложнений.

Реабилитация проводится в три этапа: в стационаре во время лечения, в реабилитационных центрах в раннем и позднем восстановительном периодах, и амбулаторно или на дому в отдаленном периоде.

Профилактика Трофобластических опухолей

Первичная профилактика: Направлена на предотвращение пузырного заноса и ЗТО, однако специфических мер не разработано.

Вторичная профилактика (после пузырного заноса):

• Диспансерное наблюдение: Еженедельное измерение уровня ХГЧ до трех отрицательных результатов, затем реже в течение года и далее в течение 3 лет.
• УЗИ органов малого таза и рентгенография легких: Контрольные исследования после эвакуации ПЗ и в процессе диспансерного наблюдения.
• Контрацепция: Обязательная контрацепция в течение 1 года после нормализации ХГЧ (предпочтительно гормональная) и не менее 1-2 лет после окончания лечения ЗТО для предотвращения беременности.
• Ведение менограммы: Для мониторинга менструального цикла в течение 3 лет после лечения.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациенткам с трофобластическими опухолями должна оказываться в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю "онкология" и на основе клинических рекомендаций.

Этапы оказания медицинской помощи:

• Первичная медико-санитарная помощь: Оказывается врачами-терапевтами, акушерами-гинекологами, врачами общей практики. При подозрении на ТО пациентка направляется к врачу-онкологу.
• Первичная специализированная медико-санитарная помощь: Оказывается врачом-онкологом в центре амбулаторной онкологической помощи или онкологическом диспансере для диагностики и определения тактики лечения.
• Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь: Оказывается в онкологическом диспансере или специализированных медицинских организациях, имеющих лицензию, материально-техническую базу и специалистов. Лечение ЗТО должно проводиться в специализированных центрах, обладающих опытом и возможностями для проведения современной химиотерапии.

Маршрутизация пациентов: При подозрении или выявлении ТО пациентка должна быть направлена в специализированное учреждение. При невозможности оказания необходимого объема помощи на месте, пациентка направляется в региональные или федеральные центры. Телемедицинские консультации с экспертами в лечении ЗТО рекомендуются при сложных клинических ситуациях.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи для пациенток с трофобластической болезнью включают:

1. Выполнение физикального осмотра врачом-онкологом или акушером-гинекологом.
2. Еженедельное исследование уровня ХГЧ после удаления пузырного заноса.
3. Патолого-анатомическое исследование соскоба полости матки и цервикального канала после удаления пузырного заноса.
4. УЗИ брюшной полости и малого таза.
5. Рентгенологическое исследование легких (КТ).
6. Оценка группы риска резистентности по шкале FIGO при установлении диагноза и выборе химиотерапии 1-й линии.
7. Проведение химиотерапии 1-й линии в соответствии с группой риска.
8. Мониторирование эффективности лечения по уровню ХГЧ.