Тревожно-фобические расстройства клинические рекомендации

Введение

Тревожно-фобические расстройства (ТФР) представляют собой группу психических расстройств, характеризующихся выраженной и стойкой тревогой, связанной с определенными объектами или ситуациями, которые объективно не представляют реальной угрозы. Ключевой особенностью ТФР является избегающее поведение, при котором индивид активно стремится избегать провоцирующих ситуаций или переносит их с выраженным дистрессом. Эти расстройства значительно влияют на качество жизни пациентов, ограничивая их социальную, профессиональную и личную сферы.

Этиология и патогенез

Развитие тревожно-фобических расстройств обусловлено сложным взаимодействием биологических, психологических и социальных факторов.

Психологические факторы включают в себя общую негативную аффективность, повышенную тревожность, сенситивность к тревоге, а также личностные особенности, такие как робость, застенчивость и низкая самооценка. Когнитивный стиль, склонность к негативной интерпретации событий и дисфункциональные убеждения играют важную роль в патогенезе ТФР. Недостаток социальных навыков и негативный опыт социальных взаимодействий также повышают риск развития этих расстройств.

Социальные факторы включают психотравмирующие события в детстве, такие как эмоциональная депривация, потеря родителя или насилие. Тип привязанности, сформированный в раннем детстве, оказывает влияние на чувство безопасности и восприятие межличностных отношений. Амбивалентная или избегающая привязанность, а также гиперопекающее воспитание могут способствовать развитию социальной тревожности и фобий. Неблагоприятный социальный опыт, включая отвержение, издевательства и пренебрежение, также являются значимыми факторами риска.

Генетические и физиологические факторы играют существенную роль в предрасположенности к ТФР. Наследственность, особенно для агорафобии, составляет значительную долю риска. Нейробиологические исследования выявляют вовлеченность определенных структур мозга, таких как миндалевидное тело, гиппокамп, префронтальная кора и базальные ганглии, в патогенез ТФР. Изменения в нейромедиаторных системах, в частности серотонинергической и норадренергической, а также нейроэндокринные нарушения (изменения уровня кортизола и тестостерона) также вносят вклад в развитие расстройств. Воспалительные процессы и изменения в иммунной системе также рассматриваются как потенциальные патогенетические механизмы.

Специфический патогенез ТФР до конца не изучен, но предполагается, что в основе лежит формирование условно-рефлекторных связей, при которых нейтральные стимулы приобретают аверсивное значение и вызывают тревожную реакцию.

Эпидемиология

Тревожно-фобические расстройства являются распространенными психическими состояниями, встречающимися в популяции с частотой от 5% до 12%. Агорафобия и специфические фобии чаще диагностируются у женщин, в то время как социальные фобии встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Соотношение женщин и мужчин при агорафобии составляет примерно 4:1, при специфических фобиях 2:1, а при социальных фобиях 1:1.

Распространенность ТФР в течение жизни составляет: для агорафобии около 1.6%, для социальных фобий от 3% до 13%, и для специфических фобий от 7.2% до 11.3%. Данные о распространенности ТФР в России ограничены, однако, клиническая практика свидетельствует о том, что диагностика этих расстройств в России проводится реже, чем в зарубежных странах.

Среди специфических фобий наиболее часто встречаются страхи высоты и животных. Специфические фобии часто дебютируют в детском возрасте, но их распространенность достигает пика в среднем и пожилом возрасте. В значительном проценте случаев (10-30%) фобии сохраняются на протяжении многих лет и десятилетий, увеличивая риск развития других психических расстройств, таких как тревожные, депрессивные расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) тревожно-фобические расстройства кодируются в рубрике F40 – Фобические тревожные расстройства. В рамках данной рубрики выделяют следующие подтипы:

• F40.0 – Агорафобия:
  • F40.00 – без панического расстройства
  • F40.01 – с паническим расстройством
• F40.1 – Социальные фобии
• F40.2 – Специфические (изолированные) фобии
• F40.8 – Другие фобические тревожные расстройства
• F40.9 – Фобическое тревожное расстройство неуточненное

Классификация заболевания или состояния

Тревожно-фобические расстройства классифицируются на основании преобладающего типа фобии:

1. Агорафобия: Страх открытых пространств, толпы, общественных мест, ситуаций, из которых сложно быстро выбраться или получить помощь в случае панической атаки или других неприятных симптомов.
2. Социальные фобии: Страх социальных ситуаций, в которых возможно негативное оценивание со стороны других людей. Выделяют генерализованную социальную фобию (страх большинства социальных ситуаций) и специфическую социальную фобию (страх определенных социальных ситуаций, например, публичных выступлений).
3. Специфические (изолированные) фобии: Страх конкретных объектов или ситуаций. Включают в себя:
   • Фобии животных (например, страх собак, насекомых)
   • Фобии природных сил (например, страх грозы, высоты, воды)
   • Фобии крови, инъекций, травм (например, страх игл, медицинских процедур)
   • Ситуационные фобии (например, страх лифтов, самолетов, закрытых помещений)
   • Другие типы специфических фобий (например, страх рвоты, удушья).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина тревожно-фобических расстройств характеризуется доминированием страха перед определенными ситуациями или объектами, которые воспринимаются как опасные, хотя объективно таковыми не являются. Пациенты с ТФР осознают иррациональность своего страха, но не могут контролировать тревожную реакцию.

Фобическая тревога имеет ряд характерных особенностей:

• Физиологически и поведенчески не отличается от других видов тревоги, проявляясь вегетативными симптомами (сердцебиение, потливость, тремор, головокружение и др.).
• Интенсивность тревоги может варьировать от легкого дискомфорта до панического ужаса.
• Не уменьшается при рациональном осознании отсутствия реальной опасности.
• Представление о попадании в фобическую ситуацию часто вызывает антиципационную тревогу, которая может приводить к нарушениям сна и ухудшению качества жизни.

Агорафобия является одним из наиболее инвалидизирующих видов ТФР. Пациенты испытывают страх в ситуациях, где, по их мнению, не смогут получить помощь или быстро покинуть место в случае приступа тревоги. Это приводит к избеганию общественных мест, транспорта, открытых пространств, и в тяжелых случаях может привести к социальной изоляции и прикованности к дому.

Социальные фобии характеризуются страхом негативной оценки со стороны окружающих в социальных ситуациях. Пациенты боятся быть униженными, осмеянными, не соответствовать ожиданиям. Это может проявляться в страхе публичных выступлений, общения с незнакомыми людьми, приема пищи в общественных местах и других социальных взаимодействий. Социальная тревога может сопровождаться вегетативными симптомами, такими как покраснение лица, дрожь, потливость, что еще больше усиливает тревогу и формирует замкнутый круг.

Специфические фобии характеризуются страхом конкретных объектов или ситуаций, таких как животные, высота, закрытые пространства, кровь, инъекции и др. При столкновении с фобическим стимулом возникает интенсивная тревога, часто сопровождающаяся вегетативными симптомами и выраженным избегающим поведением. В отличие от агорафобии, интенсивность страха при специфических фобиях обычно не колеблется. К специфическим фобиям также относятся нозофобии – страхи заболеть определенной болезнью.

Часто тревожно-фобические расстройства коморбидны с другими психическими расстройствами, такими как панические расстройства, депрессивные рас