Травма уха клинические рекомендации

Введение

Поверхностная травма уха представляет собой повреждение анатомических структур наружного уха, которое включает ушную раковину, перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода и прилегающие мягкие ткани сосцевидной области. Данный вид травм возникает в результате механического воздействия различной природы и силы. Травматический разрыв барабанной перепонки (ТРБП) – это нарушение целостности барабанной перепонки, вызванное воздействием внешних факторов. Баротравма уха и акубаротравма – это повреждения структур среднего и внутреннего уха, возникающие из-за резких изменений давления окружающей среды, причем акубаротравма дополнительно связана с воздействием интенсивного звука.

Этиология и патогенез

Поверхностные травмы уха возникают в результате разнообразных механических воздействий, таких как удары, ушибы, укусы животных или человека, колотые, резаные, рваные и огнестрельные ранения. Эти воздействия могут привести к различным повреждениям, от незначительных ссадин до значительных дефектов и деформаций ушной раковины, иногда сопровождающихся нарушением слуховой функции.

Ушиб уха характеризуется закрытым повреждением мягких тканей без нарушения их анатомической целостности. При более интенсивном воздействии может формироваться отогематома – скопление крови между хрящом и надхрящницей ушной раковины, часто встречающаяся у спортсменов и людей, занятых тяжелым физическим трудом.

Посттравматические дефекты ушной раковины возникают при более серьезных травмах, таких как укусы или ранения. Инфицирование этих ран может привести к развитию перихондрита ушной раковины, воспалению надхрящницы, которое может привести к деформации уха и рубцовому стенозу наружного слухового прохода.

Травматический разрыв барабанной перепонки (ТРБП) может быть вызван механическими факторами (проникновение острых предметов, ятрогенные повреждения), барическими воздействиями (резкие перепады давления при авиаперелетах, погружениях, взрывах), термическим воздействием (ожоги) или химическим воздействием агрессивных жидкостей. Взрывная травма является особой причиной ТРБП, часто сопровождаясь акустическим поражением. В большинстве случаев (80-97%) ТРБП заживают самостоятельно в течение нескольких недель. Однако, при взрывных травмах и больших перфорациях, заживление может быть замедленным и неполным, повышая риск инфицирования и хронизации процесса.

Баротравма и акубаротравма возникают из-за резких перепадов давления, часто в сочетании с интенсивным звуковым воздействием при акубаротравме. Эти состояния приводят к повреждению структур среднего и внутреннего уха, вызывая симптомы, варьирующиеся от легкого дискомфорта до выраженной потери слуха и вестибулярных нарушений.

Эпидемиология

Поверхностные травмы уха наиболее распространены в возрастной группе от 11 до 40 лет и чаще встречаются у мужчин. Основными причинами являются дорожно-транспортные происшествия, бытовые травмы и драки. Укусы человека и животных, падения также являются значимыми причинами повреждений ушной раковины. Верхняя треть ушной раковины травмируется чаще всего. Повреждения ушной раковины составляют значительную долю поверхностных травм уха, включая как дефекты мягких тканей, так и гематомы.

Травматический разрыв барабанной перепонки встречается у 6.80 пациентов на 1000 обращений к оториноларингологу. Большинство пациентов – мужчины молодого возраста. Частыми причинами ТРБП являются удары ладонью по уху, спортивные травмы и использование средств личной гигиены для чистки ушей. Взрывы и срабатывание подушек безопасности в автомобилях также могут приводить к ТРБП. В условиях боевых действий ТРБП наблюдается у значительного процента раненых, несмотря на использование средств защиты слуха.

МКБ-10

Для кодирования травм уха в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) используются следующие коды:

• S00.4 – Поверхностная травма уха
• S01.3 – Открытая рана уха
• S09.2 – Травматический разрыв барабанной перепонки

Акубаротравма, хотя и не имеет отдельного кода, может быть классифицирована как H83.3 – Шумовые эффекты внутреннего уха, включающая акустическую травму и тугоухость, вызванную шумом.

Классификация заболевания или состояния

Повреждения наружного уха классифицируются на закрытые (ушибы) и открытые (ранения). Выделяют поверхностные повреждения (без повреждения височной кости) и глубокие (с повреждением височной кости).

Дефекты ушной раковины классифицируются по различным системам. Классификация Ю.Н. Ростокина выделяет частичные и тотальные дефекты, локализованные в различных отделах ушной раковины. Классификация Weerda H. подразделяет дефекты на центральные, периферические, частичные, дефекты мочки, задние дефекты, субтотальные и тотальные, а также дефекты мягких тканей вокруг ушной раковины и после ожогов.

Травматический разрыв барабанной перепонки классифицируется по времени возникновения (свежая – до 3 месяцев, стойкая – более 3 месяцев), наличию отделяемого (с гноетечением или сухая) и размеру дефекта (малые – менее 25% площади, средние – 25-50%, большие – более 75%). Нарушения слуха при ТРБП классифицируются согласно действующим классификациям потери слуха.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина поверхностных травм уха варьируется в зависимости от типа и силы воздействия. Ушибы могут проявляться ссадинами, кровоподтеками и отогематомой, характерной флюктуирующей припухлостью на ушной раковине, обычно безболезненной при пальпации. Несвоевременное лечение отогематомы может привести к перихондриту, характеризующемуся выраженной болью, отеком, покраснением ушной раковины, сглаживанием ее контуров и возможной флюктуацией при гнойном процессе. Перихондрит может сопровождаться симптомами общей интоксикации, такими как повышение температуры тела и бессонница из-за интенсивной пульсирующей боли.

Ранения ушной раковины могут сопровождаться кровотечением различной интенсивности, в зависимости от поврежденных сосудов. Глубокие ранения могут затрагивать структуры лица, включая нижнюю челюсть, околоушную слюнную железу и лицевой нерв, что проявляется ограничением подвижности челюсти, слюнотечением и парезом лицевого нерва. В случаях инфицирования глубоких травм наружного уха возможны лабиринтит и внутричерепные осложнения.

При травматическом разрыве барабанной перепонки (ТРБП) обычно наблюдается снижение слуха, ощущение заложенности уха и шум в ушах. Интенсивность симптомов зависит от характера и силы травмы. При акубаротравме потеря слуха может быть глубокой, вплоть до глухоты, и сопровождаться головокружением и нарушением равновесия. Кровотечение из уха сразу после травмы также является распространенным симптомом ТРБП. При взрывных травмах тяжесть поражения слуховой системы может быть значительной, но часто недооценивается из-за общего тяжелого состояния пациента. У детей проникающие травмы среднего уха могут включать повреждение слуховых косточек, лицевого нерва и перилимфатическую фистулу, сопровождаясь потерей слуха, головокружением, кровотечением и другими вестибулярными симптомами.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика травм уха основывается на:

• Анамнестических данных: сбор информации о механизме травмы, характере воздействия, жалобах пациента.
• Физикальном обследовании: общий осмотр, отоскопия для оценки состояния наружного слухового прохода и барабанной перепонки, оценка общего состояния пациента.
• Лабораторных исследованиях: общий анализ крови для оценки воспалительного процесса и общего состояния организма, микробиологическое исследование отделяемого при наличии гнойного процесса для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
• Инструментальных исследованиях: камертональные пробы и тональная аудиометрия для оценки слуховой функции, компьютерная томография височных костей при подозрении на осложнения, повреждения костей, слуховых косточек или перилимфатическую фистулу.
• Консультации смежных специалистов: невролога, челюстно-лицевого хирурга, нейрохирурга при наличии сопутствующих повреждений.

Критерии установления диагноза:

Диагноз "травма уха" устанавливается на основании совокупности анамнестических данных, данных физикального осмотра, результатов отоскопии, лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций смежных специалистов при необходимости.

Лечение заболевания

Лечение травм уха зависит от типа и тяжести повреждения.

Консервативное лечение:

• Ушибы ушной раковины без гематомы обычно не требуют специального лечения, достаточно обработки ссадин антисептиками.
• Отогематома требует обязательного дренирования для предотвращения развития перихондрита. Дренирование может быть выполнено путем аспирации или хирургического разреза с последующим наложением давящей повязки.
• Перихондрит требует назначения системной антибиотикотерапии (цефалоспорины, фторхинолоны), местной антисептической и антибактериальной терапии, а также хирургического вскрытия и дренирования абсцессов.
• Болевой синдром купируется нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
• Профилактика столбняка проводится введением столбнячного анатоксина при наличии инфицированных ран.
• Травматический разрыв барабанной перепонки (ТРБП) малых размеров может лечиться консервативно с выжидательной тактикой, так как большинство перфораций заживают самостоятельно. Важно исключить попадание воды в ухо. Признаки воспаления требуют назначения системных антибиотиков.
• Консервативная мирингопластика с использованием гемостатической губки или других материалов может быть применена для стимуляции заживления ТРБП малых и средних размеров.

Хирургическое лечение:

• Хирургическое устранение отогематомы необходимо для предотвращения перихондрита.
• Вскрытие и дренирование абсцессов при гнойном перихондрите.
• Хирургическое устранение дефектов ушной раковины для восстановления формы уха, включая первичную хирургическую обработку ран и различные методы реконструктивной хирургии.
• Тимпанотомия может быть показана детям с вестибулярными симптомами для диагностики и лечения перилимфатической фистулы.
• Тимпанопластика выполняется при стойкой перфорации барабанной перепонки для восстановления ее целостности и слуховой функции.

Медицинская реабилитация

В отношении медицинской реабилитации при травмах уха, представленный текст не содержит подробной информации. Однако, реабилитация может включать мероприятия, направленные на восстановление слуховой функции после ТРБП или других повреждений, а также психологическую реабилитацию при значительных деформациях ушной раковины. Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано в период восстановления после травм уха для общеукрепляющего воздействия и улучшения процессов регенерации.

Профилактика Травмы уха

Профилактика травм уха включает соблюдение техники безопасности на производстве, в быту и при занятиях спортом. Использование средств индивидуальной защиты головы (шлемы, каски) в ситуациях повышенного риска травм головы и ушей является важной мерой профилактики. Следует избегать манипуляций в наружном слуховом проходе острыми предметами и соблюдать осторожность при перепадах давления.

Организация медицинской помощи

Показания для экстренной госпитализации:

• Осложнения поверхностной травмы уха (перихондрит, мастоидит и др.).
• Необходимость хирургического вмешательства (устранение дефектов ушной раковины, наружного слухового прохода и др.).

Критерии выписки пациента из медицинской организации:

• Нормализация общего состояния (отсутствие лихорадки, признаков интоксикации).
• Нормализация показателей общего анализа крови.
• Нормальное заживление ран.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи:

1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога, врача общей практики (семейного врача) или врача-педиатра.
2. Выполнена отоскопия.
3. Назначено направление на госпитализацию пациентов с осложненными формами травмы уха.

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи:

1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога.
2. Выполнено определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам (при наличии гнойного отделяемого).
3. Проведена системная антибактериальная терапия (при наличии показаний).
4. Выполнена пороговая тональная аудиометрия (при жалобах на снижение слуха).
5. Выполнена первичная хирургическая обработка раны уха (при наличии ранений).