Травма носа клинические рекомендации

Введение

Травма носа представляет собой распространенное повреждение, возникающее в результате воздействия различных травмирующих факторов. Она включает широкий спектр повреждений, от незначительных поверхностных травм до сложных переломов костных структур, приводящих к нарушению как эстетического вида, так и функциональности носа. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в восстановлении анатомической целостности и функциональной полноценности носа, а также в предотвращении возможных осложнений.

Этиология и патогенез

Травмы носа чаще всего возникают в результате механического воздействия, такого как прямой удар, падение или дорожно-транспортные происшествия. В зависимости от силы и направления травмирующего фактора, повреждения могут варьироваться от ушибов мягких тканей до переломов костей и хрящей носа.

Патогенез травмы носа включает в себя первичную реакцию тканей на повреждение, характеризующуюся разрывом сосудов, кровоизлиянием, отеком и воспалением. При переломах костей носа происходит нарушение целостности костных структур, что может сопровождаться смещением отломков. Повреждение перегородки носа, включая хрящевую и костную части, часто усугубляет нарушение носового дыхания. Вторичные патологические процессы, такие как гематома или абсцесс перегородки носа, возникают при скоплении крови или инфицировании в поднадхрящничном пространстве, что может привести к деструкции хряща и стойкой деформации носа.

Эпидемиология

Переломы костей носа являются наиболее частыми среди травм лицевого скелета и ЛОР-органов. Они составляют значительную долю в структуре травматизма, особенно у лиц молодого возраста и мужского пола. У детей травмы носа встречаются реже, но также представляют собой актуальную проблему, особенно в связи с бытовым и уличным травматизмом. Значительное число пациентов, обращающихся за ринопластикой, указывают на перенесенную ранее травму носа как причину деформации.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) травмы носа кодируются следующим образом:

• S00.3 - Поверхностная травма носа
• S01.2 - Открытая рана носа
• S02.2 - Перелом костей носа
  • S02.20 - Перелом костей носа закрытый
  • S02.21 - Перелом костей носа открытый

Классификация заболевания или состояния

Существуют различные классификации травм носа, учитывающие характер и степень повреждения. Наиболее часто используемые классификации переломов костей носа основаны на:

• Характере перелома: Открытый или закрытый.
• Наличии деформации: С деформацией наружного носа или без деформации.
• Локализации и распространенности: Изолированные, комбинированные (с повреждением кожи, внутриносовых структур, околоносовых пазух) и сочетанные (с черепно-лицевой травмой, ЧМТ, травмами других частей тела).
• Механизме травмы: Латеральные, фронтальные, фронтолатеральные, базальные переломы.
• Стадии течения перелома (со смещением): Острая (до 14 дней), застарелый (2 недели - 2 месяца), стойкая деформация (более 2 месяцев).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления травмы носа зависят от типа и тяжести повреждения.

Поверхностная травма носа характеризуется незначительной болью, легкой припухлостью и покраснением кожи.

Ушиб носа проявляется отеком мягких тканей, кровоподтеками, но целостность кожных покровов не нарушена.

Перелом костей носа может сопровождаться выраженным отеком, болью, деформацией носа (боковое смещение, западение спинки носа), крепитацией костных отломков при пальпации, носовым кровотечением и затруднением носового дыхания. Деформация носа может быть не сразу заметна из-за отека мягких тканей, особенно у детей.

Гематома перегородки носа проявляется утолщением перегородки, затруднением носового дыхания. Инфицирование гематомы приводит к формированию абсцесса, сопровождающегося усилением боли, лихорадкой и возможной деформацией носа в дальнейшем.

Открытые раны носа характеризуются нарушением целостности кожи, часто с повреждением глубжележащих структур, включая хрящи и кости.

При сочетанных травмах клиническая картина дополняется симптомами, связанными с повреждением других анатомических областей (глаз, околоносовых пазух, головного мозга и т.д.).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика травмы носа основывается на комплексе данных, включающем:

• Сбор анамнеза: Выяснение обстоятельств и механизма травмы, наличие предшествующих травм носа или операций.
• Физикальное обследование: Осмотр и пальпация наружного носа для оценки деформации, отека, гематом, ран, крепитации костных отломков, подвижности фрагментов. Риноскопия для оценки состояния слизистой оболочки полости носа, перегородки носа, наличия гематомы или абсцесса.
• Лабораторные исследования: Коагулограмма при кровотечениях для оценки системы гемостаза и подготовки к возможному хирургическому вмешательству.
• Инструментальные исследования:
  • Рентгенография костей носа: Основной метод для подтверждения перелома и определения характера смещения костных отломков, особенно в боковой проекции.
  • Рентгенография придаточных пазух носа: Показана при подозрении на смещение отломков в переднезаднем направлении, когда рентгенография костей носа малоинформативна.
  • Компьютерная томография (КТ) лицевого отдела черепа и/или головного мозга: Необходима при комбинированных и сочетанных травмах, подозрении на ЧМТ, назальную ликворею, для детальной визуализации зоны перелома, оценки состояния перегородки носа, околоносовых пазух, орбиты, мозгового черепа и мягких тканей. КТ является высокочувствительным методом диагностики переломов костей носа.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) костей носа: Альтернативный метод при противопоказаниях к лучевым методам диагностики, простой, неинвазивный, позволяет контролировать динамику консолидации отломков.
• Консультации смежных специалистов: Офтальмолога при подозрении на повреждение органа зрения, невролога при подозрении на ЧМТ. ЭКГ при массивных кровотечениях и сочетанных травмах для оценки сердечно-сосудистой системы.

Лечение заболевания

Лечение травмы носа зависит от типа и тяжести повреждения.

Консервативное лечение направлено на уменьшение боли, отека, профилактику инфекции и стимуляцию репарации тканей. Включает:

• Анальгетики: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол для купирования болевого синдрома.
• Вакцинация против столбняка: При открытых ранах и повреждении слизистых оболочек.
• Антибиотикотерапия: Назначается при инфицированных ранах, гематоме/абсцессе перегородки носа, сочетанных и комбинированных травмах, тяжелой сопутствующей патологии. В большинстве случаев изолированных переломов костей носа, в том числе открытых, рутинное назначение системной антибиотикотерапии не рекомендуется.
• Ангиопротекторы: Местно для уменьшения отека мягких тканей.
• Гемостатические средства: При обильных кровотечениях.
• Деконгестанты: Назальные капли и спреи для облегчения носового дыхания и уменьшения отека слизистой оболочки.
• Местные антисептики: Для обработки ран и профилактики инфекции.
• Ирригационная терапия: Промывание полости носа изотоническими растворами для улучшения репарации слизистой оболочки.

Хирургическое лечение применяется для восстановления анатомической формы носа и устранения смещения внутриносовых структур. Включает:

• Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран носа: Удаление инородных тел, нежизнеспособных тканей, наложение швов.
• Хирургическая остановка носового кровотечения: При неэффективности консервативных методов. Выбор метода зависит от локализации источника кровотечения (тампонада, коагуляция, перевязка сосудов, эндоваскулярная эмболизация).
• Вскрытие и дренирование гематомы/абсцесса перегородки носа.
• Репозиция костей носа: Восстановление правильного положения костных отломков при переломах со смещением. Может быть выполнена наружным (пальцевым), эндоназальным (инструментальным) или экстраназальным (открытым) способом. Сроки репозиции зависят от стадии перелома: ранняя (до 7 суток), отложенная (8-15 суток), плановая (более 6 месяцев). Предпочтительно раннее вправление перелома.

Анестезия: Местная анестезия при изолированных травмах носа у взрослых. Сочетанная анестезия или общая анестезия у детей и при сложных травмах.

Фиксация: Передняя тампонада носа для фиксации костных отломков после репозиции и остановки кровотечения. Пращевидная повязка на нос для дополнительной фиксации. Внешнее шинирование не является рутинным методом.

Физиотерапия: Лазерная терапия, магнитотерапия для уменьшения отека и воспаления, ускорения репарации тканей.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после травмы носа направлена на восстановление функции носового дыхания и эстетического вида носа. Диспансерное наблюдение врачом-оториноларингологом в течение года после хирургического вмешательства (осмотр через 1, 3, 6 месяцев и 1 год) для контроля за процессом заживления, профилактики рецидивов деформации и осложнений.

Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано в период реабилитации для общеукрепляющего воздействия и восстановления функций организма.

Профилактика Травмы носа

Профилактика травм носа включает общие меры по предупреждению травматизма:

• Соблюдение правил техники безопасности в быту, на производстве, в спорте и образовательных учреждениях.
• Пропаганда здорового образа жизни и профилактика травматизма, включая разъяснительную работу с населением, особенно с детьми и подростками.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации при травме носа включают:

• Тяжелое состояние пациента.
• Выраженный отечно-травматический синдром.
• Носовое кровотечение.
• Выраженный болевой синдром.
• Комбинированные и сочетанные травмы.
• Деформация носа с повреждением/смещением перегородки носа, нарушением носового дыхания.
• Травма носа у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией или принимающих антикоагулянты.
• Осложнения травмы носа (гематома, абсцесс, воспалительные заболевания).
• Необходимость репозиции костей носа.

Критерии выписки из стационара:

• Удовлетворительное состояние пациента.
• Нормализация клинических показателей.
• Улучшение формы наружного носа.
• Улучшение носового дыхания.
• Отсутствие осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с травмой носа включают:

Первичная медико-санитарная помощь:

1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-оториноларингологом.
2. Выполнена рентгенография костей лицевого скелета и/или КТ костей лицевого отдела черепа.
3. Выполнено направление на госпитализацию при наличии показаний.

Специализированная медицинская помощь:

1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-оториноларингологом.
2. Выполнена рентгенография костей лицевого скелета и/или КТ костей лицевого отдела черепа.
3. Выполнена репозиция костей носа (при наличии перелома со смещением).
4. Выполнена хирургическая обработка открытой раны носа (при наличии открытой раны).