Травма гортани клинические рекомендации

Введение

Травма гортани – это повреждение жизненно важного органа, расположенного в передней части шеи, выполняющего дыхательную, голосообразующую и защитную функции. Повреждения гортани могут варьироваться от незначительных ушибов до тяжелых открытых ран с переломами хрящей, представляющих непосредственную угрозу жизни. В медицинской практике травмы гортани требуют особого внимания из-за потенциальных осложнений, таких как обструкция дыхательных путей, кровотечение и долгосрочные нарушения голосовой функции. Своевременная диагностика и адекватное лечение критически важны для минимизации риска инвалидизации и улучшения качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

Этиология травм гортани разнообразна и включает как внешние, так и внутренние повреждающие факторы.

Внешние травмы подразделяются на тупые и проникающие. Тупые травмы гортани возникают в результате ударов тупыми предметами, автомобильных аварий, спортивных травм, удушения. Они могут привести к ушибам, гематомам, переломам хрящей гортани и подъязычной кости, разрывам голосовых связок. Проникающие ранения, как правило, являются следствием ножевых, огнестрельных ранений и представляют собой открытые повреждения с нарушением целостности кожи и глубжележащих тканей.

Внутренние травмы гортани чаще носят ятрогенный характер, возникая при интубации трахеи, эндоскопических процедурах, или связаны с попаданием инородных тел. Кровотечение из горла может также быть вызвано злокачественными новообразованиями или последствиями хирургических вмешательств.

Патогенез травмы гортани обусловлен механическим воздействием на ткани органа. Повреждение сосудов приводит к кровоизлияниям и гематомам, отек тканей способствует сужению просвета гортани, а переломы хрящей нарушают каркас и функцию органа. В тяжелых случаях травма может вызвать дыхательную недостаточность, асфиксию и привести к летальному исходу. У детей анатомические особенности гортани, такие как эластичность хрящей и слабое прикрепление подслизистого слоя, делают их более уязвимыми к отеку и обструкции дыхательных путей даже при незначительных травмах.

Эпидемиология

Эпидемиология травм гортани зависит от региона, социально-экономических факторов и наличия военных конфликтов.

По данным литературы, ранения шеи, включающие повреждения гортани, составляют 5-10% от всех ранений мирного времени и 0,5-4% в военное время. Летальность при глубоких ранениях шеи остается высокой – около 11%. В мирное время значительная часть пострадавших от ранений шеи умирает на месте происшествия, в основном из-за массивной кровопотери, повреждений спинного мозга, сочетанных травм и асфиксии.

Большинство пострадавших – мужчины трудоспособного возраста (27-35 лет), что подчеркивает социально-экономическую значимость проблемы. У детей травмы гортани встречаются реже, но имеют свои особенности. У мальчиков школьного возраста травмы гортани чаще связаны с велосипедными авариями, падениями, спортивными занятиями и удушением. Внутренние травмы преобладают у детей и часто обусловлены медицинскими манипуляциями или инородными телами.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) травмы гортани кодируются следующим образом:

• S11.0 - Открытая рана, затрагивающая гортань и трахею.
• S10.0 - Ушиб горла.
• S10.1 - Другие и неуточненные поверхностные травмы горла.
• R04.1 - Кровотечение из горла.

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций травм гортани, основанных на различных критериях:

• По этиологии:

  • Механические (тупые, острые, ятрогенные)
  • Огнестрельные
  • Химические
  • Термические

• По механизму действия повреждающего фактора:

  • Наружные
  • Внутренние
  • Тупые
  • Острые (колотые, резаные)

• По наличию кожной раны:

  • Открытые
  • Закрытые

• По факту проникновения в полость гортани:

  • Проникающие
  • Непроникающие

• По наличию или отсутствию повреждений других органов:

  • Изолированные
  • Сочетанные

Для определения степени тяжести травмы гортани широко используется классификация Schaefer, выделяющая 5 групп:

1. I степень: Незначительные эндоларингеальные гематомы без повреждения слизистой и хрящей.
2. II степень: Отек, гематома, незначительные повреждения слизистой без обнажения хряща или перелом хряща без смещения.
3. III степень: Массивный отек, большие разрывы слизистой, обнаженный хрящ, перелом хряща со смещением или неподвижность голосовых складок.
4. IV степень: Сочетание признаков III группы с серьезными повреждениями передних отделов гортани, нестабильными переломами, множественными линиями переломов или тяжелыми травмами слизистой.
5. V степень: Полный отрыв гортани от трахеи.

Также существует классификация огнестрельных ранений гортани по степени нарушения дыхательной и голосовой функций и наличию сочетанных повреждений.

Для травм глотки выделяют классификации по этиологии, травмирующему фактору, отделу глотки и распространенности повреждения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина травмы гортани варьирует в зависимости от тяжести повреждения. Основные симптомы включают:

• Нарушение дыхания: Может проявляться от легкой одышки до выраженной дыхательной недостаточности и стридора (свистящего дыхания). Стридор на вдохе указывает на обструкцию на уровне надскладкового отдела, на выдохе – подскладкового отдела, двухфазный стридор – на повреждение голосовой щели.
• Нарушения голоса: Дисфония (охриплость) или афония (отсутствие голоса) встречаются при большинстве травм гортани, особенно при повреждении голосового отдела.
• Болевой синдром: Интенсивность боли может быть различной – от дискомфорта до выраженной боли в области гортани и глотки.
• Нарушение глотания (дисфагия): Возникает при повреждении входа в гортань, парезах гортани, патологии глотки.
• Кашель: Чаще возникает при попадании инородного тела, внутреннем кровотечении или воспалительной реакции.
• Подкожная эмфизема: Признак проникающего повреждения гортани или трахеи, может быстро распространяться на шею, грудь и средостение.
• Кровотечение: Угрожающее жизни при повреждении крупных сосудов, может вызвать аспирацию крови или гематому, суживающую просвет дыхательных путей. Открытые раны могут характеризоваться выделением пузырящейся кровяной пены на выдохе и засасыванием воздуха на вдохе. Внутренние травмы могут проявляться кровохарканьем или истечением крови изо рта.
• Парез гортани: При повреждении гортанных нервов.

У детей респираторные симптомы могут развиваться быстрее и быть более выраженными из-за узких дыхательных путей. Тупые травмы гортани у детей могут имитировать другие респираторные заболевания, что затрудняет диагностику.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика травмы гортани основывается на комплексном подходе, включающем:

• Жалобы и анамнез: Выяснение механизма и времени травмы, наличия жалоб (боль, затруднение дыхания, изменение голоса, дисфагия, кровотечение).

• Физикальное обследование:

  • Ларингоскопия: Обязательная процедура для визуальной оценки состояния слизистой оболочки гортани, выявления отека, гематом, разрывов слизистой, деформации голосовой щели, нарушения подвижности голосовых складок. У детей предпочтительна фиброларингоскопия.
  • Пальпация шеи и грудной клетки: Для выявления подкожной эмфиземы.
  • Оценка раны: Локализация, размер, глубина, состояние краев, наличие инородных тел, кровотечения.

• Лабораторные исследования:

  • Общий анализ крови: При кровопотере или подозрении на нее для оценки анемии.
  • Коагулограмма: Для оценки системы гемостаза, особенно перед оперативным вмешательством.

• Инструментальные исследования:

  • Спиральная КТ или КТ шеи с контрастированием: При подозрении на повреждение сосудов, переломы хрящей гортани, наличие раневого канала, инородных тел, эмфиземы. КТ пищевода с пероральным контрастированием при подозрении на повреждение глотки и пищевода.
  • Видеоларингоскопия (гибкая и ригидная): Детальная оценка слизистой, отека, состояния голосовой щели и складок, подскладкового отдела.
  • Микроларингоскопия: Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения, особенно при тяжелых травмах (Schaefer 2-5 группы).
  • Рентгенография шейного отдела позвоночника: Для исключения сопутствующих повреждений.
  • Эзофагоскопия: При проникающих ранениях гортани или глотки для исключения повреждения пищевода.
  • Стробоскопия и электромиография гортани: Для оценки подвижности голосовых складок (при наличии оборудования).
  • УЗИ гортани (у детей): Неинвазивный метод для оценки подвижности голосовых связок и черпаловидных хрящей, гематом, переломов щитовидного хряща.

Противопоказанием к МРТ является наличие металлических инородных тел при осколочных и пулевых ранениях.

• Иные исследования:
  • Пульсоксиметрия (у детей): Для оценки дыхательной недостаточности.
  • Микробиологическое исследование раневого отделяемого: Для определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам при инфицированных ранах.

Лечение заболевания

Лечение травмы гортани направлено на:

• Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
• Остановку кровотечения и восполнение кровопотери.
• Профилактику травматического шока.
• Противоотечную, антибактериальную, дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию.

Тактика лечения определяется степенью тяжести повреждения по классификации Schaefer.

Консервативное лечение показано при легких травмах (Schaefer I группа), ушибах, поверхностных ранах без повреждения хрящевого каркаса и нарастающей дыхательной недостаточности. Включает:

• Обработка ран антисептиками и асептические повязки.
• Ингаляции кортикостероидов и кислорода: Для уменьшения отека и улучшения оксигенации.
• Противоотечная терапия: Системные кортикостероиды и диуретики.
• Голосовой покой: Ограничение голосовой нагрузки.
• Препараты для лечения язвенной болезни и ГЭРБ: Для защиты слизистой от воздействия желудочного содержимого.
• Анальгетики и НПВП: Для обезболивания и уменьшения воспаления.
• Системная антибиотикотерапия: При открытых ранах, осложнениях, сочетанных повреждениях (цефалоспорины III поколения, метронидазол, карбапенемы).
• Профилактика столбняка: При нарушении целостности кожных покровов.
• Гемостатические средства: При кровотечении (этамзилат, транексамовая кислота, аминокапроновая кислота).
• Назогастральный зонд и парентеральное питание: При невозможности перорального питания.

Хирургическое лечение показано при стенозе гортани, кровотечении, открытых ранах, загрязнении ран, инородных телах, нежизнеспособных тканях, дефиците кожи, выраженной эмфиземе, переломах хрящей со смещением. Принципы хирургического лечения "Damage control surgery" могут применяться при тяжелых травмах.

Хирургические вмешательства включают:

• Трахеотомия: Для обеспечения проходимости дыхательных путей, особенно при отеке гортани. Может выполняться в сознании при прогрессирующем стенозе.
• Остановка кровотечения: Тампонада раны, коагуляция сосудов, сшивание раны, перевязка или эндоваскулярная окклюзия сосудов.
• Хирургическая обработка раны: В зависимости от типа раны - от санации и наложения швов до иссечения нежизнеспособных тканей, восстановления поврежденных структур, дренирования и пластики дефекта. Обработка должна быть экономной, с максимальным сохранением слизистой.
• Дренирование раны: Для ускорения очищения раны.
• Фиксация переломов хрящей гортани: Для предупреждения дислокации отломков.
• Тиреоидотомия: При разрывах слизистой, переломах хрящевого каркаса для восстановления слизистой и ушивания ран голосовых складок.
• Восстановление смещенных черпаловидных хрящей.
• Ларинготрахеопластика местными тканями: При проникающих ранениях гортани с повреждением хрящей.
• Формирование ларинготрахеостомы: При значительных разрушениях и смещениях хрящей, разрывах в области передней комиссуры, выраженной рубцовой деформации. В просвет гортани устанавливается тампон или протез.
• Пластика гортани (ларингохиодеопексия) и трахеи (трахеоларингопексия): При отрыве гортани от подъязычной кости или трахеи.
• Местная анестезия: При хирургических манипуляциях.

Диетотерапия включает общую восстановительную диету с достаточным количеством питательных веществ. При невозможности перорального питания - энтеральное или парентеральное питание.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после травмы гортани направлена на восстановление голосовой функции и дыхания. Включает:

• Повторные консультации врача-оториноларинголога: Для динамического наблюдения.
• Консультация фониатра (логопеда-фонопеда): При нарушениях голосовой функции.

Реабилитация особенно важна после ларинготрахеопластики и пластического закрытия ларингостомы.

Профилактика Травмы гортани

Профилактика травм гортани включает:

• Профилактика ятрогенных травм: Осторожное проведение интубации, эндоскопических процедур, использование видеоларингоскопии при затрудненной интубации.
• Общие меры безопасности: Предупреждение ДТП, спортивных травм, бытовых травм, насилия.

Диспансерное наблюдение после травмы гортани включает повторные осмотры врача-оториноларинголога через 1 месяц, затем каждые 3 месяца в течение года для своевременного выявления показаний к реконструктивным операциям. В ходе осмотров проводится видеоларингоскопия, стробоскопия, оценка функции внешнего дыхания.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с травмой гортани требует скоординированных действий на догоспитальном и госпитальном этапах.

• Первая помощь: Все специалисты должны владеть навыками поддержания дыхания и защиты шейного отдела позвоночника. Необходимо обеспечить наличие оборудования для восстановления проходимости дыхательных путей (интубация, коникотомия, трахеотомия).
• Госпитализация: Обязательна для всех пациентов с травмой гортани для наблюдения за дыхательными путями, особенно у детей и при тяжелых травмах.

Стационарное наблюдение может варьироваться от 24-48 часов при легких травмах до более длительного периода при тяжелых повреждениях и необходимости реабилитации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при травме гортани (МКБ-10: S10.0, S10.1, S11.0, R04.1):

Первичная медико-санитарная помощь:

1. Выполнен первичный прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога. (Да/Нет)
2. Выполнена ларингоскопия. (Да/Нет)
3. Купировано (остановлено) кровотечение из наружной раны (при наличии). (Да/Нет)
4. Направлен на госпитализацию пациент с осложненной травмой гортани. (Да/Нет)

Специализированная медицинская помощь:

1. Выполнен первичный прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога. (Да/Нет)
2. Выполнена ларингоскопия. (Да/Нет)
3. Купировано (остановлено) кровотечение из глотки или гортани (при наличии). (Да/Нет)
4. Выполнена хирургическая обработка раны (при необходимости). (Да/Нет)