Травма глаза закрытая клинические рекомендации

Введение – Определение заболевания

Закрытая травма глаза (ЗТГ) представляет собой повреждение органа зрения, при котором фиброзная капсула глаза (склера и роговица) остается интактной или имеет рану, не проникающую на всю толщину. В отличие от открытых травм, при ЗТГ отсутствует прямое сообщение внутренних сред глаза с внешней средой через сквозной дефект фиброзной капсулы. Термин "контузия глазного яблока" часто используется как синоним ЗТГ, обозначая различные виды тупых механических повреждений.

Этиология и патогенез

Основной причиной ЗТГ является воздействие тупой силы на глазное яблоко. Это может быть прямой удар предметом с большой площадью и кинетической энергией, воздействие взрывной волны или сотрясение тела. В результате механического воздействия развивается сложный каскад патофизиологических процессов.

Патогенез ЗТГ включает несколько ключевых этапов:

1. Альтерация тканей: Непосредственное механическое повреждение клеток и межклеточного вещества различных структур глаза.
2. Нарушение нейро-сосудистой регуляции: Спазм сосудов, сменяющийся вазодилатацией, повышение проницаемости сосудистой стенки, отек тканей и ишемия.
3. Изменение биохимических показателей: Дисбаланс в жидких средах глаза, включая внутриглазную жидкость и стекловидное тело.
4. Развитие адаптационного синдрома: Общая и местная стресс-реакция организма на травму.

Эти процессы приводят к многообразным клиническим проявлениям ЗТГ, затрагивающим все структуры глаза.

Эпидемиология

Контузии глаза, являющиеся наиболее распространенной формой ЗТГ, занимают значительное место в структуре глазного травматизма. В последние годы отмечается рост числа тяжелых контузионных повреждений, что связывают с увеличением бытового и криминального насилия.

ЗТГ часто встречаются у лиц молодого, трудоспособного возраста, что определяет их высокую медико-социальную значимость. Осложнения ЗТГ могут привести к значительной потере зрения и инвалидности. По статистике, контузии лидируют среди бытовых травм глаза и составляют значительную долю криминальных повреждений органа зрения. Инвалидность в результате контузий глаза достигает 17,9–33% случаев.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) закрытая травма глаза кодируется следующими рубриками:

• S04.0 - Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей
• S05.0 - Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле
• S05.1 - Ушиб глазного яблока и тканей глазницы
• S05.7 - Отрыв глазного яблока
• S05.8 - Другие травмы глаза и орбиты
• H21.0 - Гифема

Классификация заболевания или состояния

Существующая классификация ЗТГ, разработанная Международным обществом травмы глаза (ISOT) в 1996 году, используется для стандартизации подхода к диагностике и лечению. Классификация разделена на несколько частей.

Первая часть классификации (основная):

• По типу сохранности фиброзной капсулы:

  • Тип А. Контузия глаза: Фиброзная капсула цела, внутриглазные структуры повреждены.
  • Тип B. Непрободное повреждение фиброзной капсулы без инородных тел: Поверхностные повреждения роговицы и склеры (ссадины, эрозии, непрободные рассечения).
  • Тип C. Непрободное повреждение фиброзной капсулы с инородными телами: Поверхностные повреждения с внедрившимися инородными телами.
  • Тип D. Смешанные случаи: Сочетание повреждений содержимого и стенки глаза без сквозной перфорации.

• По тяжести нарушения зрительных функций (степени):

  • 1 степень: Visus ≥ 0,5
  • 2 степень: Visus < 0,5, но ≥ 0,2
  • 3 степень: Visus < 0,2, но > 0,02
  • 4 степень: Visus ≤ 0,02, но > светоощущения с правильной проекцией света
  • 5 степень: Visus = светоощущение с неправильной проекцией света или 0 (ноль)

• По локализации повреждения:

  • Наружная (веки, конъюнктива, роговица, склера)
  • Передний сегмент (структуры переднего сегмента глубже роговицы)
  • Задний сегмент (структуры заднего сегмента позади задней капсулы хрусталика)

• По наличию афферентного зрачкового дефекта (АЗД):

  • Положительный АЗД
  • Отрицательный АЗД

Вторая часть классификации (дополнительная):

• Детализирует локализацию повреждений и наличие ранних осложнений, таких как:
  • Повреждения иридохрусталиковой диафрагмы, угла передней камеры
  • Повреждения витреума и сетчатки
  • Повреждения зрительного нерва
  • Геморрагические осложнения (геморрагическая отслойка хориоидеи, гифема, гемофтальм, наружное кровотечение)
  • Реактивные воспалительные осложнения (увеит)
  • Инфекционные осложнения (нагноение раны, эндофтальмит)
  • Нарушения офтальмотонуса (гипер- или гипотензия)

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ЗТГ отличается полиморфизмом и зависит от типа и тяжести травмы, а также вовлеченных структур глаза. Клинические проявления могут варьировать от незначительных изменений до тяжелых повреждений, приводящих к необратимой потере зрения.

Общие проявления для всех типов ЗТГ:

• Нейроциркуляторные расстройства: Спазм сосудов, вазодилатация, отек, ишемия.
• Нестабильность офтальмотонуса: От реактивной гипертензии до гипотонии.

Клинические проявления ЗТГ типа А (контузия глаза):

• Повреждения вспомогательных органов глаза (век и конъюнктивы):

  • Кровоизлияния и гематомы век: Отек, экхимозы, подкожные гематомы. Подкожная эмфизема век и глазницы (при переломах стенок орбиты).
  • Гипосфагма: Субконъюнктивальное кровоизлияние. Важно исключить разрыв склеры за гипосфагмой.

• Контузионные изменения глазного яблока:

  • Контузионный отек роговицы: Поверхностный или глубокий отек, полосчатое помутнение. Редко – разрыв десцеметовой мембраны.
  • Гифема: Кровоизлияние в переднюю камеру. Различная степень выраженности. Может привести к повышению ВГД и гематокорнеа.
  • Повреждения радужки:
    • Миоз или мидриаз: Травматический миоз (спазм сфинктера) или мидриаз (паралич сфинктера).
    • Разрывы сфинктера радужки: Неравномерный зрачок, дефекты в проходящем свете.
    • Иридодиализ: Отрыв радужки от цилиарного тела. Монокулярная диплопия. В тяжелых случаях - аниридия.
  • Кольцо Фоссиуса: Пигментное кольцо на передней капсуле хрусталика.
  • Травматический иридоциклит: Реактивное воспаление радужки и цилиарного тела. Боль, инъекция, экссудат в передней камере, задние синехии, вторичная глаукома.

• Патология хрусталика:

  • Травматическая катаракта: Оводнение хрусталиковых масс, набухающая катаракта.
  • Подвывих хрусталика (или ИОЛ): Частичный разрыв цинновых связок. Иридо- и/или факодонез, экватор хрусталика в зрачке, монокулярное двоение.
  • Вывих хрусталика (или ИОЛ): Полный разрыв цинновых связок. В переднюю камеру (острый приступ глаукомы) или в стекловидное тело (афакия).

• Циклодиализ: Травматическая отслойка цилиарного тела. Гипотония, низкая острота зрения, мелкая передняя камера, псевдозастой ДЗН.

  • Грыжа стекловидного тела: Выпячивание стекловидного тела через зрачок. Редко.
  • Гемофтальм: Кровоизлияние в стекловидное тело. Жалобы на "мушки", "туман", снижение зрения. Ослабление рефлекса с глазного дна.

• Повреждения сетчатки:

  • Контузионный отек сетчатки (берлиновское помутнение): Молочно-белый отек сетчатки. Снижение центрального зрения при макулярной локализации, дефекты полей зрения при периферической.
  • Субретинальный разрыв сосудистой оболочки: Разрыв хориоидеи из-за компрессии. Очаги белого цвета, часто серповидной формы, концентричные ДЗН. Макулярная локализация – резкое снижение зрения.
  • Склопетарный хориоретинит: Атрофические очаги с пигментацией после тяжелых контузий.
  • Посттравматическая хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ): Осложнение разрыва сосудистой оболочки. Очаг темно-серого или зеленоватого цвета.
  • Отслойка сетчатки: Разрыв сетчатки в местах дистрофий, отрыв от зубчатой линии, пролиферативная витреоретинопатия. Агрессивное течение.
  • Отслойка сосудистой оболочки (ОСО): Геморрагическая отслойка. Купола темно-розового или красного цвета, неподвижные.
  • Макулярный разрыв: Очаг ярко-красного цвета в макуле.
  • Ретинальные кровоизлияния: Пре-, интра- и субретинальные. Различная форма, локализация и глубина.

• Травматическая нейрооптикопатия: Повреждение зрительного нерва. Снижение зрения вплоть до слепоты при минимальных изменениях глазного яблока. Несоответствие внутриглазных изменений и потери зрения.

• Травматический вывих (протрузия) глазного яблока: Полная протрузия из глазницы. Редко. Может сопровождаться отрывом зрительного нерва, переломами орбиты.

Клинические проявления ЗТГ типа В (непрободное повреждение фиброзной капсулы без инородных тел):

• Поверхностные повреждения роговицы (эрозии): Чувство инородного тела, боль, слезотечение, светобоязнь. Инъекция сосудов, дефект эпителия (флюоресцеиновая проба).

Клинические проявления ЗТГ типа С (непрободное повреждение фиброзной капсулы с инородными телами):

• Инородные тела в роговице и склере. Особенно при взрывных травмах (порох, грунт, стекло).

Клинические проявления ЗТГ типа D (смешанные случаи):

• Сочетание симптомов типов А, В и С.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ЗТГ основывается на комплексном подходе, включающем:

1. Сбор жалоб и анамнеза: Уточнение времени, места и механизма травмы, характер повреждающего агента. Жалобы на боль, снижение зрения, покраснение глаза, слезотечение, светобоязнь.
2. Физикальное обследование: Оценка общего состояния пациента, исключение сопутствующих травм и противопоказаний к лечению.

3. Инструментальные методы исследования:

   • Визометрия: Определение остроты зрения. При остроте зрения менее 0,1 – исследование энтоптического феномена аутоофтальмоскопии (АОС).
   • Периметрия: Исследование полей зрения. При отсутствии полей зрения – исследование энтоптического феномена механофосфена (МФ).
   • Флюоресцеиновая инстилляционная проба (проба Зейделя): Диагностика проникающих ранений роговицы (для типов В, С).
   • Тонометрия: Измерение внутриглазного давления (ВГД) контактным или бесконтактным методом.
   • Биомикроскопия глаза: Оценка состояния переднего отдела глаза. Выявление инъекции, гипосфагмы, ран роговицы и склеры, инородных тел, гифемы, иридодиализа, повреждений хрусталика и других структур.
   • Биомикроскопия глазного дна (офтальмоскопия): Оценка состояния сетчатки и зрительного нерва при прозрачных средах. Выявление гемофтальма, отслойки сетчатки и сосудистой оболочки, кровоизлияний, отека и разрывов сетчатки, вывиха хрусталика.
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) глазного яблока: При непрозрачных средах. Оценка состояния внутренних сред, сетчатки, сосудистой оболочки, степени гемофтальма, положения хрусталика.
   • Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ): Оценка переднего сегмента и иридоцилиарной зоны. Выявление циклодиализа, рецессии угла передней камеры, состояния связок хрусталика, радужки, цилиарного тела.
   • Оптическая когерентная томография (ОКТ): При прозрачных средах. Подтверждение субретинальных кровоизлияний, отека сетчатки, макулярного разрыва, определение их размеров.
   • Рентгенография глазницы и придаточных пазух носа: При подозрении на повреждение стенок орбиты.
   • Компьютерная томография (КТ) глазниц: Исключение повреждений костных стенок, зрительного нерва, "немого" разрыва склеры.
   • Электроретинография (ЭРГ), электрофизиологические исследования (ЭФИ), зрительные вызванные потенциалы (ЗВП): Исследование функционального состояния сетчатки и зрительного нерва. Оценка электрической чувствительности (ЭЧ) и критической частоты исчезновения фосфена (КЧИФ).

Лечение заболевания

Лечение ЗТГ направлено на устранение последствий травмы, предотвращение осложнений и восстановление зрительных функций. Выбор тактики лечения зависит от типа, тяжести и клинической картины ЗТГ.

Консервативное лечение:

• Профилактика столбняка: Введение противостолбнячного анатоксина для типов В, С, D.
• Местная анестезия: Инстилляции анестетиков перед удалением инородных тел (тип С).
• Противомикробная терапия: Инстилляции антибиотиков (фторхинолоны, пиклоксидин) для типов В, С, D и при посттравматическом иридоциклите (тип А). Профилактика и лечение бактериальных инфекций.
• Противовоспалительная терапия:
  • Кортикостероиды (дексаметазон) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Местно (инстилляции), субконъюнктивально, системно (в/в) при отеке роговицы, кератите, иридоциклите, увеите.
  • Антибиотики широкого спектра действия (в/м): При кератите, иридоциклите.
• Регенеративная терапия: Инстилляции препаратов декспантенола (для типов В, С, D с повреждением роговицы) для стимуляции эпителизации роговицы.
• Дегидратационная терапия: Диуретики (в/в), ингибиторы карбоангидразы (перорально) при тяжелых ЗТГ (типы А, D) с отеком тканей, сдавлением зрительного нерва, офтальмогипертензией.
• Ферментотерапия: Ферментные препараты (проурокиназа, протеолитические ферменты) при гифеме, гемофтальме, кровоизлияниях, синехиях. Субконъюнктивальные и интравитреальные инъекции, электрофорез/фонофорез.
• Гипотензивная терапия: Инстилляции бета-адреноблокаторов, ингибиторов карбоангидразы, альфа-адреномиметиков, комбинированных препаратов при посттравматической офтальмогипертензии (типы А, D). Системная терапия при неэффективности местной.
• Антихолинергические средства (мидриатики): Для создания покоя цилиарному телу при иридоциклитах, предотвращения синехий, вторичной глаукомы, для офтальмоскопии периферии сетчатки (тип А).
• Мягкие контактные линзы: При эрозиях роговицы (типы В, С) для купирования болевого синдрома и доставки лекарств.

Хирургическое лечение:

• Неотложная хирургия (1-3 сутки после травмы): Типы В, С, D.

  • Ревизия склеры (при подозрении на разрыв склеры).
  • Удаление набухающей травматической катаракты (при факоморфической глаукоме).
  • Удаление хрусталика из передней камеры (при вывихе в ПК).
  • Парацентез передней камеры (при тотальной гифеме).
  • Удаление инородных тел фиброзной капсулы (типы С, D).
  • Ушивание ран роговицы (типы В, С, D).
  • Ферментолизис и пневмодислокация (при макулярных субретинальных кровоизлияниях).

• Ранняя реконструктивная хирургия (7-14 дней после ЗТГ): Типы А, D. После купирования воспаления.

  • Пластика радужки (при иридодиализе, деформации зрачка).
  • Удаление травматической катаракты с имплантацией ИОЛ.
  • Удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ (при подвывихе хрусталика).
  • Циклорафия (при циклодиализе с гипотонией).
  • Хирургия отслойки сетчатки (лазерный барраж, экстрасклеральная хирургия, витреоретинальная хирургия).
  • Задняя трепанация склеры (при отслойке сосудистой оболочки).
  • Ленсэктомия с имплантацией ИОЛ (при вывихе хрусталика в стекловидное тело).
  • Витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны (при макулярном разрыве).

Медицинская реабилитация

Реабилитация после ЗТГ необходима для решения вопроса о проведении оптикореконструктивных операций или витреоретинальной хирургии по показаниям.

Профилактика Травмы глаза закрытой

Для пациентов с ЗТГ 3, 4, 5 степени тяжести рекомендуется диспансерное наблюдение в течение 3-6 месяцев, проведение курсов комплексной терапии для профилактики атрофии зрительного нерва и прогрессирования дистрофических процессов сетчатки и хориоидеи.

Организация медицинской помощи

Первичная специализированная офтальмологическая помощь оказывается всем пациентам с ЗТГ. Объем помощи и тактика лечения зависят от степени тяжести травмы.

• 1 степень ЗТГ: Амбулаторное консервативное лечение. Прогноз благоприятный.
• 2-3 степень ЗТГ: Стационарное консервативное лечение. Прогноз относительно благоприятный. Диспансерное наблюдение 3-6 месяцев, решение вопроса об оптикореконструктивных операциях.
• 4-5 степень ЗТГ: Стационарное лечение, консервативная терапия, неотложные хирургические вмешательства по показаниям. Прогноз сомнительный.

Критерии выписки пациента из стационара:

• Полная эпителизация роговицы.
• Повышение остроты зрения.
• Нормализация ВГД.
• Отсутствие необходимости в неотложных хирургических вмешательствах (отслойка сетчатки, прогрессирование витреоретинальной пролиферации).