Трансплантация поджелудочной железы клинические рекомендации

Введение

Трансплантация поджелудочной железы (ТПЖ) – это хирургическая процедура, представляющая собой метод заместительной терапии, при котором донорская поджелудочная железа или ее часть пересаживается пациенту. Эта операция является важным вариантом лечения для определенных категорий пациентов, особенно страдающих сахарным диабетом 1 типа с тяжелыми осложнениями. Целью ТПЖ является восстановление нормальной эндокринной функции поджелудочной железы, что позволяет достичь инсулинонезависимости и улучшить качество жизни реципиентов. В клинической практике ТПЖ часто рассматривается в контексте сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы, в особенности для пациентов с диабетической нефропатией в терминальной стадии хронической болезни почек. Понимание показаний, противопоказаний, методов диагностики и ведения пациентов после ТПЖ критически важно для медицинских специалистов, занимающихся трансплантологией и лечением сахарного диабета.

Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором, приводящим к необходимости трансплантации поджелудочной железы, является сахарный диабет 1 типа. Патогенез сахарного диабета 1 типа заключается в аутоиммунном разрушении бета-клеток поджелудочной железы, ответственных за выработку инсулина. Это приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности и, как следствие, к гипергликемии. Хроническая гипергликемия, в свою очередь, является причиной развития тяжелых микро- и макрососудистых осложнений, таких как диабетическая нефропатия, ретинопатия, нейропатия и кардиоваскулярные заболевания.

Трансплантация поджелудочной железы направлена на устранение инсулиновой недостаточности путем пересадки функционирующей поджелудочной железы от донора. Патогенез отторжения трансплантата включает иммунологические реакции реципиента против донорских антигенов. Эти реакции могут быть как клеточно-опосредованными, так и гуморальными (антитело-опосредованными). Отторжение приводит к воспалению и повреждению трансплантата, что может вызвать дисфункцию и потерю пересаженного органа. Для предотвращения отторжения применяются различные режимы иммуносупрессивной терапии, направленные на подавление иммунного ответа реципиента.

Эпидемиология

Сахарный диабет является глобальной проблемой здравоохранения, и его распространенность неуклонно растет. По данным Международной диабетической федерации, число людей с сахарным диабетом в мире превышает 400 миллионов и продолжает увеличиваться. Сахарный диабет 1 типа составляет меньшую часть от общего числа случаев диабета, но именно для этой категории пациентов трансплантация поджелудочной железы является наиболее актуальным методом лечения.

Трансплантация поджелудочной железы, хотя и является менее распространенной процедурой по сравнению с трансплантацией почки или печени, демонстрирует стабильный рост в мировом масштабе. Ежегодно в мире выполняется несколько тысяч операций по пересадке поджелудочной железы, преимущественно в сочетании с трансплантацией почки. Большая часть трансплантаций выполняется с использованием органов от посмертных доноров, хотя существуют и программы трансплантации фрагментов поджелудочной железы от живых родственных доноров. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что ТПЖ является эффективным методом лечения для тщательно отобранных пациентов с сахарным диабетом 1 типа, особенно в контексте сочетанной трансплантации почки для пациентов с диабетической нефропатией.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) состояния, связанные с трансплантацией поджелудочной железы, кодируются следующим образом:

• T86.8 - Отмирание и отторжение других пересаженных органов и тканей. Этот код используется для классификации осложнений, связанных с отторжением или дисфункцией трансплантированной поджелудочной железы.
• Z94.8 - Наличие других трансплантированных органов и тканей. Этот код обозначает состояние пациента, которому была выполнена трансплантация поджелудочной железы.
• **E10.2*** - Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением почек. Используется для кодирования основного заболевания, сахарного диабета 1 типа, при наличии диабетической нефропатии.
• **N18.5*** - Хроническая болезнь почек, стадия 5. Применяется для пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, часто сопутствующей сахарному диабету 1 типа и являющейся показанием к сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы.

Классификация заболевания или состояния

Трансплантация поджелудочной железы может быть классифицирована по нескольким параметрам:

• По источнику донорского органа:
  • Трансплантация от посмертного донора.
  • Трансплантация от живого родственного донора (фрагмент поджелудочной железы).
• По количеству предыдущих трансплантаций:
  • Первичная трансплантация.
  • Повторная трансплантация.
• По количеству трансплантируемых одновременно органов:
  • Изолированная трансплантация поджелудочной железы.
  • Сочетанная трансплантация (например, поджелудочной железы и почки, поджелудочной железы и печени).
• По целостности донорского органа:
  • Трансплантация целой поджелудочной железы или панкреатодуоденального комплекса.
  • Трансплантация фрагмента поджелудочной железы (обычно дистальной части).
• По предшествующей трансплантации почки:
  • Одномоментная трансплантация поджелудочной железы и почки.
  • Трансплантация поджелудочной железы после трансплантации почки.

Выбор типа трансплантации зависит от клинической ситуации пациента, наличия сопутствующих заболеваний и доступности донорских органов.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина пациентов, нуждающихся в трансплантации поджелудочной железы, определяется тяжестью сахарного диабета 1 типа и наличием его осложнений. Основными кандидатами на ТПЖ являются пациенты с:

• Сахарным диабетом 1 типа и хронической болезнью почек 5 стадии: Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы является стандартом лечения для этой группы пациентов, направленным на улучшение гликемического контроля и предотвращение прогрессирования диабетической нефропатии в почечном трансплантате.
• Сахарным диабетом 1 типа и функционирующим почечным трансплантатом: Трансплантация поджелудочной железы после трансплантации почки может быть выполнена для достижения инсулинонезависимости и улучшения качества жизни пациентов, уже получивших почечный трансплантат.
• Тяжелой, плохо контролируемой гипергликемией при сахарном диабете 1 типа с сохранной функцией почек (СКФ > 40 мл/мин/1,73 м²): Изолированная трансплантация поджелудочной железы рассматривается для пациентов с лабильным течением диабета, частыми гипогликемиями или выраженными осложнениями, несмотря на интенсивную инсулинотерапию.

Противопоказания к трансплантации поджелудочной железы аналогичны противопоказаниям к трансплантации других органов и включают:

• Абсолютные противопоказания:

  • Необратимые обструктивные заболевания легких с декомпенсированной дыхательной недостаточностью.
  • Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, не поддающаяся лечению.
  • Прогрессирующие дегенеративные заболевания центральной нервной системы.
  • Не поддающиеся лечению системные и локальные инфекции (включая ВИЧ, активный гепатит, туберкулез и сепсис).
  • Злокачественные новообразования (активный процесс).
  • Наркотическая и/или алкогольная зависимость.

• Относительные противопоказания определяются индивидуально в каждом клиническом случае.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика при подготовке к трансплантации поджелудочной железы включает комплексное обследование, направленное на оценку общего состояния пациента, выявление противопоказаний и оптимизацию состояния перед операцией. Диагностический процесс включает:

• Сбор жалоб и анамнеза: Тщательный сбор анамнестических данных для выявления факторов риска и сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на исход трансплантации. Особое внимание уделяется анамнезу сахарного диабета, наличию осложнений, перенесенным инфекциям, онкологическим заболеваниям и вредным привычкам.
• Физикальное обследование: Общая оценка физического состояния пациента, включая оценку психоэмоционального статуса для исключения некомплаентности. Особое внимание уделяется осмотру хирургом, стоматологом, урологом, маммологом (для женщин старше 40 лет), кардиологом, неврологом и эндокринологом для исключения сопутствующей патологии и оптимизации состояния перед трансплантацией.
• Лабораторные исследования:
  • Определение группы крови и резус-фактора, HLA-типирование и кросс-матч для оценки иммунологической совместимости донора и реципиента.
  • Общий и биохимический анализ крови для оценки функции органов и систем, выявления анемии, воспаления, нарушений электролитного баланса и функции печени и почек.
  • Исследование гликированного гемоглобина для оценки компенсации сахарного диабета.
  • Молекулярно-биологические исследования для исключения вирусных инфекций (ВИЧ, гепатиты B и C, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр).
  • Коагулограмма для оценки системы гемостаза и исключения тромбофилии или гемофилии.
• Инструментальные исследования:
  • УЗИ органов брюшной полости для исключения патологии печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и почек.
  • Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей и дуплексное сканирование сосудов малого таза для оценки состояния периферических сосудов.
  • Рентгенография или КТ органов грудной клетки для исключения патологии легких и средостения.
  • ЭКГ и ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, стресс-тест для оценки сердечно-сосудистой системы и выявления ишемии миокарда. При необходимости - коронароангиография.
  • Спиральная КТ органов брюшной полости с контрастированием для оценки сосудистой анатомии и исключения новообразований.
  • Эзофагогастродуоденоскопия для исключения эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
  • Цистоскопия (по показаниям, при повышенном риске рака мочевого пузыря).
• Морфологическое исследование: Биопсия трансплантата поджелудочной железы. Морфологические признаки дисфункции трансплантата включают острое клеточное воспаление (отторжение различной степени тяжести).

Лечение заболевания

Лечение, связанное с трансплантацией поджелудочной железы, включает несколько этапов:

• Консервативное лечение перед трансплантацией:
  • Гемодиализ или консервативные меры для коррекции электролитных нарушений и гипергидратации у пациентов с ХБП перед трансплантацией.
  • Антитромботическая терапия для снижения риска сосудистых осложнений.
  • Противогрибковая профилактика в периоперационном периоде.
  • Интраоперационная гидратация электролитами для профилактики отека поджелудочной железы.
• Хирургическое лечение (трансплантация):
  • Подготовка донорского органа на отдельном столе (back-table preparation).
  • Использование внебрюшинного или срединного лапаротомического доступа в зависимости от типа трансплантации (изолированная или сочетанная).
  • Формирование артериального анастомоза с подвздошной артерией реципиента.
  • Венозная реконструкция с анастомозом портальной вены трансплантата с нижней полой или подвздошной веной реципиента.
  • Восстановление экзокринного оттока поджелудочной железы путем кишечного дренирования (дуоденоцистостомия, дуоденоеюноанастомоз, дуоденодуоденоанастомоз).
• Хирургические осложнения и их лечение:
  • Профилактика и лечение тромбоза сосудов трансплантата (антикоагулянтная терапия, эндоваскулярные вмешательства, трансплантатэктомия в тяжелых случаях).
  • Профилактика и лечение панкреатита трансплантата (октреотид, антибиотикотерапия, хирургическое лечение некросеквестрэктомия).
  • Лечение несостоятельности дуоденального анастомоза (хирургическое восстановление, в тяжелых случаях - трансплантатэктомия).
  • Эндоскопическая остановка желудочно-кишечных кровотечений.
• Иммуносупрессивная терапия:
  • Комбинированная иммуносупрессивная терапия для предотвращения отторжения, включающая ингибиторы кальциневрина (такролимус), микофеноловую кислоту/микофенолата мофетил, преднизолон/метилпреднизолон и индукционную терапию (базиликсимаб или антитимоцитарный иммуноглобулин).
  • Мониторинг концентрации ингибиторов кальциневрина в крови для оптимизации дозы.
  • Профилактика оппортунистических инфекций (например, цитомегаловирусной инфекции).
  • Рассмотрение альтернативных иммуносупрессантов (эверолимус, азатиоприн) при непереносимости стандартной терапии.
  • Коррекция иммуносупрессивной терапии при беременности (избегать микофеноловой кислоты, эверолимуса, сиролимуса).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после трансплантации поджелудочной железы направлена на восстановление физического и психологического здоровья пациента, а также на адаптацию к жизни с трансплантированным органом и иммуносупрессивной терапией. Реабилитационные мероприятия включают:

• Рекомендации по питанию: Сбалансированное питание, контроль веса, исключение грейпфрутового сока (из-за взаимодействия с иммунодепрессантами).
• Активный образ жизни: Регулярные умеренные физические нагрузки, исключение травматичных видов спорта.
• Психологическая поддержка: Помощь в адаптации к изменениям образа жизни, управлении стрессом и тревожностью.
• Планирование беременности (для женщин): Планирование беременности при стабильной функции трансплантата и отсутствии противопоказаний, оптимально через 1-2 года после трансплантации.
• Отказ от вредных привычек: Полное исключение курения и злоупотребления алкоголем.

Профилактика Трансплантации поджелудочной железы

Профилактика в контексте трансплантации поджелудочной железы направлена на предотвращение осложнений после трансплантации и поддержание долгосрочной функции трансплантата. Меры профилактики включают:

• Диспансерное наблюдение: Регулярные визиты в трансплантационный центр для мониторинга функции трансплантата, контроля иммуносупрессивной терапии и своевременного выявления осложнений. Мультидисциплинарное наблюдение с участием эндокринологов, нефрологов, диетологов, хирургов, кардиологов, урологов.
• Регулярные лабораторные и инструментальные исследования: Контроль уровня глюкозы, гликированного гемоглобина, креатинина, функции трансплантата, уровня иммунодепрессантов, УЗИ трансплантата. Ежегодный скрининг на онкологические заболевания и сердечно-сосудистые осложнения.
• Соблюдение режима иммуносупрессивной терапии: Строгое соблюдение назначенной схемы иммуносупрессии для предотвращения отторжения трансплантата.
• Профилактика инфекций: Своевременная диагностика и лечение инфекций, профилактика оппортунистических инфекций.
• Модификация образа жизни: Здоровое питание, физическая активность, отказ от курения и алкоголя.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при трансплантации поджелудочной железы включает несколько этапов:

• Отбор и обследование кандидатов на трансплантацию: Мультидисциплинарная комиссия определяет показания и противопоказания к трансплантации, проводит комплексное обследование.
• Лист ожидания: Включение пациентов, соответствующих критериям, в лист ожидания донорского органа.
• Госпитализация для трансплантации: Плановая или экстренная госпитализация при наличии донорского органа или для подготовки к трансплантации, лечения осложнений.
• Проведение трансплантации: Хирургическая операция по пересадке поджелудочной железы.
• Послеоперационное ведение: Интенсивная терапия, мониторинг функции трансплантата, коррекция иммуносупрессивной терапии, лечение осложнений.
• Диспансерное наблюдение: Регулярное амбулаторное наблюдение в трансплантационном центре.
• Реабилитация: Программы медицинской реабилитации для восстановления здоровья пациентов.

Показания для госпитализации включают подготовку к трансплантации, наличие донорского органа, дисфункцию трансплантата, нестабильность уровня иммунодепрессантов, необходимость биопсии трансплантата, острые осложнения.

Критерии выписки из стационара – удовлетворительная функция трансплантата и отсутствие показаний для дальнейшего стационарного лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при трансплантации поджелудочной железы включают оценку выполнения ключевых диагностических и лечебных мероприятий на различных этапах оказания медицинской помощи. К ним относятся:

• Выполнение осмотров врачами-специалистами (эндокринолог, хирург, уролог).
• Проведение необходимых лабораторных и инструментальных исследований (группа крови, резус-фактор, HLA-типирование, анализы на вирусные гепатиты и ВИЧ, коагулограмма, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭГДС).
• Использование противогрибковых препаратов в периоперационном периоде.
• Подготовка донорского органа на отдельном столе.
• Восстановление экзокринного оттока поджелудочной железы кишечным дренированием.
• Профилактика венозного тромбоза поджелудочной железы гепарином.
• Начальная комбинированная иммуносупрессивная терапия.
• Использование такролимуса в качестве ингибитора кальциневрина первой линии.
• Регулярный мониторинг концентрации такролимуса.
• Профилактика ЦМВ-инфекции.
• Включение преднизолона/метилпреднизолона в стартовую иммуносупрессивную терапию.
• Перевод пациента на диспансерное наблюдение.

Оценка качества медицинской помощи осуществляется на основе соответствия выполненных мероприятий клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи.