Трансплантация почки, наличие трансплантированной почки, отмирание и отторжение трансплантата почки клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Трансплантация почки представляет собой ведущий метод заместительной почечной терапии (ЗПТ) для пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП). Это не просто хирургическая операция, а комплексная медицинская технология, включающая пересадку донорского органа реципиенту с целью восстановления утраченной почечной функции, включая экскреторную, эндокринную и метаболическую. Успешное функционирование трансплантата позволяет пациенту вернуться к жизни, свободной от диализа. Состояние после пересадки кодируется как Z94.0 (Наличие трансплантированной почки) при стабильной функции органа. Однако иммунная система реципиента может атаковать трансплантат, что приводит к его дисфункции, отмиранию и отторжению — состоянию, кодируемому как Т86.1 (Отмирание и отторжение трансплантата почки).

Этиология и патогенез

Этиологической основой для трансплантации почки является необратимое угасание функции собственных почек, соответствующее 5-й стадии ХБП. К этому состоянию приводит широкий спектр заболеваний, среди которых лидируют хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, артериальная гипертензия и поликистоз почек.

Патогенез отторжения трансплантата — это сложный иммунологический процесс. Организм реципиента распознает антигены донорского органа, в первую очередь антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA), как чужеродные. В ответ запускается каскад иммунных реакций:

• Сверхострое отторжение: Развивается в течение минут или часов после операции из-за наличия у реципиента предсуществующих антител к антигенам донора (например, по системе АВО или HLA). Происходит массированный тромбоз сосудов трансплантата, приводящий к его неминуемой гибели.
• Острое отторжение: Возникает обычно в первые месяцы после трансплантации. Может быть клеточным (Т-лимфоциты инфильтрируют ткань почки) или гуморальным (антителоопосредованным), когда циркулирующие антитела повреждают эндотелий сосудов трансплантата.
• Хроническое отторжение: Развивается медленно, в течение месяцев и лет. Это многофакторный процесс, включающий как иммунные (хроническое антителоопосредованное повреждение), так и неиммунные механизмы (нефротоксичность лекарств, артериальная гипертензия, ишемия), приводящий к прогрессирующему фиброзу и постепенной утрате функции органа.

Эпидемиология

Хроническая болезнь почек является глобальной проблемой здравоохранения. По данным ВОЗ, число пациентов, нуждающихся в ЗПТ, неуклонно растет. В России ежегодно выполняется более полутора тысяч трансплантаций почки, что является значимым достижением, однако потребность в донорских органах по-прежнему превышает их доступность. С функционирующим трансплантатом в стране проживает около 10 тысяч человек, что подчеркивает важность долгосрочного ведения таких пациентов и совершенствования методов профилактики и лечения отторжения.

МКБ

Для статистического учета состояний, связанных с трансплантацией почки, используется Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):

• Z94.0 — Наличие трансплантированной почки. Этот код применяется для пациентов со стабильно функционирующим почечным трансплантатом без признаков дисфункции или осложнений.
• T86.1 — Отмирание и отторжение трансплантата почки. Данный код используется при развитии любых осложнений, связанных с иммунным ответом или иными причинами, которые ведут к нарушению функции или гибели пересаженного органа.

Классификация заболевания или состояния

Состояния, связанные с трансплантацией почки, можно классифицировать по нескольким ключевым параметрам:

• По типу донора: от живого родственного донора или от посмертного донора.
• По очередности: первичная или повторная трансплантация.
• По совместимости: АВО-совместимая или АВО-несовместимая.
• По срокам: додиализная (превентивная) или после начала ЗПТ.

Для морфологической оценки отторжения международным стандартом является классификация Banff, которая регулярно обновляется. Она позволяет стандартизировать гистологические находки в биоптате трансплантата, оценивая степень клеточной инфильтрации, воспаления сосудов, фиброза и других признаков повреждения, что имеет решающее значение для выбора тактики лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина зависит от состояния трансплантата. При стабильной функции (Z94.0) пациент, как правило, не имеет жалоб, связанных с почками. Объективно может определяться послеоперационный рубец в подвздошной области, где иногда пальпируется трансплантат.

Дисфункция и отторжение (T86.1) проявляются разнообразно:

• Острое отторжение может сопровождаться лихорадкой, болью и увеличением трансплантата в объеме, снижением диуреза, повышением артериального давления и быстрым ростом уровня креатинина в крови.
• Хроническое отторжение часто протекает субклинически, проявляясь постепенным и неуклонным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), появлением или нарастанием протеинурии и артериальной гипертензии.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика дисфункции почечного трансплантата — это комплексный процесс, включающий:

1. Лабораторные исследования: Динамический контроль уровня креатинина, мочевины, расчет СКФ, общий анализ мочи. Обязателен мониторинг концентрации иммуносупрессивных препаратов в крови для поддержания терапевтического окна. Важную роль играет выявление донор-специфических антител (DSA) в сыворотке крови.
2. Инструментальные исследования: Ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией сосудов трансплантата является методом первого выбора для оценки его размеров, структуры и кровотока, а также для исключения хирургических осложнений (обструкции, тромбоза).
3. Пункционная биопсия трансплантата: Является «золотым стандартом» для диагностики отторжения. Гистологическое исследование биоптата по классификации Banff позволяет точно определить тип (клеточное, гуморальное) и степень тяжести отторжения, а также выявить признаки лекарственной нефротоксичности или других патологий.

Лечение заболевания

Лечение пациентов с трансплантированной почкой направлено на предотвращение и купирование отторжения.

• Поддерживающая иммуносупрессивная терапия: Является пожизненной и обычно включает трехкомпонентную схему:
  • Ингибитор кальциневрина (такролимус или циклоспорин).
  • Антипролиферативный препарат (микофенолата мофетил или микофеноловая кислота).
  • Кортикостероиды (преднизолон/метилпреднизолон), доза которых постепенно снижается.
• Лечение острого клеточного отторжения: Основано на пульс-терапии высокими дозами кортикостероидов. При стероид-резистентных формах применяют антитимоцитарный глобулин.
• Лечение острого антителоопосредованного отторжения: Требует комплексного подхода, включающего методы удаления антител (плазмаферез, иммуноадсорбция), введение высоких доз внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) и, в некоторых случаях, применение моноклональных антител (ритуксимаб).
• Хирургическое лечение осложнений: Проводится при тромбозах сосудов, стриктурах мочеточника, лимфоцеле и других проблемах, требующих оперативного вмешательства.

Медицинская реабилитация

Реабилитация после трансплантации почки — это непрерывный процесс, нацеленный на поддержание функции трансплантата и высокого качества жизни. Он включает:

• Медикаментозный комплаенс: Строгое соблюдение режима приема иммуносупрессантов.
• Диетотерапия: Сбалансированное питание, контроль веса, ограничение соли. Важно избегать употребления грейпфрута, который влияет на метаболизм ингибиторов кальциневрина.
• Физическая активность: Регулярные умеренные нагрузки, избегая контактных видов спорта, которые могут привести к травме трансплантата.
• Психологическая поддержка: Помощь в адаптации к новому образу жизни и пожизненной терапии.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с трансплантированной почкой оказывается в специализированных центрах трансплантации. Организация включает:

• Плановая госпитализация: для проведения плановой биопсии, коррекции терапии, подготовки к родственной трансплантации.
• Экстренная госпитализация: при подозрении на острое отторжение, тяжелой дисфункции трансплантата или развитии острых хирургических осложнений.
• Амбулаторное наблюдение: пожизненный регулярный мониторинг функции трансплантата и общего состояния пациента врачом-нефрологом или трансплантологом.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи оценивается по ряду ключевых показателей, отражающих соблюдение клинических рекомендаций на всех этапах:

• Проведение полного комплекса обследований перед включением в лист ожидания.
• Использование адекватной индукционной и поддерживающей иммуносупрессивной терапии.
• Своевременное выполнение биопсии трансплантата при его дисфункции для верификации диагноза.
• Достижение целевых концентраций иммуносупрессивных препаратов.
• Эффективное лечение эпизодов отторжения и хирургических осложнений.
• Показатели выживаемости пациентов и трансплантатов в краткосрочной и долгосрочной перспективе.