Токсическое действие разъедающих веществ клинические рекомендации

Введение

Отравление веществами разъедающего действия (ВРД) представляет собой серьезное системное заболевание, возникающее в результате воздействия химических веществ, вызывающих химические ожоги слизистых оболочек и кожных покровов, а также общетоксические эффекты. Эти отравления занимают значительное место в структуре острых токсикологических состояний, представляя собой важную проблему для здравоохранения из-за тяжести поражений, высокой летальности и значительных социально-экономических последствий. В клинической токсикологии отравления ВРД рассматриваются как отдельная нозологическая форма ожоговой болезни химической этиологии.

Этиология и патогенез

Основными этиологическими факторами отравлений ВРД являются кислоты (органические и неорганические), щелочи, окислители и некоторые другие химические соединения, обладающие прижигающим действием. Среди причин отравлений преобладают суицидальные попытки, особенно среди женщин, однако встречаются и случайные отравления, в том числе в быту и на производстве.

Патогенез отравлений ВРД включает местное и резорбтивное действие. Местное действие кислот и щелочей отличается. Кислоты вызывают коагуляционный некроз, формируя струп, который в некоторой степени препятствует дальнейшему проникновению вещества вглубь тканей. Щелочи, напротив, вызывают колликвационный некроз, характеризующийся глубоким проникновением и разрушением тканей без четкой демаркационной зоны.

Резорбтивное действие ВРД обусловлено всасыванием химических веществ и продуктов тканевого распада в кровь, вызывая общетоксические эффекты. Кислоты, особенно органические, могут вызывать гемолиз эритроцитов, метаболический ацидоз и другие системные нарушения. Щелочи резорбтивно действуют слабее, но могут вызывать алкалоз и нарушения электролитного баланса. В результате воздействия ВРД развивается комплекс патологических процессов, включая химический ожог желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), токсическую энцефалопатию, поражение легких, сердечно-сосудистой системы, токсическую коагулопатию и нефропатию, а также острую печеночную недостаточность.

Эпидемиология

Отравления ВРД остаются актуальной проблемой в токсикологии, несмотря на некоторое снижение их частоты в последние годы. Они составляют значительную долю острых отравлений химической этиологии. Среди ВРД наиболее распространены отравления органическими кислотами, особенно уксусной, в силу их широкого бытового применения. В структуре отравлений ВРД также встречаются отравления неорганическими кислотами, щелочами и окислителями. В странах с более строгим контролем за оборотом концентрированных кислот и щелочей, а также с высоким уровнем техники безопасности, частота отравлений ВРД значительно ниже.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) токсическое действие разъедающих веществ кодируется рубрикой T54. Внутри этой рубрики выделяются следующие категории:

• T54.0 - Фенола и его гомологов
• T54.1 - Других разъедающих органических веществ
• T54.2 - Едких кислот и кислотоподобных веществ (включая соляную и серную кислоты)
• T54.3 - Едких щелочей и щелочеподобных веществ (включая гидроксид калия и гидроксид натрия)
• T54.9 - Разъедающих веществ неуточненных

Классификация заболевания или состояния

Разъедающие вещества классифицируются по химической структуре на несколько основных групп:

1. Кислоты:
   • Органические: уксусная, щавелевая, муравьиная и др.
   • Неорганические: серная, азотная, соляная и др.
2. Щелочи: гидроксид натрия (каустическая сода), аммиак, нашатырный спирт и др.
3. Окислители: калия перманганат, пероксид водорода, йодсодержащие растворы и др.
4. Товары бытовой химии, содержащие коррозивные вещества (например, средства для чистки и отбеливания).
5. Токсические вещества с разъедающим эффектом, такие как соединения тяжелых металлов (сулема).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина отравлений ВРД характеризуется быстрым развитием симптомов и тяжестью поражений. Выраженность клинических проявлений зависит от вида и концентрации ВРД, дозы, времени воздействия и индивидуальных особенностей организма.

Основные клинические синдромы включают:

1. Химический ожог ЖКТ: проявляется болью в ротоглотке, пищеводе и желудке, дисфагией, рвотой (часто с кровью), слюнотечением. Тяжесть ожога варьирует от гиперемии слизистой до глубокого некроза с возможной перфорацией.
2. Токсическая энцефалопатия: обусловлена гипоксией и интоксикацией, проявляется неврологическими и психическими нарушениями, от психомоторного возбуждения до угнетения сознания и комы.
3. Поражение легких: может включать аспирационный синдром, химический ожог дыхательных путей, ОРДС, пневмонию, приводящие к дыхательной недостаточности.
4. Поражение сердечно-сосудистой системы: экзотоксический шок (ЭТШ) является частым и тяжелым осложнением, характеризуется гиповолемией, нарушениями микроциркуляции, снижением артериального давления.
5. Токсическая коагулопатия: ДВС-синдром, особенно при отравлениях уксусной кислотой, связан с гемолизом и тканевым повреждением.
6. Токсическая нефропатия: поражение почек, от легкой протеинурии до острой почечной недостаточности (ОПН), особенно при отравлениях органическими кислотами.
7. Острая печеночная недостаточность: может развиваться, особенно при тяжелых отравлениях, проявляется желтухой, нарушением функции печени.
8. Химическая ожоговая болезнь: системная реакция организма на ожоговую травму, включающая шоковый, стабилизационный период, период осложнений и восстановительный период.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика отравлений ВРД основывается на:

• Анамнезе: выяснение факта приема ВРД, вида вещества, концентрации, дозы, времени и пути поступления, обстоятельств отравления.
• Клинической картине: оценка жалоб, физикальное обследование, выявление характерных симптомов и синдромов.
• Лабораторных исследованиях:
  • Общий и биохимический анализ крови (включая билирубин, АЛТ, АСТ, креатинкиназу, мочевину, креатинин, общий белок, амилазу, глюкозу).
  • Общий анализ мочи.
  • Исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови.
  • Коагулограмма.
  • Определение уровня этанола и метанола (для дифференциальной диагностики).
  • Исследование уровня свободного гемоглобина в плазме (особенно при отравлениях органическими кислотами).
• Инструментальных исследованиях:
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС): является "золотым стандартом" для оценки степени и локализации ожога ЖКТ, проводится в первые 12-48 часов. Может быть дополнена эндоскопической ультрасонографией для оценки глубины поражения.
  • Рентгенография органов грудной клетки: для исключения аспирации и поражения легких.
  • УЗИ органов брюшной полости и почек: для оценки состояния внутренних органов.
  • ЭКГ: для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.
  • КТ органов грудной клетки: в сложных случаях для уточнения степени поражения пищевода и желудка, особенно при подозрении на перфорацию.
  • Бронхоскопия: при подозрении на аспирацию.

Лечение заболевания

Лечение отравлений ВРД комплексное и направлено на:

1. Прекращение дальнейшего поступления яда: промывание желудка (зондовое, не позднее 30 минут после поступления в стационар, при отсутствии противопоказаний), удаление яда с кожных покровов. Беззондовое промывание желудка и использование растворов натрия гидрокарбоната противопоказаны.
2. Патогенетическую и симптоматическую терапию:
   • Восстановление дыхательной функции: обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, при необходимости - интубация трахеи и ИВЛ.
   • Коррекцию гемодинамических нарушений: инфузионная терапия (растворы кристаллоидов, коллоидов, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), вазопрессоры при ЭТШ.
   • Коррекцию КОС и электролитных нарушений: введение растворов натрия гидрокарбоната при метаболическом ацидозе, коррекция алкалоза и электролитного дисбаланса.
   • Лечение токсической коагулопатии: переливание свежезамороженной плазмы, транексамовая кислота, гепарин (с осторожностью и по показаниям).
   • Лечение токсической энцефалопатии: дегидратационная терапия, препараты, улучшающие метаболизм мозга (меглюмина натрия сукцинат, инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота), нейропротекторы.
   • Обезболивание: наркотические и ненаркотические анальгетики.
   • Дезинтоксикационная терапия: форсированный диурез, гемодиализ (при ОПН).
   • Ингибиторы протонной помпы, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, антациды: для профилактики и лечения желудочно-кишечных кровотечений.
   • Раннее энтеральное питание: с учетом степени ожога ЖКТ, способствует восстановлению слизистой и поддержанию проходимости пищевода. Диета щадящая, механически и химически, начиная с жидкой и полужидкой пищи.

Медицинская реабилитация

Реабилитация после отравлений ВРД направлена на восстановление функций поврежденных органов и систем, а также на психологическую и социальную адаптацию пациентов. Реабилитационные мероприятия зависят от тяжести отравления и развившихся осложнений. Может включать:

• Реабилитацию в психиатрическом стационаре или психоневрологическом диспансере при наличии психических расстройств.
• Реабилитацию в неврологическом или нейрореабилитационном отделении при органическом поражении ЦНС.
• Реабилитацию в стационаре, где проводилось лечение острого отравления, для восстановления функций органов после ОПН, желудочно-кишечных кровотечений, острой печеночной недостаточности, стеноза пищевода.
• При стенозе пищевода - бужирование пищевода, хирургическое лечение.

Профилактика Токсического действия разъедающих веществ

Профилактика отравлений ВРД включает:

• Информирование населения: о правилах хранения и использования ВРД, об опасностях, связанных с их приемом внутрь.
• Правильная маркировка: емкостей с ВРД с указанием на опасность и мерами предосторожности.
• Хранение ВРД: в недоступных для детей местах, отдельно от пищевых продуктов.
• Осторожность при работе: с ВРД, использование средств индивидуальной защиты.
• Разъяснительная работа: среди населения, направленная на повышение общей культуры безопасности.
• Ограничение доступности: концентрированных ВРД в свободной продаже.
• Диспансерное наблюдение: за пациентами, перенесшими отравления ВРД, для своевременного выявления и лечения возможных осложнений, таких как стриктуры пищевода и рак пищевода.

Организация медицинской помощи

Госпитализация пациентов с отравлениями ВРД целесообразна в специализированные токсикологические центры. При их отсутствии - в отделения реанимации и интенсивной терапии, с последующим переводом в терапевтические или хирургические отделения по показаниям. Сроки госпитализации зависят от тяжести отравления и наличия осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при отравлениях ВРД включают:

1. Осмотр врачом-токсикологом и/или анестезиологом-реаниматологом в течение 10 минут после поступления.
2. Проведение зондового промывания желудка в течение 30 минут после поступления (при показаниях и отсутствии противопоказаний).
3. Выполнение исследования КОС и газов крови.
4. Выполнение исследования уровня глюкозы в крови.
5. Выполнение исследования уровня этанола и метанола в крови и моче в течение 2 часов после поступления (для дифференциальной диагностики).
6. Выполнение исследования уровня свободного гемоглобина в плазме крови.
7. Регистрация ЭКГ.
8. Рентгенография органов грудной клетки.
9. Бронхоскопия (при признаках аспирации).
10. УЗИ органов брюшной полости и почек.
11. ЭФГДС в первые 12-48 часов после травмы.
12. Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи.
13. Коагулограмма.
14. Проведение инфузионной терапии для коррекции водно-электролитных расстройств.
15. Проведение искусственной вентиляции легких (при ОДН).
16. Проведение терапии лекарственными препаратами для коррекции водно-электролитных расстройств.
17. Выполнение искусственной вентиляции легких (при развитии острой дыхательной недостаточности).