Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров клинические рекомендации

Введение

Отравление угарным газом (монооксидом углерода, CO) – это острое патологическое состояние, возникающее в результате ингаляции монооксида углерода, часто в сочетании с другими токсичными продуктами горения, такими как цианистый водород и хлороводород. В контексте пожаров выделяют также ингаляционную травму (ИТ), которая представляет собой повреждение дыхательных путей, вызванное термическим и/или токсико-химическим воздействием факторов пожара. Эти состояния, особенно в сочетании, представляют серьезную угрозу для здоровья и жизни, требуя своевременной диагностики и комплексного лечения. Данный материал предназначен для медицинских специалистов и содержит актуальную информацию о патогенезе, диагностике и лечении отравлений угарным газом и ингаляционных травм, оптимизированную для использования в клинической практике.

Этиология и патогенез

Отравление угарным газом в большинстве случаев является следствием воздействия химических факторов пожара, так как CO образуется при горении любых углеродсодержащих материалов. Другими распространенными причинами являются неисправности отопительных систем, нарушения техники безопасности на производстве, работа двигателей внутреннего сгорания в замкнутых помещениях и, реже, суицидальные попытки.

Патогенез отравления монооксидом углерода обусловлен его высоким сродством к гемоглобину, что приводит к образованию карбоксигемоглобина (HbCO). HbCO не способен транспортировать кислород, вызывая гемическую гипоксию. Кроме того, CO затрудняет диссоциацию оксигемоглобина и отдачу кислорода тканям, а также связывается с миоглобином, нарушая кислородное обеспечение мышц. В результате развивается смешанная гипоксия, ведущая к энергодефициту и полиорганной недостаточности. На клеточном уровне CO вызывает нарушение биоэнергетических процессов в митохондриях, оксидативный стресс и активацию апоптоза, что объясняет как острые, так и отдаленные последствия отравления, включая нейропсихиатрические нарушения.

Цианистый водород (HCN), образующийся при горении азотсодержащих полимеров, блокирует клеточное дыхание, ингибируя цитохромоксидазу в митохондриях. Это приводит к блокаде электрон-транспортной цепи и, как следствие, к тканевой гипоксии и острому энергодефициту на клеточном уровне.

Хлороводород (HCl), образующийся при горении хлорсодержащих полимеров, оказывает преимущественно местное раздражающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей. При взаимодействии с водой на слизистых оболочках он образует соляную кислоту, вызывающую денатурацию белков и коагуляционный некроз тканей дыхательных путей, что является важным компонентом ингаляционной травмы.

Ингаляционная травма возникает как результат воздействия горячего воздуха, пара и токсичных продуктов горения. Термический фактор повреждает верхние дыхательные пути, а токсико-химические вещества, такие как хлороводород, усугубляют поражение, распространяясь на нижние дыхательные пути и паренхиму легких. Патогенез ИТ включает воспаление, отек слизистой, обструкцию дыхательных путей, повреждение альвеолоцитов и эндотелия, что приводит к дыхательной недостаточности, отеку легких и повышенной восприимчивости к вторичной инфекции.

Эпидемиология

В Российской Федерации, по данным Росстата за 2021 год, отравления угарным газом составляют около 3.2% от общего числа отравлений, что соответствует примерно 3.5 тысячам случаев. Отравления CO занимают второе место среди причин летальных исходов от острых отравлений, составляя около 20%. Летальность при госпитализации пациентов с отравлением угарным газом, по данным токсикологических центров, составляет около 8.5%. Эти цифры подчеркивают актуальность проблемы и необходимость совершенствования диагностики и лечения отравлений угарным газом и ингаляционных травм.

МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), отравления угарным газом и другими продуктами горения кодируются следующим образом:

• T58 - Токсическое действие окиси углерода (угарного газа).
• T59 - Токсическое действие других газов, дымов и паров.

В клинической практике, особенно при отравлениях, связанных с пожарами, часто используется диагноз "Острое отравление монооксидом углерода и продуктами горения", так как определить точный состав токсической смеси и провести специфическую химико-токсикологическую диагностику для всех компонентов затруднительно.

Классификация заболевания или состояния

В клинической токсикологии тяжесть отравления угарным газом традиционно классифицируется на основе уровня карбоксигемоглобина (HbCO) в крови:

• Легкая степень: HbCO менее 30%.
• Средняя степень: HbCO 30-50%.
• Тяжелая степень: HbCO более 50%.

Следует учитывать, что уровень HbCO при поступлении в стационар может быть ниже, чем на месте происшествия, из-за элиминации CO и проводимых лечебных мероприятий. Для оценки начальной концентрации HbCO может использоваться номограмма C.J. Clark et al. (1981), учитывающая время с момента воздействия и проведенную оксигенотерапию.

Ингаляционная травма классифицируется:

• По локализации:
  • Поражение верхних дыхательных путей (без/с поражением гортани).
  • Поражение верхних и нижних дыхательных путей.
• По этиологии:
  • Термическая.
  • Токсико-химическая.
  • Термо-химическая (смешанная).
• По степени тяжести поражения трахеобронхиального дерева (эндоскопически):
  • I степень (легкая).
  • II степень (средняя).
  • III степень (тяжелая).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина отравления угарным газом варьирует в зависимости от степени тяжести. Выделяют типичную, синкопальную и эйфорическую формы отравления.

Легкая степень отравления: Характеризуется головной болью (часто в висках и затылке, пульсирующего характера), головокружением, слабостью, тошнотой, возможна рвота.

Средняя степень отравления: Усиливается головная боль, появляется выраженная слабость, сонливость, нарушение координации движений, одышка, сердцебиение, возможны обмороки, психомоторное возбуждение, галлюцинации.

Тяжелая степень отравления: Развивается кома, судороги, нарушение дыхания вплоть до остановки, сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга. Характерен патогномоничный признак – розовое окрашивание кожи и слизистых оболочек (губы, ушные раковины, ногтевое ложе).

Клинические признаки ингаляционной травмы: Одышка, чувство нехватки воздуха, жжение за грудиной, охриплость голоса (дисфония), кашель (вначале сухой, затем с мокротой, часто с копотью), стридорозное дыхание, копоть в носо- и ротоглотке, ожоги лица и шеи. Тяжесть ИТ определяется по эндоскопическим критериям.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика отравления угарным газом и ингаляционной травмы основывается на комплексе данных:

1. Анамнез: Указание на пребывание в условиях пожара, в задымленном помещении, при неисправных отопительных приборах, работающем двигателе внутреннего сгорания в замкнутом пространстве. Выяснение обстоятельств отравления (время экспозиции, наличие сопутствующих факторов, например, алкогольного опьянения).

2. Физикальное обследование: Оценка общего состояния, уровня сознания (по шкале Глазго при коматозном состоянии), психоневрологического статуса, оценка дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Осмотр кожных покровов и слизистых на наличие розовой окраски при отравлении CO. Выявление признаков ИТ (ожоги лица, шеи, копоть в дыхательных путях, изменение голоса). Исключение сопутствующих травм.

3. Лабораторные исследования:

   • Определение уровня карбоксигемоглобина (HbCO) в крови: Основной метод диагностики отравления CO.
   • Общий (клинический) анализ крови развернутый: Оценка общего состояния, выявление признаков воспаления, анемии и других осложнений.
   • Анализ крови биохимический общетерапевтический: Оценка функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин), почек (креатинин, мочевина), сердца (КФК), уровня глюкозы, электролитов, общего белка. Диагностика осложнений и сопутствующих состояний.
   • Общий (клинический) анализ мочи: Оценка функции почек, выявление миоглобина при рабдомиолизе.
   • Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза): Оценка свертывающей системы крови, особенно при тяжелых отравлениях и дыхательной/сердечно-сосудистой недостаточности.
   • Исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови: Оценка степени гипоксии, выявление метаболического ацидоза. Определение парциального давления кислорода для исключения цианидного отравления.
   • Определение концентрации этанола в крови и моче: Дифференциальная диагностика при нарушении сознания.

4. Инструментальные исследования:

   • Электрокардиография (ЭКГ): Выявление нарушений ритма, ишемии и повреждения миокарда.
   • Прицельная рентгенография органов грудной клетки: Диагностика патологических изменений в легких, отека легких, пневмонии.
   • Рентгенография черепа или компьютерная томография (КТ) головного мозга: Исключение черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения, диагностика гипоксического поражения мозга при нарушении сознания.
   • Бронхоскопия (ФБС): Диагностика и оценка степени тяжести ингаляционной травмы при наличии клинических признаков поражения дыхательных путей. Лечебная бронхоскопия для санации трахеобронхиального дерева.

5. Дифференциальная диагностика: Проводится с другими состояниями, сопровождающимися нарушением сознания: черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения, алкогольное опьянение, отравления нейротропными и наркотическими веществами, нарушения углеводного обмена, инфекционно-воспалительные заболевания ЦНС.

Лечение заболевания

Лечение отравления угарным газом и ингаляционной травмы является комплексным и направлено на:

1. Нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенацию:

   • Оксигенотерапия: Немедленное начало ингаляции 100% кислорода, затем снижение концентрации до 80-90% на 1-3 часа и далее до 40-50% кислородно-воздушной смесью. Продолжительность оксигенотерапии зависит от тяжести состояния.
   • Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): Показана при острой дыхательной недостаточности, угнетении сознания, тяжелой ингаляционной травме. Интубация трахеи для обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения санации трахеобронхиального дерева. Применение режимов "безопасной ИВЛ".
   • Бронхоскопия: Лечебная бронхоскопия для удаления секрета, десквамированного эпителия и продуктов горения из дыхательных путей.

2. Детоксикацию и антидотную терапию:

   • Гипербарическая оксигенация (ГБО): Метод этиотропной терапии, ускоряющий диссоциацию HbCO и элиминацию CO из организма, улучшающий оксигенацию тканей. Особенно показана беременным и при тяжелых отравлениях. При ИТ – только при обеспечении проходимости дыхательных путей. Возможно повторное проведение ГБО в соматогенной стадии отравления.
   • Цинка бисвинилимидазола диацетат: Этиотропный препарат, снижающий образование HbCO и улучшающий отдачу кислорода тканям. Применение как для профилактики, так и для лечения отравления CO (для лиц старше 18 лет).
   • Натрия тиосульфат: Антидот при отравлении цианистым водородом (для лиц старше 18 лет). Способствует детоксикации цианидов, превращая их в малотоксичные роданистые соединения.

3. Поддержание гемодинамики и водно-электролитного баланса:

   • Инфузионная терапия: Кристаллоидные растворы для коррекции водно-электролитных нарушений, поддержания диуреза (не менее 1 мл/кг/час при ИТ). Индивидуальный подход к объему и составу инфузии. Избегать избыточной инфузии, особенно при ИТ.
   • Противошоковая терапия: При гемодинамических нарушениях – инфузия растворов, вазопрессоры при необходимости.

4. Антигипоксическая и метаболическая терапия:

   • Меглюмина натрия сукцинат: Антигипоксант и дезинтоксикант (для пациентов старше 1 года).
   • Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота: Антигипоксическое и антиоксидантное средство (для пациентов старше 18 лет).

5. Профилактика и лечение осложнений:

   • Антибактериальная терапия: При развитии инфекционных осложнений органов дыхания. Эмпирическая антибиотикотерапия на основе данных эпидемиологического мониторинга. Профилактическое применение антибиотиков не рекомендуется.
   • Ингибиторы протонной помпы или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов: Профилактика и лечение эрозивно-язвенных поражений ЖКТ.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация рекомендуется пациентам с неврологическими и/или психическими расстройствами после отравления угарным газом и ингаляционной травмы. Реабилитация проводится в стационаре, где оказывалась первичная медицинская помощь. Программы реабилитации могут включать физиотерапию, лечебную физкультуру, психотерапию, логопедическую помощь и другие методы, направленные на восстановление нарушенных функций и улучшение качества жизни.

Профилактика Токсического действия окиси углерода и других газов

Профилактика отравлений угарным газом и ингаляционных травм включает следующие меры:

• Соблюдение правил пожарной безопасности: Использование исправной электропроводки, отопительных приборов, соблюдение правил эксплуатации печей и каминов. Установка пожарных извещателей.
• Соблюдение техники безопасности на производстве и в быту: Обеспечение вентиляции в помещениях, где используются двигатели внутреннего сгорания, контроль исправности выхлопных систем автомобилей. Использование средств индивидуальной защиты органов дыхания (респираторы с фильтрами типа CO) и кожи при работе в условиях задымления или в очаге пожара.
• Обучение населения правилам пожарной безопасности и первой помощи при отравлениях.

Организация медицинской помощи

Госпитализация пациентов с отравлением угарным газом и ингаляционной травмой целесообразна в специализированные центры лечения острых отравлений. При отсутствии таких центров – в стационары, имеющие возможность проведения ГБО, в отделения реанимации и интенсивной терапии или в стационарные отделения скорой медицинской помощи с палатами реанимации и интенсивной терапии. Далее, при стабилизации состояния, возможна перегоспитализация в токсикологический центр или перевод в терапевтическое отделение.

Показания к госпитализации: Все случаи отравления угарным газом и ингаляционной травмы.

Показания к выписке: Стабилизация витальных функций, завершение детоксикационных мероприятий. Дальнейшая реабилитация может проводиться амбулаторно или в специализированных реабилитационных центрах.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при отравлении угарным газом и ингаляционной травме в стационарных условиях включают:

1. Первичный осмотр врачом-токсикологом и/или анестезиологом-реаниматологом при поступлении.
2. Исследование уровня карбоксигемоглобина в крови.
3. Определение концентрации этанола в крови и моче (при нарушении сознания).
4. Исследование кислотно-основного состояния и газов крови.
5. Исследование уровня глюкозы в крови.
6. Общий клинический анализ крови развернутый.
7. Анализ крови биохимический общетерапевтический.
8. Коагулограмма.
9. Регистрация ЭКГ.
10. Рентгенография органов грудной клетки.
11. Рентгенография черепа или КТ головного мозга (при нарушении сознания).
12. Проведение нормобарической и/или гипербарической оксигенации (при отсутствии противопоказаний).
13. Введение цинка бисвинилимидазола диацетата (у лиц старше 18 лет).
14. Инфузионная терапия при нарушениях водно-электролитного баланса.
15. Начало ИВЛ (при угнетении сознания и/или острой дыхательной недостаточности).
16. Проведение бронхоскопии (при признаках поражения дыхательных путей и ИТ).