Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Токсическое действие веществ, содержащихся в грибах (отравление грибами) — это острое заболевание, возникающее в результате употребления в пищу грибов, содержащих токсины. В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10), данное состояние кодируется как Т62.0. Отравление проявляется широким спектром клинических симптомов, от легкого гастроэнтерита до тяжелейшего поражения внутренних органов с высоким риском летального исхода, что требует немедленной диагностики и интенсивной терапии.

Этиология и патогенез

Основной причиной отравлений грибами (до 95% случаев) является ошибочная идентификация ядовитого гриба, который внешне схож со съедобным. Ключевые этиологические факторы включают:

• Недостаточные знания: Сбор и употребление неизвестных или сомнительных грибов.
• Неправильная кулинарная обработка: Употребление условно-съедобных грибов (например, строчков или некоторых видов груздей) без необходимой термической обработки или вымачивания.
• Экологическое загрязнение: Грибы способны накапливать тяжелые металлы и пестициды из окружающей среды.
• Сочетанное употребление с алкоголем: Некоторые грибы (например, навозник чернильный) содержат коприн, который блокирует метаболизм этанола, вызывая дисульфирамоподобную реакцию.

Патогенез отравления зависит от типа токсина. Основные механизмы повреждения связаны с цитотоксическим, нейротоксическим или метаболическим действием ядов. Аматоксины (бледная поганка) блокируют синтез белка, приводя к некрозу гепатоцитов и клеток почечных канальцев. Гиромитрины (строчки) метаболизируются до монометилгидразина, который вызывает гемолиз и поражает ЦНС. Орелланин (паутинники) избирательно поражает почки, вызывая необратимую почечную недостаточность.

Эпидемиология

Отравления грибами носят выраженный сезонный характер, с пиком заболеваемости в период с конца июля по октябрь. Наибольшее число случаев регистрируется в регионах с традиционной культурой сбора дикорастущих грибов. Часто отравления имеют групповой характер, когда пострадавшими становятся все члены семьи. Самые тяжелые случаи с высокой летальностью связаны с употреблением бледной поганки (Amanita phalloides), которую по ошибке принимают за сыроежки или шампиньоны.

МКБ

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра:

Т62.0 – Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах.

Классификация заболевания или состояния

Для клинической практики наиболее важна классификация отравлений по длительности латентного периода:

1. Отравления с коротким латентным периодом (от 30 минут до 6 часов): Как правило, протекают легче и характеризуются гастроэнтеритом (резиноидный синдром) или нейротоксическими проявлениями (мускариновый, психотонический синдромы). Прогноз чаще благоприятный.
2. Отравления с длительным латентным периодом (от 6 часов до нескольких суток): Являются наиболее опасными. Длительный скрытый период характерен для отравлений грибами, содержащими аматоксины (фаллоидиновый синдром), гиромитрины (гиромитриновый синдром) и орелланин (орелланиновый синдром). Эти отравления приводят к тяжелому поражению печени и почек и имеют высокий процент летальности.

Также отравления классифицируют по степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая, что определяется выраженностью органной дисфункции.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина полиморфна и определяется типом токсина. Практически все отравления начинаются с острого токсического гастроэнтерита (ОТГЭ): тошнота, неукротимая рвота, спастические боли в животе и профузная, часто холероподобная диарея. Это приводит к обезвоживанию, электролитным нарушениям и гиповолемическому шоку.

Далее развиваются специфические синдромы:

• Фаллоидиновый синдром (бледная поганка): После длительного латентного периода (6-24 часа) и ОТГЭ наступает период «мнимого благополучия» (до 2 суток), за которым следует стремительное развитие острой печеночной и почечной недостаточности (желтуха, геморрагический синдром, печеночная энцефалопатия, кома).
• Орелланиновый синдром (паутинники): Характеризуется очень длинным латентным периодом (от 3 до 20 дней). Основные симптомы: жажда, полиурия, сменяющаяся олигоанурией, боли в пояснице, что свидетельствует о развитии острого тубулоинтерстициального нефрита и почечной недостаточности.
• Мускариновый синдром (говорушки, волоконницы): Короткий латентный период. Проявляется холинергическим кризом: миоз, гиперсаливация, гипергидроз (потливость), бронхорея, брадикардия, гипотония.
• Психотонический (микоатропиновый) синдром (мухоморы красный, пантерный): Проявляется антихолинергическим синдромом: мидриаз, сухость кожи и слизистых, тахикардия, психомоторное возбуждение, галлюцинации, делирий.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика базируется на совокупности данных:

• Анамнез: Установление факта употребления дикорастущих грибов, времени приема и вида грибов (если возможно). Важно уточнить, были ли другие пострадавшие.
• Клиническая картина: Оценка симптомов и синдромов, особое внимание уделяется длительности латентного периода.
• Физикальное обследование: Оценка витальных функций, неврологического статуса, состояния кожных покровов (желтушность, сыпь), пальпация живота.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови (гемоконцентрация, анемия).
  • Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза (маркеры поражения печени); креатинин, мочевина (маркеры функции почек); электролиты (калий, натрий, хлор); глюкоза.
  • Коагулограмма: МНО, ПТИ, фибриноген (оценка синтетической функции печени).
  • Исследование кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз).
• Инструментальные исследования: ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости для оценки состояния печени, почек, поджелудочной железы.

Химико-токсикологическое определение ядов грибов в биологических средах в большинстве случаев затруднено и не влияет на тактику неотложной помощи.

Лечение заболевания

Лечение должно начинаться немедленно и проводится в условиях стационара, при тяжелых отравлениях — в отделении реанимации и интенсивной терапии. Основные направления:

1. Прекращение поступления и удаление токсина:
   • Промывание желудка через зонд (эффективно в первые часы).
   • Энтеросорбция: многократный прием активированного угля (0,5-1 г/кг каждые 4 часа).
   • Кишечный лаваж.
2. Ускорение выведения всосавшегося токсина (форсированная детоксикация):
   • Форсированный диурез.
   • Экстракорпоральные методы: гемосорбция, плазмаферез, гемодиафильтрация (особенно эффективны в токсикогенной стадии).
3. Антидотная терапия (применяется строго по показаниям):
   • При мускариновом синдроме — Атропин.
   • При гиромитриновом синдроме с судорогами — Пиридоксин (витамин B6).
   • При отравлении аманитинсодержащими грибами (бледная поганка) — используются препараты, обладающие защитным действием: Бензилпенициллин (в высоких дозах), Ацетилцистеин, экстракт расторопши пятнистой (силибинин).
4. Симптоматическая и патогенетическая терапия:
   • Инфузионная терапия для коррекции гиповолемии и электролитных нарушений.
   • Гепатопротекторы, коррекция коагулопатии (свежезамороженная плазма, витамин К).
   • Поддержка витальных функций (ИВЛ, вазопрессоры).
   • При необратимой печеночной недостаточности — трансплантация печени.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия требуются пациентам, перенесшим тяжелое отравление с развитием стойких осложнений:

• Поражение печени: наблюдение у гастроэнтеролога или гепатолога.
• Хроническая почечная недостаточность: наблюдение у нефролога, возможен перевод на заместительную почечную терапию (гемодиализ).
• Токсическая энцефалопатия: наблюдение у невролога, реабилитационные программы.
• Психические нарушения: консультация и наблюдение у психиатра.

Профилактика Токсического действия других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных, грибах (не включены грибы психодислептики [галлюциногены])

Основа профилактики — санитарно-просветительская работа с населением. Ключевые правила:

• Не собирать и не употреблять в пищу грибы, в съедобности которых нет абсолютной уверенности.
• Не собирать грибы вблизи промышленных предприятий, автомобильных и железных дорог.
• Не давать дикорастущие грибы детям.
• Строго соблюдать технологию приготовления условно-съедобных грибов.
• При появлении первых симптомов после употребления грибов немедленно обращаться за медицинской помощью.

Организация медицинской помощи

Все пациенты с подозрением на отравление грибами подлежат экстренной госпитализации.

• Легкая степень: Терапевтическое или токсикологическое отделение.
• Средняя и тяжелая степень: Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или специализированный токсикологический центр.

Показаниями для госпитализации в ОРИТ являются: угнетение сознания, судороги, острая дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность, признаки печеночной или почечной недостаточности, шок.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи при отравлении грибами оценивается по своевременности и полноте выполнения ключевых лечебно-диагностических мероприятий:

• Выполнен сбор токсикологического анамнеза.
• Проведено промывание желудка и назначена энтеросорбция.
• Выполнен полный спектр необходимых лабораторных исследований (биохимия, коагулограмма, КОС).
• Своевременно начата инфузионная терапия и методы форсированной детоксикации.
• При наличии показаний применена антидотная и патогенетическая терапия.
• Обеспечен мониторинг витальных функций и своевременная коррекция органных нарушений.
• Проведена консультация профильных специалистов (токсиколога, реаниматолога, гепатолога) по показаниям.