Тиреоидиты у детей клинические рекомендации

Введение

Тиреоидиты представляют собой группу заболеваний щитовидной железы, характеризующихся воспалительным процессом в ее ткани (паренхиме). В педиатрической практике тиреоидиты занимают важное место в структуре эндокринной патологии, требуя своевременной диагностики и адекватного лечения. Разнообразие форм тиреоидитов, обусловленное различиями в этиологии и патогенезе, определяет необходимость дифференцированного подхода к диагностике и ведению пациентов детского возраста.

Этиология и патогенез

Несмотря на то, что термин "тиреоидит" подразумевает воспалительный процесс, классические признаки воспаления, такие как покраснение, жар, отек и боль, выражены не всегда, особенно за исключением острых форм. Этиология тиреоидитов разнообразна и включает как инфекционные, так и неинфекционные факторы.

Острый тиреоидит чаще всего вызывается бактериальной инфекцией, распространяющейся в щитовидную железу гематогенным, лимфогенным путем, либо прямым путем при травмах или медицинских манипуляциях. Возбудителями могут быть стафилококки, стрептококки, пневмококки и другие бактерии. В детском возрасте рецидивирующий острый тиреоидит может быть связан с фистулой грушевидного синуса, особенно при поражении левой доли щитовидной железы. Реже встречаются негнойные острые тиреоидиты, обусловленные травмами или кровоизлияниями в железу.

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена), как правило, имеет вирусную природу и часто развивается после перенесенных вирусных инфекций, таких как грипп, корь, аденовирусная инфекция и другие. Патогенез связан с разрушением тиреоцитов вирусом, что приводит к высвобождению тиреоидных гормонов в кровь и развитию тиреотоксикоза на фоне отсутствия гиперфункции железы. Генетическая предрасположенность также играет роль, в частности, носительство генов HLA-Bw35 и HLA-DR5.

Хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ, тиреоидит Хашимото) является аутоиммунным заболеванием, при котором иммунная система организма атакует щитовидную железу. Прогрессирующая лимфоцитарная инфильтрация приводит к постепенной деструкции паренхимы железы и может завершиться гипотиреозом. На начальных этапах или на протяжении длительного времени может сохраняться эутиреоз, затем развивается субклинический, а в дальнейшем и манифестный гипотиреоз. ХАИТ – наиболее частая причина приобретенного гипотиреоза у детей в регионах без йодного дефицита.

Тиреоидит Риделя – редкая патология неясной этиологии, характеризующаяся замещением ткани щитовидной железы плотной фиброзной тканью, инвазирующей окружающие структуры. Рассматривается в рамках системного фиброзирующего процесса.

Специфические тиреоидиты возникают вследствие воздействия специфических инфекционных агентов, таких как туберкулез, сифилис, актиномикоз, саркоидоз и другие, вызывающие деструктивные изменения в щитовидной железе и потенциально приводящие к гипотиреозу.

Эпидемиология

Острый тиреоидит - редкое заболевание, составляющее до 0,7% от всех заболеваний щитовидной железы. Значительная часть случаев приходится на детский возраст.

Подострый тиреоидит также относится к относительно редким заболеваниям, составляя 1-2% от патологии щитовидной железы. Распространенность выше в регионах с холодным климатом. У детей и подростков встречается реже, чем у взрослых, составляя 2-7% от всех случаев.

Хронический аутоиммунный тиреоидит является наиболее распространенным тиреоидитом в детском возрасте, достигая 3% в популяции детей, с пиком в подростковом периоде. Частота возрастает в период полового созревания, особенно у девочек. Гипотиреоз как исход ХАИТ встречается реже, чем бессимптомные формы. Среди детей с сахарным диабетом 1 типа частота ХАИТ значительно выше.

Тиреоидит Риделя - крайне редкая патология, с частотой около 1 на 100 000 населения, чаще встречается у женщин.

Специфические тиреоидиты также редки, среди них наиболее часто встречаются туберкулезный, сифилитический и актиномикотический.

МКБ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) тиреоидиты кодируются следующим образом:

• E06.0 Острый тиреоидит: включает гнойный и пиогенный тиреоидит, абсцесс щитовидной железы. При необходимости идентификации возбудителя используется дополнительный код (B95-B98).
• E06.1 Подострый тиреоидит: включает тиреоидит де Кервена, гигантоклеточный, гранулематозный и негнойный тиреоидит. Исключает аутоиммунный тиреоидит (E06.3).
• E06.3 Аутоиммунный тиреоидит: включает тиреоидит Хашимото, хашитоксикоз (переходящий), лимфоаденоматозный зоб, лимфоцитарный тиреоидит, лимфоматозную струму.
• E06.5 Другой хронический тиреоидит: включает хронический фиброзный тиреоидит Риделя и хронический деревянистый тиреоидит.
• E06.9 Тиреоидит неуточненный.

Классификация заболевания или состояния

Тиреоидиты классифицируются по различным критериям, включая течение и характер воспаления. В современной педиатрической практике выделяют следующие основные виды тиреоидитов:

1. Острый тиреоидит:
   • Гнойный.
   • Негнойный.
2. Подострый тиреоидит:
   • Вирусный (тиреоидит де Кервена).
3. Хронический тиреоидит:
   • Аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ):
     • Гипертрофический (зоб Хашимото).
     • Атрофический (первичная микседема).
   • Инвазивный фиброзный тиреоидит (зоб Риделя).
4. Специфические тиреоидиты:
   • Туберкулезный.
   • Сифилитический.
   • Актиномикотический и другие, в зависимости от этиологии.

Клиническая картина заболевания или состояния

Острый тиреоидит характеризуется внезапным началом с выраженной болезненностью и отеком в области щитовидной железы. Наблюдается лихорадка, озноб, боль в горле, охриплость голоса, затруднение глотания (дисфагия). Боль часто односторонняя, иррадиирует в челюсть, ухо, затылок. Разгибание шеи усиливает боль, сгибание - уменьшает. При осмотре отмечается повышение температуры, тахикардия. Пальпация щитовидной железы затруднена из-за болезненности. Возможно покраснение кожи над железой, регионарный лимфаденит. В тяжелых случаях при отсутствии лечения могут развиться гнойные осложнения, такие как медиастинит, сепсис, абсцесс шеи. Функция щитовидной железы нарушается редко, но при обширном поражении возможен деструктивный тиреотоксикоз.

Подострый тиреоидит начинается с общих воспалительных симптомов, локальной болезненности и припухлости щитовидной железы. Течение может быть бессимптомным, но чаще характеризуется болью в области железы и симптомами тиреотоксикоза. Общие симптомы включают слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. Боль усиливается при движениях шеи и глотании. Заболевание протекает в несколько фаз: тиреотоксическая, эутиреоидная и гипотиреоидная (восстановительная). В тиреотоксической фазе наблюдаются симптомы гипертиреоза, повышение уровня тиреоидных гормонов и снижение ТТГ. В гипотиреоидной фазе, напротив, развивается гипотиреоз с повышением ТТГ и снижением тиреоидных гормонов.

Хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ) часто протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Наиболее частым проявлением является увеличение щитовидной железы (зоб) без выраженных нарушений функции. На момент диагностики у большинства детей сохраняется эутиреоз, но может выявляться субклинический или манифестный гипотиреоз. Реже встречается хашитоксикоз - транзиторный гипертиреоз на фоне ХАИТ. Пациенты могут жаловаться на слабость, раздражительность, чувство давления в шее. При пальпации железа может быть мягкой, эластичной с зернистой поверхностью, или плотной, бугристой на поздних стадиях. У детей раннего возраста ХАИТ чаще манифестирует гипотиреозом. Возможны транзиторные нарушения функции щитовидной железы.

Тиреоидит Риделя характеризуется увеличением щитовидной железы каменистой плотности, неподвижной при глотании. Клиническая картина может включать затруднение дыхания, кашель, охриплость голоса, дисфагию. Часто развивается гипотиреоз. В редких случаях наблюдаются симптомы гипопаратиреоза и экзофтальм.

Специфические тиреоидиты клинически проявляются в зависимости от основного заболевания. Щитовидная железа, как правило, плотная, безболезненная и подвижная.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика тиреоидитов основывается на комплексе данных, включающих анамнез, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Диагностика острого тиреоидита:

• Анамнез: уточнение наличия предшествующих инфекций верхних дыхательных путей, травм, медицинских манипуляций.
• Физикальное обследование: оценка локальных признаков воспаления, болезненности, отека, покраснения в области щитовидной железы.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ). Исследование уровня ТТГ при подозрении на тиреотоксикоз.
• Инструментальные исследования: УЗИ щитовидной железы (гипоэхогенность, признаки абсцесса). Сцинтиграфия щитовидной железы (снижение захвата радиофармпрепарата в очаге поражения - "холодный" узел). КТ шеи в редких случаях для исключения осложнений.
• Пункционная биопсия: при абсцедировании для бактериологического исследования и дренирования. Патоморфологическое исследование биоптата подтверждает воспалительный характер процесса.

Диагностика подострого тиреоидита:

• Анамнез: связь с предшествующей вирусной инфекцией, эпидемиологическая обстановка.
• Физикальное обследование: болезненность и припухлость щитовидной железы, усиление боли при глотании и движениях шеи.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови (повышение СОЭ), исследование уровня ТТГ, СТ3, СТ4 (в зависимости от фазы заболевания).
• Инструментальные исследования: УЗИ щитовидной железы (увеличение, гетерогенность структуры, гипоэхогенные зоны). Сцинтиграфия щитовидной железы (снижение захвата радиофармпрепарата в острую фазу).

Диагностика хронического аутоиммунного тиреоидита (ХАИТ):

• Анамнез: отягощенный семейный анамнез по аутоиммунным заболеваниям, патологии щитовидной железы.
• Физикальное обследование: оценка размеров и структуры щитовидной железы.
• Лабораторные исследования: определение антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) - основной диагностический критерий. Исследование уровня ТТГ и СТ4 для оценки функции щитовидной железы.
• Инструментальные исследования: УЗИ щитовидной железы (диффузная гетерогенность и снижение эхогенности структуры). Пункционная биопсия обычно не требуется, за исключением случаев узлового зоба для исключения злокачественного процесса.

Диагностика тиреоидита Риделя:

• Анамнез: жалобы на дисфагию, кашель, охриплость, затруднение дыхания.
• Физикальное обследование: плотная, "деревянистая" щитовидная железа, ограниченная подвижность.
• Лабораторные исследования: исследование уровня ТТГ, СТ4 (для оценки функции железы), кальцитонина (при узловых образованиях).
• Инструментальные исследования: УЗИ щитовидной железы (гипоэхогенность, гиповаскуляризация). Сцинтиграфия щитовидной железы ("холодные" узлы). КТ шеи с контрастированием (инвазия в окружающие ткани, сужение трахеи, пищевода). Пункционная биопсия (для гистологического подтверждения диагноза, открытая биопсия может быть предпочтительнее из-за плотности ткани).

Диагностика специфических тиреоидитов:

• Анамнез: наличие основного заболевания (туберкулез, сифилис и др.).
• Физикальное обследование: плотная, безболезненная щитовидная железа.
• Лабораторные исследования: исследование уровня ТТГ, СТ4 для оценки функции щитовидной железы.
• Инструментальные исследования: УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфия щитовидной железы. Пункционная биопсия с посевом пунктата для идентификации возбудителя.

Лечение заболевания

Лечение тиреоидитов зависит от формы заболевания, этиологии и клинической картины.

Лечение острого тиреоидита:

• Консервативное лечение: Антибактериальная терапия системными антибиотиками широкого спектра действия для эрадикации возбудителя и предотвращения абсцедирования. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для уменьшения воспаления и боли.
• Хирургическое лечение: При абсцедировании или осложнениях (свищи, медиастинит) – хирургическое дренирование абсцесса или лобэктомия (удаление доли щитовидной железы). При наличии фистулы грушевидного синуса - ее иссечение.
• Нейромониторинг: Использование нейромониторинга во время операции для снижения риска повреждения возвратного гортанного нерва.

Лечение подострого тиреоидита:

• Симптоматическое лечение: НПВП (ибупрофен, напроксен) для купирования боли и лихорадки. При неэффективности НПВП - глюкокортикоиды (преднизолон) коротким курсом. При развитии гипотиреоза в фазе восстановления - заместительная терапия левотироксином.
• Тиреостатическая терапия при тиреотоксикозе не показана, так как тиреотоксикоз деструктивный. Антибиотикотерапия неэффективна, поскольку заболевание чаще всего вирусной этиологии.

Лечение хронического аутоиммунного тиреоидита (ХАИТ):

• Заместительная терапия левотироксином: Назначается при манифестном гипотиреозе (повышение ТТГ и снижение СТ4). Доза подбирается индивидуально, исходя из возраста и массы тела. При субклиническом гипотиреозе (повышение ТТГ до 10 мЕд/л при нормальном СТ4) решение о назначении левотироксина принимается индивидуально, особенно у детей до 3 лет и при уровне ТТГ выше 10 мЕд/л. У детей старше 3 лет при субклиническом гипотиреозе часто выбирается тактика наблюдения.

Лечение тиреоидита Риделя:

• Консервативное лечение: Глюкокортикоиды для уменьшения воспаления и фиброзного процесса (эффективность ограничена). Препараты кальция и альфакальцидол при развитии гипопаратиреоза.
• Хирургическое лечение: Оперативное вмешательство в минимальном объеме (частичная резекция) при выраженном компрессионном синдроме. Из-за высокого риска осложнений объем операции ограничивается облегчением симптомов компрессии.

Лечение специфических тиреоидитов:

• Лечение основного заболевания: Антимикробная терапия, направленная на возбудителя основной инфекции (противотуберкулезные препараты, пенициллины и др.).
• Заместительная терапия левотироксином: При развитии гипотиреоза.
• Хирургическое лечение: Частичная резекция щитовидной железы при неэффективности консервативной терапии и локализации процесса.

Медицинская реабилитация

• Острый тиреоидит: Реабилитация не требуется, в большинстве случаев наступает полное выздоровление.
• Подострый тиреоидит: Реабилитация не требуется, в большинстве случаев наступает полное выздоровление.
• Специфические тиреоидиты: Реабилитация определяется характером основного заболевания.
• Тиреоидит Риделя: Рекомендуется социальная адаптация, санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях.

Профилактика Тиреоидитов у детей

• Острый тиреоидит: Своевременное лечение очагов инфекции, особенно ЛОР-органов.
• Подострый тиреоидит: Профилактика ОРВИ, общие меры укрепления иммунитета.
• Хронический аутоиммунный тиреоидит: Специфическая профилактика не разработана.
• Тиреоидит Риделя: Профилактика не разработана, рекомендуется избегать провоцирующих факторов (курение, загрязнение воздуха, инфекции).

Диспансерное наблюдение:

• Хронический аутоиммунный тиреоидит: Регулярное наблюдение детским эндокринологом или педиатром. Частота осмотров и исследований (ТТГ, СТ4, УЗИ щитовидной железы, АТ-ТПО) зависит от функционального состояния щитовидной железы (эутиреоз, субклинический или манифестный гипотиреоз).

Организация медицинской помощи

Острый тиреоидит: Госпитализация во всех случаях. Выписка после радикального устранения очага инфекции или при положительном результате консервативной терапии.

Подострый тиреоидит: Госпитализация при выраженном болевом синдроме или симптомах тиреотоксикоза. Выписка после купирования боли и тиреотоксикоза.

Хронический аутоиммунный тиреоидит: В большинстве случаев госпитализация не требуется. Плановая госпитализация при некомпенсированном нарушении функции щитовидной железы или наличии узловых образований.

Тиреоидит Риделя: Плановая госпитализация при некомпенсированном гипотиреозе. Экстренная госпитализация при синдроме компрессии трахеи и пищевода. Выписка при улучшении состояния и возможности амбулаторного лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают выполнение необходимых диагностических исследований (общий анализ крови, исследование гормонов щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфия, КТ при необходимости, определение антител к ТПО при ХАИТ, биопсия при тиреоидите Риделя и остром тиреоидите), адекватное лечение (антибиотикотерапия при остром тиреоидите, НПВП или ГКС при подостром тиреоидите, левотироксин при гипотиреозе), пункционное дренирование или хирургическое лечение при абсцедировании острого тиреоидита и хирургическое лечение при компрессионном синдроме тиреоидита Риделя. Соблюдение стандартов диспансерного наблюдения также является важным критерием качества медицинской помощи.