Тазовое предлежание плода клинические рекомендации

Введение

Тазовое предлежание плода – это акушерская ситуация, при которой плод располагается в матке продольно, но предлежащей частью является тазовый конец (ягодицы и/или ножки), а не головка. Данное состояние относится к аномалиям положения плода и имеет важное клиническое значение в акушерстве из-за повышенного риска осложнений в родах как для матери, так и для плода. Своевременная диагностика и адекватная тактика ведения беременности и родов при тазовом предлежании играют ключевую роль в снижении перинатальной заболеваемости и смертности.

Этиология и патогенез

Этиология тазового предлежания многофакторна и включает в себя ряд материнских, плодовых и плацентарных факторов. К наиболее значимым причинам относятся:

• Факторы со стороны матери: недоношенность, отягощенный акушерский анамнез по тазовому предлежанию у родственниц, анатомические особенности таза (узкий таз, деформации), аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка), сниженный или повышенный тонус матки, опухоли матки и придатков, многоводие или маловодие.
• Факторы со стороны плода: врожденные пороки развития плода (особенно нервной системы, такие как анэнцефалия, гидроцефалия), задержка роста плода (ЗРП), многоплодная беременность, короткая пуповина, сниженная двигательная активность плода.
• Плацентарные факторы: предлежание плаценты.

Патогенез тазового предлежания до конца не изучен, однако существует теория, что головное предлежание является оптимальным положением плода, обусловленным взаимодействием нормальной анатомии плода, его двигательной активности, объема амниотической жидкости и расположения плаценты. Нарушение любого из этих факторов может привести к увеличению вероятности тазового предлежания. Также предполагается, что незрелость вестибулярного аппарата плода может играть роль в формировании неправильного предлежания.

Эпидемиология

Частота тазового предлежания при доношенной беременности колеблется в пределах 3-5%. Распространенность тазового предлежания обратно пропорциональна гестационному возрасту. На ранних сроках беременности (до 28 недель) тазовое предлежание встречается значительно чаще (до 35%), что объясняется большей подвижностью плода и меньшим соотношением размеров плода и матки. К 34-36 неделям беременности частота тазового предлежания снижается до 8% и к доношенному сроку стабилизируется на уровне 3-5%. Среди всех случаев тазового предлежания преобладает чисто ягодичное (63-68%), за ним следуют смешанное ягодичное (20-23%) и ножное предлежания (11-13%). Эти эпидемиологические данные подчеркивают важность определения предлежания плода в конце беременности, обычно с 36 недель гестации.

МКБ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), тазовое предлежание кодируется следующими рубриками:

• O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.
• O32.6 Комбинированное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.
• O64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания.
• O64.5 Затрудненные роды вследствие комбинированного предлежания.
• O64.8 Затрудненные роды вследствие другого неправильного положения и предлежания плода.
• O80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании.
• O80.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды (включая ножное и смешанное ягодичное предлежания).
• O83.0 Извлечение плода за тазовый конец.
• O83.1 Другое акушерское пособие при родоразрешении в тазовом предлежании.
• O83.2 Роды с другими акушерскими манипуляциями.
• O32.0 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода.
• O32.2 Поперечное или косое положение плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

Классификация заболевания или состояния

Тазовое предлежание классифицируется по виду предлежащей части:

1. Ягодичное предлежание:
   • Чисто ягодичное: ноги плода согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных, предлежат только ягодицы.
   • Смешанное ягодичное: ноги плода согнуты в тазобедренных и коленных суставах, предлежат ягодицы и стопы.
2. Ножное предлежание:
   • Полное ножное: предлежат обе стопы, ноги разогнуты в тазобедренных и коленных суставах.
   • Неполное ножное: предлежат ягодицы и одна стопа, одна нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах.
   • Коленное предлежание: предлежат колени (одно или оба), ноги разогнуты в тазобедренных и согнуты в коленных суставах.

В процессе родов один вид тазового предлежания может трансформироваться в другой. Позиция и вид плода определяются стандартно для акушерства: позиция - по отношению спинки плода к левой (I позиция) или правой (II позиция) стенке матки, вид - по отношению спинки к передней или задней стенке матки (передний или задний вид).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина тазового предлежания проявляется рядом признаков, выявляемых при наружном и влагалищном исследовании.

При наружном акушерском исследовании:

• Дно матки определяется выше, чем при головном предлежании, так как тазовый конец плода расположен высоко над входом в малый таз.
• В дне матки пальпируется плотная, округлая, баллотирующая головка плода.
• Над входом в малый таз определяется мягкая, некрупная предлежащая часть - ягодицы.
• Сердцебиение плода лучше выслушивается на уровне пупка или выше.

Данные влагалищного исследования в родах:

• Предлежащая часть мягкая, определяется межъягодичная складка, крестец, половые органы плода.
• При чисто ягодичном предлежании пальпируется паховый сгиб.
• При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупываются стопы плода.
• При ножном предлежании определяются стопа или стопы плода.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика тазового предлежания основывается на комплексе клинических и инструментальных методов.

Клинические методы:

• Сбор жалоб и анамнеза: Специфических жалоб при тазовом предлежании обычно нет. Возможен дискомфорт в подреберьях из-за высокого расположения головки. При смешанном или ножном предлежании женщина может отмечать шевеления плода преимущественно внизу живота.
• Физикальное обследование (пальпация живота): Является важным методом для определения положения и предлежания плода. При тазовом предлежании определяется высокое стояние дна матки, головка плода пальпируется в дне матки, сердцебиение выслушивается выше пупка.

Инструментальные методы:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ): Золотой стандарт диагностики тазового предлежания. УЗИ позволяет точно определить вид предлежания, оценить предполагаемую массу плода, количество околоплодных вод, локализацию плаценты, наличие аномалий развития плода, а также степень разгибания головки плода. Подтверждение тазового предлежания рекомендуется проводить в 36 недель беременности.
• Магнитно-резонансная пельвиметрия (МР-пельвиметрия): Рекомендована для женщин, планирующих вагинальные роды при тазовом предлежании в доношенном сроке беременности. МР-пельвиметрия позволяет объективно оценить размеры таза и прогнозировать вероятность успешных вагинальных родов. Ключевым прогностическим параметром является межостистый размер (не менее 10,5 см).

Лечение заболевания

Тактика ведения беременности и родов при тазовом предлежании направлена на снижение риска осложнений для матери и плода.

Немедикаментозные методы:

• Наружный поворот плода на головку (НППГ): Рекомендован при подтвержденном тазовом предлежании в 36 недель и более при отсутствии противопоказаний к естественным родам. НППГ направлен на изменение положения плода из тазового в головное и может снизить вероятность кесарева сечения. Эффективность НППГ варьирует от 30 до 80%. Проводится подготовленным врачом в стационаре с возможностью экстренного кесарева сечения. Токолиз (гексопреналин) может повысить эффективность НППГ. Спинальная или эпидуральная анестезия также может быть использована для повышения успешности и комфорта процедуры.
• Корригирующая гимнастика и акупунктура: Не рекомендованы из-за недоказанной эффективности.

Медикаментозное лечение:

• Токолиз (гексопреналин): Может применяться для повышения эффективности НППГ, способствует расслаблению матки.
• Обезболивание: Спинальная или эпидуральная анестезия может использоваться для обезболивания процедуры НППГ.

Родоразрешение:

• Кесарево сечение (КС): Плановое КС рекомендовано при наличии противопоказаний к естественным родам, ножном предлежании, предполагаемой массе плода <2500 г или >3600 г, рубце на матке, а также по желанию пациентки. Плановое КС обычно проводится в сроке >39 недель. КС снижает частоту перинатальных осложнений, но может повышать материнскую заболеваемость и риск осложнений в последующих беременностях.
• Роды через естественные родовые пути (ЕРП): Возможны при определенных условиях и тщательном отборе пациенток. К благоприятным факторам для ЕРП относятся: доношенный срок беременности (>36 недель), ягодичное предлежание, отсутствие анатомического сужения таза, нормальная масса плода (2500-3600 г), отсутствие разгибания головки и запрокидывания ручек, спонтанное начало родовой деятельности, опытный медицинский персонал. Ведение родов в тазовом предлежании через ЕРП требует постоянного мониторинга состояния плода (КТГ), партограммы и готовности к экстренному КС. Родостимуляция не рекомендуется. Амниотомия не рекомендована в первом периоде родов. Существуют специальные акушерские пособия (Цовьянова, Брахта, Морисо-Смелли-Вайта, щипцы Пайпера) для ведения второго периода родов при тазовом предлежании.

Преждевременные роды в тазовом предлежании:

• Тактика родоразрешения при преждевременных родах и тазовом предлежании определяется консилиумом врачей. В сроке 26-32 недели беременности предпочтение отдается КС для снижения перинатальной смертности и заболеваемости. КС не рекомендовано в сроке 22-25 недель беременности. При выборе ЕРП необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного исхода преждевременных родов.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при тазовом предлежании не предусмотрена.

Профилактика Тазового предлежания плода

На сегодняшний день не существует эффективных методов профилактики тазового предлежания. Постуральная гимнастика и другие методы не доказали свою эффективность в снижении частоты тазового предлежания к моменту родов.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при родах в тазовом предлежании должна оказываться в родильных отделениях, обеспечивающих квалифицированную помощь и имеющих протоколы ведения таких родов. Роды в тазовом предлежании относятся к специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и должны проводиться в медицинских организациях, имеющих лицензию на акушерство и гинекологию. Маршрутизация беременных с тазовым предлежанием осуществляется согласно региональным протоколам и стандартам, с учетом группы акушерского стационара и степени риска осложнений. Рекомендовано симуляционно-тренинговое обучение врачей акушеров-гинекологов для приобретения навыков ведения вагинальных родов в тазовом предлежании.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при тазовом предлежании включают:

1. Проведение ультразвукового исследования плода для верификации вида предлежания.
2. Определение предполагаемой массы тела плода и наличия разгибания головки плода.
3. Предоставление пациентке полной информации о рисках родов в тазовом предлежании, методах снижения риска и вариантах родоразрешения.
4. Предложение наружного поворота плода на головку при отсутствии противопоказаний к естественным родам.
5. Подтверждение тазового предлежания перед плановым кесаревым сечением с помощью УЗИ или наружных приемов.
6. Постоянное мониторирование состояния плода с помощью КТГ в родах.
7. Контроль прогресса родов с использованием партограммы.