Свищ заднего прохода и прямой кишки клинические рекомендации

Введение

Свищ заднего прохода, также известный как перианальный свищ, представляет собой патологический канал, соединяющий анальный канал с окружающими тканями, органами или кожей перианальной области. В большинстве случаев внутреннее отверстие свища формируется в воспаленной анальной крипте, что обуславливает криптогландулярную природу заболевания. Понимание этиологии, патогенеза, клинических проявлений и современных методов лечения свищей заднего прохода является ключевым для эффективной медицинской помощи пациентам. Данный обзор предназначен для медицинских специалистов и предоставляет исчерпывающую информацию о данном заболевании, основанную на современных клинических рекомендациях.

Этиология и патогенез

Основной причиной формирования свищей заднего прохода криптогландулярного происхождения является распространение гнойно-воспалительного процесса из анальных крипт по ходу анальных желез. В подавляющем большинстве случаев (около 95%) свищи прямой кишки являются следствием перенесенного острого парапроктита. Анальные железы, расположенные в стенке анального канала, часто заканчиваются в межсфинктерном пространстве, подслизистом слое или, реже, между мышечными слоями прямой кишки или проходя сквозь наружный сфинктер.

Патогенез свища начинается с воспаления анальной крипты, через которую инфекция распространяется в анальную железу. В результате формируется абсцесс, который, прорываясь, образует свищевой ход. Внутреннее свищевое отверстие, расположенное в анальной крипте, служит входными воротами для инфекции, поддерживая хроническое воспаление. Свищевой ход окружается фиброзной тканью, а при недостаточном дренировании по его ходу могут формироваться инфильтраты, затеки и гнойные полости.

Эпидемиология

Свищи заднего прохода являются распространенным заболеванием в колопроктологии. По данным исследований, они формируются в 30-50% случаев после острого парапроктита. Заболеваемость составляет от 1,2 до 2,8 случаев на 10 000 населения в год. Наиболее часто заболевание встречается в возрасте 20-50 лет, что подчеркивает его социально-экономическую значимость. Мужчины страдают свищами заднего прохода в 2-3 раза чаще, чем женщины.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) свищи заднего прохода классифицируются в классе XI "Болезни органов пищеварения" и имеют следующие коды:

• K60.3 Свищ заднего прохода

Классификация заболевания или состояния

Свищи заднего прохода классифицируются по различным критериям, что важно для определения тактики лечения.

По наличию отверстий:

• Полные свищи: Имеют как внутреннее, так и наружное свищевое отверстие.
• Неполные внутренние свищи: Имеют только внутреннее отверстие, наружное отсутствует.

По локализации внутреннего отверстия в анальном канале (по часовой стрелке):

• Задние: с 4 до 8 часов.
• Передние: с 10 до 2 часов.
• Боковые: с 8 до 10 часов и с 2 до 4 часов.

В зависимости от расположения свищевого хода относительно наружного сфинктера заднего прохода (классификация Parks):

• Интрасфинктерные свищи: Проходят через внутренний сфинктер или между внутренним и наружным сфинктерами.
• Транссфинктерные свищи: Проходят через наружный сфинктер.
• Экстрасфинктерные свищи: Проходят мимо сфинктеров в окружающие ткани, обычно возникают из-за осложнений парапроктита или болезни Крона.

Степени сложности экстрасфинктерных свищей (классификация, учитывающая выраженность воспалительных изменений и наличие рубцов):

• I степень: Узкое внутреннее отверстие, отсутствие рубцов и инфильтратов.
• II степень: Рубцы в области внутреннего отверстия, отсутствие воспалительных изменений в клетчатке.
• III степень: Узкое внутреннее отверстие, отсутствие рубцов, наличие гнойно-воспалительного процесса в клетчатке.
• IV степень: Широкое внутреннее отверстие, рубцы, воспалительные инфильтраты или гнойные полости в окружающих тканях.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина свища заднего прохода характеризуется рядом типичных симптомов:

• Выделения из наружного свищевого отверстия: Могут быть серозными, гнойными или сукровичными. Выделения могут быть постоянными или периодическими.
• Наличие наружного свищевого отверстия: Визуализируется на коже перианальной области, промежности или ягодичной области.
• Периодические боли и дискомфорт в области заднего прохода: Интенсивность боли может варьироваться от легкого дискомфорта до выраженной боли, особенно при обострении воспалительного процесса.
• Периодически возникающий инфильтрат: Болезненное уплотнение в перианальной области, часто вблизи наружного свищевого отверстия, связанное с обострением воспаления.
• Обострения воспалительного процесса: Приводят к усилению выделений, боли и могут сопровождаться общими симптомами воспаления, такими как повышение температуры тела и лихорадка.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика свища заднего прохода направлена на подтверждение диагноза, определение типа свища, его локализации, взаимоотношения со сфинктером и выявление возможных осложнений. Диагностический процесс включает:

1. Клиническое обследование:

• Сбор жалоб и анамнеза: Выяснение характерных жалоб, анамнеза парапроктита, травм, воспалительных заболеваний кишечника и других факторов риска.
• Физикальное обследование:
  • Осмотр перианальной области: Для обнаружения наружного свищевого отверстия, оценки признаков воспаления, исключения других заболеваний кожи.
  • Пальцевое ректальное исследование: Для определения внутреннего свищевого отверстия, оценки состояния анального канала и прямой кишки, исключения сопутствующих заболеваний.
  • Зондирование свищевого хода: Осторожное введение пуговчатого зонда через наружное отверстие (при полном свище) или внутреннее (при неполном внутреннем) для определения направления и глубины хода, исключения затеков.
  • Проба с красителем (метиленовый синий или повидон-йод): Введение красителя в наружное отверстие для подтверждения связи с анальным каналом (окрашивание марлевой салфетки, введенной в прямую кишку). Проба наиболее информативна интраоперационно.

2. Инструментальные методы исследования:

• Аноскопия: Визуализация анального канала и дистального отдела прямой кишки для определения внутреннего свищевого отверстия, оценки его размеров и формы, исключения сопутствующих заболеваний.
• Ректороманоскопия: Осмотр прямой и дистальной трети сигмовидной кишки для исключения сопутствующих заболеваний, особенно воспалительных заболеваний кишечника.
• Колоноскопия: Рекомендована пациентам старше 40 лет и при подозрении на воспалительные заболевания кишечника для исключения патологии толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки.
• Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) прямой кишки и анального канала или Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: Методы выбора для детальной оценки топографии свищевого хода, его отношения к анальному сфинктеру, выявления затеков, дополнительных ходов и внутреннего отверстия. ТРУЗИ является более доступным и оператор-зависимым методом, МРТ обеспечивает более детальную визуализацию и является оператор-независимым.

3. Дополнительные исследования (при подозрении на специфическую этиологию):

• Микробиологическое исследование отделяемого из свища: Для исключения специфических инфекций (туберкулез, актиномикоз, грибковая инфекция).
• Цитологическое исследование соскоба из свищевого хода или биопсия стенки свища: Для исключения злокачественного процесса, особенно при подозрении на озлокачествление.

Дифференциальная диагностика:

Проводится с заболеваниями, имеющими сходные симптомы, включая:

• Воспалительные заболевания кожи и мягких тканей перианальной области (без связи с анальным каналом).
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) с перианальными осложнениями.
• Свищи травматического происхождения.
• Специфические инфекции (туберкулез, актиномикоз).
• Свищи, дренирующие гнойные полости таза другой этиологии (осложненные опухоли, дивертикулит).
• Хроническое воспаление эпителиального копчикового хода.
• Свищи, дренирующие каудальные тератомы.
• Хронический остеомиелит костей таза.

Лечение заболевания

Основным методом лечения свища заднего прохода является хирургический. Консервативное лечение неэффективно в качестве самостоятельного метода, но может применяться в периоперационном периоде для уменьшения воспаления.

Общие принципы хирургического лечения:

• Цель операции: Ликвидация свищевого хода с максимальным сохранением функции анального сфинктера и предотвращением рецидивов.
• Выбор метода: Зависит от типа свища (интра-, транс-, экстрасфинктерный), уровня поражения сфинктера, наличия затеков, рубцов, состояния сфинктера и функции держания.
• Сфинктеросберегающий подход: Приоритет отдается методам, минимизирующим повреждение сфинктера для предотвращения анальной инконтиненции.
• Индивидуальный подход: Выбор оптимального метода лечения обсуждается с пациентом, учитывая преимущества и недостатки каждого варианта.
• Сроки операции: Плановое хирургическое лечение предпочтительно. При обострении с формированием абсцесса – неотложное вмешательство как при остром парапроктите.

Методы хирургического лечения:

Для интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих менее 30% наружного сфинктера:

• Рассечение или иссечение свища в просвет кишки: Свищевой ход рассекается или иссекается, рана может быть оставлена открытой или края раны подшиваются ко дну. Эффективность высокая (92-97%), но есть риск нарушения функции держания (0-45%). Подшивание краев раны может ускорить заживление.
• Введение фибринового клея: В свищевой ход вводится фибриновый клей для его облитерации. Менее инвазивный метод, подходит для пациентов с высоким риском инконтиненции или уже имеющейся недостаточностью сфинктера. Эффективность ниже, чем при иссечении (26-78%), но меньше риск повреждения сфинктера.
• Применение биопластического материала (биопластические герметизирующие тампоны, биопластические импланты): В свищевой ход вводится биопластический имплант для его облитерации. Применяется при длине свищевого хода не менее 3 см. Эффективность 50-70%.
• Иссечение свища с ушиванием сфинктера: Иссечение свищевого хода с пересечением и последующим ушиванием сфинктера. Высокая эффективность (97-100%).

Для транссфинктерных свищей, захватывающих более 30% сфинктера, и экстрасфинктерных свищей:

• Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки: Иссечение свища и закрытие внутреннего отверстия лоскутом слизистой, слизисто-мышечным или полностенным лоскутом прямой кишки. Сфинктеросберегающая операция, эффективность 44-87%. Может сопровождаться незначительной инконтиненцией (7-38%).
• Лазерная термокоагуляция свищевого хода: Коагуляция стенок свищевого хода диодным лазером. Малотравматичный метод, быстрая реабилитация, минимальное повреждение сфинктера. Эффективность варьирует (20-89%).
• Перевязка и пересечение свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT): Перевязка и пересечение свищевого хода в межсфинктерном пространстве. Заживление быстрее, чем при низведении лоскута, недержание реже. Эффективность около 76,5%.
• Иссечение свища с ушиванием сфинктера: Применяется при рецидивных свищах, рубцовом замещении сфинктера. Эффективность около 93,2%, но риск недержания 4-32%.
• Иссечение свища с проведением лигатуры (рассекающая лигатура): Не сфинктеросберегающий метод, применяется при неэффективности других методов. Лигатура проводится через свищевой ход и постепенно затягивается, рассекая ткани. Высокий риск недержания (до 54%).
• Введение фибринового клея и других биопластических материалов: Возможно применение при сложных свищах из-за безопасности в отношении инконтиненции, но эффективность невысокая (до 50%).

Лечение свищей заднего прохода, связанных с болезнью Крона:

• Консервативное лечение (первый этап): Иммунодепрессанты и ингибиторы ФНО-альфа (инфликсимаб) для снижения активности болезни Крона и воспаления в области свища. Антибиотики могут уменьшить выраженность перианальных поражений.
• Хирургическое лечение: Выбор метода индивидуальный, зависит от тяжести БК и свищей. При выраженной активности БК и сложных свищах может потребоваться формирование стомы или экстирпация прямой кишки.
• Рассечение или иссечение поверхностного свища в просвет кишки: Возможно при интра- и транссфинктерных свищах, захватывающих менее 1/3 сфинктера, при условии тщательного отбора пациентов и контроля активности БК.
• Дренирующая лигатура (первый этап для сложных свищей): Установка дренирующей лигатуры на 6 и более недель для дренирования абсцессов перед радикальным лечением.
• Операции, направленные на ликвидацию свища (второй этап для сложных свищей): Любой из вышеописанных методов может быть использован после дренирования, выбор индивидуальный.
• Лечение с использованием мезенхимальных стволовых клеток (МСК): Введение МСК в свищевой ход. Применяется при транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах на фоне БК при отсутствии активного воспаления. Эффективность варьирует (37-88%).

Обезболивание:

При болевом синдроме – обезболивание согласно протоколам лечения хронической боли, включая наркотические анальгетики по показаниям.

Медицинская реабилитация

В послеоперационном периоде рекомендуется:

• Регулярные перевязки: Очищение ран антисептиками и применение мазей на водорастворимой основе для профилактики инфекций.
• Наблюдение врача-колопроктолога или хирурга: После выписки для контроля заживления и профилактики рецидивов.
• Регуляция стула: Диета и слабительные средства после пластических операций для профилактики рецидивов.

Профилактика Свища заднего прохода и прямой кишки

• Своевременное хирургическое лечение острого парапроктита: Адекватное дренирование гнойной полости для предотвращения формирования свищей.
• Информирование пациентов: О риске формирования свища после парапроктита и важности своевременного обращения к врачу при появлении симптомов.
• Своевременное лечение сопутствующих заболеваний аноректальной зоны: Геморрой, анальная трещина, криптит.
• Антибиотикотерапия в периоперационном периоде: По показаниям (распространенный воспалительный процесс, сепсис, иммунодефицит, ВЗК).
• Общеукрепляющие мероприятия: Лечение очагов инфекции, коррекция хронических заболеваний, нормализация функции кишечника.
• Динамическое наблюдение: В течение первого года после лечения для своевременного выявления рецидивов (не реже 1 раза в 6 месяцев).

Организация медицинской помощи

• Лечение может проводиться амбулаторно или в стационаре колопроктологического профиля.
• Оказание помощи врачами-колопроктологами.
• Плановая госпитализация при необходимости хирургического лечения, неэффективности амбулаторного лечения, невозможности проведения диагностических или лечебных манипуляций амбулаторно.
• Критерии выписки: неосложненное течение послеоперационного периода, отсутствие гнойно-септических осложнений, контролируемый болевой синдром, самостоятельная дефекация, возможность амбулаторного продолжения лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи:

1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога.
2. Выполнено визуальное исследование при патологии сигмовидной и прямой кишки (при установлении диагноза).

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи:

1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога.
2. Выполнено визуальное исследование при патологии сигмовидной и прямой кишки (при установлении диагноза, если не было выполнено амбулаторно).
3. Выполнена магнитно-резонансная томография органов малого таза и/или ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное.
4. Выполнено исследование функции сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки (сфинктерометрия).
5. Выполнено хирургическое вмешательство (при отсутствии медицинских противопоказаний).
6. Проведены перевязки в послеоперационном периоде не менее 1 раза в день до выписки из стационара (при хирургическом вмешательстве).