Стриктура уретры клинические рекомендации

Введение

Стриктура уретры – это патологическое сужение просвета мочеиспускательного канала, возникающее в результате рубцовых изменений его стенки. Данное состояние приводит к обструкции нижних мочевыводящих путей и является значимой проблемой в урологической практике, требующей своевременной диагностики и адекватного лечения.

Этиология и патогенез

В развитии стриктур уретры ключевую роль играют процессы рубцевания, которые могут быть вызваны различными факторами. Этиология заболевания многообразна и включает:

• Травматические повреждения: травмы промежности, уретральные повреждения при переломах костей таза, инструментальные манипуляции (катетеризация, эндоскопические процедуры).
• Воспалительные процессы: инфекционные уретриты (гонорейный, хламидийный и др.), неинфекционные воспаления (например, облитерирующий ксеротический баланит).
• Ятрогенные факторы: осложнения после хирургических вмешательств на органах малого таза, лучевая терапия, криотерапия и другие методы лечения рака предстательной железы.
• Идиопатические стриктуры: причины которых остаются неясными.
• Врожденные аномалии: редкие случаи, связанные с врожденными особенностями развития уретры.

Патогенез стриктуры уретры характеризуется формированием рубцовой ткани в стенке мочеиспускательного канала. Этот процесс включает повреждение слизистой оболочки и спонгиозного тела уретры, с последующей активацией фибробластов, синтезом коллагена и формированием фиброзной ткани, сужающей просвет уретры. Выделяют первичные стриктуры, возникающие de novo, и рецидивные, развивающиеся после ранее проведенного лечения.

Эпидемиология

Стриктура уретры является распространенным урологическим заболеванием, особенно среди мужчин. Точные данные по заболеваемости и распространенности в России на данный момент ограничены. В США, по имеющимся данным, частота встречаемости стриктур уретры составляет около 274 случаев на 100 тысяч обращений за медицинской помощью. Риск развития стриктуры уретры возрастает с возрастом, достигая 0,6% в возрастной группе 65-69 лет и 1,9% у лиц старше 85 лет. Эти данные подчеркивают важность своевременной диагностики и лечения стриктур уретры, особенно в пожилом возрасте.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) стриктуры уретры кодируются следующим образом:

• N35.0 – Посттравматическая стриктура уретры.
• N35.1 – Постинфекционная стриктура уретры, не классифицированная в других рубриках.
• N35.8 – Другая стриктура уретры.
• N35.9 – Стриктура уретры неуточненная.
• N99.1 – Послеоперационная стриктура уретры.
• N32.0 – Обструкция шейки мочевого пузыря (включается склероз шейки мочевого пузыря, который также рассматривается в данных клинических рекомендациях).

Данная кодировка позволяет стандартизировать учет и статистический анализ случаев стриктур уретры в медицинской практике.

Классификация

Для определения тактики лечения и прогноза стриктуры уретры важна ее классификация по различным параметрам:

По этиологии:

• Травматические
• Воспалительные (инфекционные и неинфекционные)
• Ятрогенные
• Идиопатические
• Врожденные

По локализации:

• Шейка мочевого пузыря
• Простатическая уретра
• Мембранозная уретра
• Бульбозная уретра
• Пенильная уретра
• Головчатая уретра
• Ладьевидная ямка
• Наружное отверстие уретры

По протяженности:

• Короткие (< 1 см)
• Длинные (> 2 см)
• Тотальные губчатые (поражение более 75% губчатой уретры)
• Тотальные (поражение всей уретры)

По количеству:

• Одиночные
• Множественные

По степени сужения просвета:

• Легкая (просвет сужен до 50%)
• Умеренная (просвет сужен до 75%)
• Тяжелая (просвет сужен > 75%)
• Облитерация (просвет отсутствует)

Комплексная оценка стриктуры уретры по всем классификационным признакам позволяет определить оптимальную стратегию лечения для каждого пациента.

Клиническая картина

Клинические проявления стриктуры уретры варьируют в зависимости от степени и локализации сужения, но в большинстве случаев включают симптомы нижних мочевых путей (СНМП):

• Затрудненное мочеиспускание: слабая струя мочи, необходимость натуживания.
• Уменьшение объема мочи при мочеиспускании.
• Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
• Учащенное мочеиспускание и позывы к мочеиспусканию.
• Недержание мочи, в том числе императивное и стрессовое.
• Болевой синдром: боли в области таза, нижней части живота, полового члена, дискомфорт при мочеиспускании.
• Острая задержка мочи – полное отсутствие мочеиспускания.
• Рецидивирующие инфекции мочевых путей (ИМП), такие как уретрит, цистит, простатит, пиелонефрит.

Выраженность симптомов может постепенно нарастать по мере прогрессирования стриктуры.

Диагностика

Диагностика стриктуры уретры основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментальные методы исследования.

Сбор анамнеза и жалоб позволяет выявить характерные симптомы и факторы риска развития стриктуры. Важно уточнить наличие в анамнезе травм, операций на уретре и органах малого таза, инфекций, передающихся половым путем, а также предшествующее лечение стриктур уретры.

Физикальное обследование включает осмотр наружных половых органов, промежности, пальпацию уретры и органов мошонки, пальцевое ректальное исследование. Оценивается состояние крайней плоти, наличие рубцов, свищей, выделений из уретры, признаки облитерирующего ксеротического баланита.

Инструментальные методы диагностики:

• Урофлоуметрия: неинвазивный метод оценки скорости потока мочи, позволяющий выявить обструктивный тип мочеиспускания, характерный для стриктуры уретры.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи: для оценки состояния верхних мочевыводящих путей и исключения сопутствующей патологии.
• Ретроградная уретрография: основной метод рентгенологической диагностики стриктуры уретры, позволяющий определить локализацию, протяженность и степень сужения.
• Микционная цистоуретрография: рентгенологическое исследование, выполняемое во время мочеиспускания, для оценки функционального состояния уретры и шейки мочевого пузыря.
• Уретроцистоскопия: эндоскопический метод, позволяющий визуально оценить состояние слизистой уретры и мочевого пузыря, подтвердить наличие стриктуры и определить ее характеристики.
• Ультразвуковая уретрография: метод оценки стриктуры уретры и степени спонгиофиброза с использованием ультразвука.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: применяется в сложных случаях, особенно при стриктурах задней уретры, для детальной визуализации окружающих тканей и выявления осложнений.

Критерии диагностики стриктуры уретры включают подтвержденное ретроградной уретрографией или уретроскопией сужение просвета уретры менее 16 Ch (Шарьера) или облитерацию, а также наличие обструктивной кривой мочеиспускания при урофлоуметрии.

Лечение

Цель лечения стриктуры уретры – восстановление адекватного мочеиспускания и предотвращение рецидивов. Выбор метода лечения зависит от этиологии, локализации, протяженности стриктуры, а также от общего состояния пациента.

Методы лечения стриктуры уретры:

• Бужирование уретры: паллиативный метод, заключающийся в механическом расширении стриктуры с помощью бужей. Эффективность метода ограничена, часто приводит к рецидивам. Рекомендовано пациентам с противопоказаниями к хирургическому лечению.
• Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ): малоинвазивный метод, при котором рассечение стриктуры выполняется эндоскопически под визуальным контролем. Показана при коротких (до 1 см) первичных стриктурах бульбозного отдела уретры нетравматического генеза. Эффективность снижается при рецидивных стриктурах и стриктурах более 1 см.
• Резекция уретры с анастомозом «конец в конец»: хирургический метод, заключающийся в иссечении стриктуры и соединении здоровых концов уретры. Эффективен при коротких стриктурах бульбозного и мембранозного отделов уретры (до 4 см).
• Аугментационная уретропластика: реконструктивная операция с использованием трансплантатов (слизистая оболочка полости рта, кожные лоскуты) для увеличения просвета уретры в области стриктуры. Применяется при длинных стриктурах бульбозного и пенильного отделов уретры.
• Заместительная уретропластика (многоэтапная): комплексная реконструктивная операция, при которой формируется новый сегмент уретры на месте пораженного, обычно в несколько этапов. Показана при протяженных облитерациях переднего отдела уретры, тяжелом спонгиофиброзе, дефиците тканей.
• Перинеостомия: формирование постоянного отверстия уретры на промежности для отведения мочи. Паллиативный метод, применяемый у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией или при отказе от реконструктивной хирургии.
• Лечение сложных стриктур задней уретры: требует специализированного подхода и может включать различные хирургические доступы и техники, в том числе комбинированные, а также использование мышечных, фасциальных и жировых лоскутов.
• Регенеративная медицина (плазма, обогащенная тромбоцитами, стромально-васкулярная фракция): находятся на стадии клинических исследований, перспективные направления для улучшения результатов лечения стриктур уретры.
• Фармакотерапия (кортикостероиды, митомицин С): адъювантные методы, применяемые в клинических исследованиях для уменьшения рубцевания после эндоскопических процедур.
• Уретральные стенты: паллиативный метод, используемый в случаях высокого риска осложнений при других методах лечения. Предпочтение отдается биодеградируемым стентам.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация как таковая для пациентов со стриктурой уретры в данных клинических рекомендациях не предусмотрена. Однако, после хирургического лечения важным является динамическое наблюдение и контроль для своевременного выявления и лечения возможных рецидивов и осложнений.

Профилактика Стриктуры уретры

Профилактика стриктур уретры включает:

• Предотвращение травм промежности и уретры.
• Осторожное проведение инструментальных манипуляций на уретре.
• Своевременное лечение инфекций мочеполовой системы, особенно инфекций, передающихся половым путем.
• Динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими оперативные вмешательства на уретре.

Рекомендовано длительное диспансерное наблюдение (не менее 1 года) за пациентами, перенесшими лечение стриктуры уретры, с оценкой качества жизни и симптомов нижних мочевых путей с помощью валидизированных опросников (IPSS, P-QOL-UIS) и оценкой сексуальной функции (МИЭФ-5).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам со стриктурой уретры оказывается поэтапно:

1. Догоспитальный (поликлинический) этап: первичная диагностика, направление на госпитализацию.
2. Плановая госпитализация: уточнение диагноза, оперативное лечение при отсутствии противопоказаний. Экстренная госпитализация показана при острой задержке мочи.
3. Выписка из стационара: на 1-7 сутки после лечения при удовлетворительном состоянии пациента, восстановлении мочеиспускания или адекватном дренировании мочевого пузыря, с рекомендациями для амбулаторного наблюдения.

Показания для госпитализации:

• Плановая: подтвержденный диагноз стриктуры уретры.
• Экстренная: острая или хроническая задержка мочи.

Критерии выписки из стационара:

• Удовлетворительное состояние пациента.
• Отсутствие признаков инфекции.
• Восстановление самостоятельного мочеиспускания или адекватное дренирование мочевого пузыря.