Стриктура уретры у детей клинические рекомендации

Введение – Определение заболевания

Стриктура уретры у детей представляет собой патологическое сужение просвета мочеиспускательного канала, обусловленное рубцовыми изменениями его стенки. Это приводит к нарушению нормального оттока мочи, вызывая широкий спектр симптомов и потенциальных осложнений. Важно отметить, что термин "стриктура уретры" чаще применяется к переднему отделу уретры, окруженному губчатым телом. Для обозначения сужений задней уретры, не имеющей губчатого тела, более корректным является термин стеноз уретры. В частности, дистракционный дефект уретры используется для описания рубцовых изменений мембранозного отдела, часто возникающих после травм таза. Понимание этих терминологических нюансов критически важно для точной диагностики и адекватного лечения.

Этиология и патогенез

Этиология стриктур уретры у детей многообразна, но ведущую роль играют ятрогенные и травматические факторы.

Ятрогенные стриктуры – наиболее частая причина, возникающая вследствие медицинских манипуляций, таких как катетеризация, эндоскопические процедуры и, особенно, хирургические вмешательства при коррекции гипоспадии. Повреждение уретры во время этих процедур может инициировать каскад патологических процессов, приводящих к рубцеванию и сужению просвета.

Травматические стриктуры возникают в результате тупых травм промежности, мошонки, полового члена, а также открытых повреждений. Механизм травматических стриктур связан с повреждением уротелия, образованием гематом, инфильтрацией воспалительными клетками и последующим фиброзом.

Менее распространены врожденные стриктуры, воспалительные стриктуры (включая ксеротический облитерирующий баланит) и постинфекционные стриктуры. Врожденные стриктуры могут локализоваться в области меатуса или в месте соединения бульбозной и перепончатой уретры. Воспалительные процессы, особенно связанные с длительной катетеризацией, также могут способствовать формированию стриктур.

Патогенез стриктуры уретры включает несколько этапов: первичное повреждение уротелия (инфекционное или травматическое), нарушение целостности слизистой оболочки, экстравазация мочи, формирование микроабсцессов, пролиферация грануляционной ткани и, в конечном итоге, образование зрелой рубцовой стриктуры. Повторные инструментальные вмешательства, такие как бужирование, могут усугублять процесс рубцевания и способствовать прогрессированию стриктуры.

Эпидемиология

Точные эпидемиологические данные о стриктурах уретры у детей ограничены. Оценки распространённости часто экстраполируются из исследований взрослой популяции. Согласно американским исследованиям, стриктуры уретры встречаются примерно у 0,6% пациентов с урологическими проблемами. Однако важно отметить, что эти данные могут не полностью отражать ситуацию в детской популяции, где этиология и клинические особенности стриктур могут отличаться. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения эпидемиологических характеристик стриктур уретры у детей.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) стриктуры уретры кодируются следующим образом:

• N35.0 – Посттравматическая стриктура уретры
• N35.1 – Постинфекционная стриктура уретры, не классифицированная в других рубриках
• N35.8 – Другая стриктура уретры
• N35.9 – Стриктура уретры неуточненная
• N99.1 – Послеоперационная стриктура уретры
• Q64.3 – Другие виды атрезии и стеноза уретры и шейки мочевого пузыря (для врожденных стриктур)

Точная кодировка зависит от этиологии и обстоятельств возникновения стриктуры.

Классификация заболевания или состояния

Единой общепринятой классификации стриктур уретры не существует, однако в клинической практике используются различные подходы к классификации, основанные на этиологии и анатомической локализации.

По этиологии:

• Травматические: возникают в результате травм различного генеза.
• Воспалительные: развиваются на фоне воспалительных процессов в уретре.
• Ятрогенные: связаны с медицинскими вмешательствами.
• Врожденные: обусловлены аномалиями развития уретры.
• Идиопатические: причина не установлена.

По анатомической локализации:

• Стриктуры передней уретры:
  • Меатуса
  • Ладьевидной ямки
  • Пенильной уретры
  • Бульбарной уретры (наиболее часто)
• Стенозы, облитерации и дистракционные дефекты задней уретры:
  • Мембранозный отдел
  • Простатический отдел

Классификация по локализации важна для планирования диагностических и лечебных мероприятий, поскольку доступ и методы коррекции могут существенно различаться в зависимости от отдела уретры.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления стриктуры уретры у детей варьируют и зависят от степени сужения, локализации и этиологии. Симптомы развиваются постепенно и могут быть разделены на несколько групп:

Симптомы опорожнения (микционные):

• Слабая струя мочи: наиболее частый и характерный симптом.
• Разбрызгивание струи.
• Прерывистое мочеиспускание.
• Затрудненное начало мочеиспускания (задержка).
• Натуживание при мочеиспускании.
• Капельное окончание мочеиспускания.
• В тяжелых случаях – острая задержка мочеиспускания (ОЗМ).

Симптомы после опорожнения (постмикционные):

• Постмикционное подкапывание.

Симптомы накопления:

• Учащенное мочеиспускание.
• Императивные позывы к мочеиспусканию.
• Ноктурия (учащенное ночное мочеиспускание).
• Инконтиненция (недержание мочи) – может быть как ургентным, так и парадоксальным (ишурия paradoxa).
• Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Болевой синдром может присутствовать, особенно при воспалительных стриктурах. Боли обычно возникают во время мочеиспускания и могут быть локализованы в уретре или над лоном.

Важно подчеркнуть, что на ранних стадиях заболевания преобладают микционные симптомы, затем присоединяются постмикционные, а позднее – симптомы накопления. Степень выраженности симптомов коррелирует со степенью сужения просвета уретры.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика стриктуры уретры у детей – комплексный процесс, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Анамнез и жалобы: тщательный сбор анамнеза позволяет выявить возможные этиологические факторы (травмы, операции, катетеризации, воспалительные заболевания). Оценка жалоб направлена на выявление и характеристику симптомов нарушения мочеиспускания (микционные, постмикционные, симптомы накопления, боли).

Физикальное обследование: включает осмотр наружных половых органов, промежности, оценку состояния меатуса, крайней плоти, пальпацию уретры и органов мошонки, выявление послеоперационных рубцов и свищей. Физикальный осмотр может дать ценную информацию об этиологии и осложнениях стриктуры.

Лабораторная диагностика: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови не являются специфическими для диагностики стриктуры, но могут быть полезны для оценки общего состояния пациента, выявления воспалительного процесса и оценки функции почек (особенно при длительно существующей обструкции). Бактериологическое исследование мочи показано при подозрении на инфекцию мочевых путей (ИМП).

Инструментальная диагностика:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи: позволяет оценить состояние верхних и нижних мочевых путей, выявить гидронефроз, определить объем остаточной мочи, косвенно свидетельствующий о степени обструкции.

• Дневник мочеиспускания: позволяет оценить ритм и объем мочеиспусканий, частоту позывов, ноктурию и другие параметры.

• Урофлоуметрия: неинвазивный метод измерения объемной скорости потока мочи. Характерным для стриктуры является снижение максимальной и средней скорости потока мочи, а также платообразная или коробкообразная форма урофлоуметрической кривой. Урофлоуметрия позволяет объективно оценить степень обструкции.

• Ретроградная уретрография: рентгенологический метод исследования уретры с введением контрастного вещества через наружное отверстие уретры. Является "золотым стандартом" в диагностике стриктур передней уретры. Позволяет определить локализацию, протяженность и степень сужения уретры.

• Микционная цистоуретрография: рентгенологическое исследование мочевого пузыря и уретры во время мочеиспускания после заполнения мочевого пузыря контрастным веществом. Позволяет визуализировать уретру на всем протяжении, оценить функцию мочевого пузыря и выявить рефлюкс.

• Уретроскопия: эндоскопический метод осмотра просвета уретры. Позволяет визуально оценить стриктуру, ее локализацию, протяженность, степень сужения и состояние слизистой оболочки. Уретроскопия является важным методом для уточнения диагноза и планирования лечения, особенно при неясных результатах рентгенологических исследований.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) уретры и ультразвуковое исследование (УЗИ) уретры: могут быть использованы для дополнительной предоперационной оценки стриктуры и состояния парауретральных тканей, степени спонгиофиброза.

Диагноз стриктуры уретры устанавливается на основании совокупности клинических, анамнестических и инструментальных данных.

Лечение заболевания

Лечение стриктуры уретры у детей преимущественно хирургическое. Выбор метода лечения зависит от локализации, протяженности, этиологии и степени сужения стриктуры.

Консервативные методы (бужирование уретры) имеют ограниченную эффективность и рассматриваются как паллиативное лечение, не рекомендованное в качестве основного метода при наличии альтернативных хирургических подходов.

Хирургические методы:

• Уретротомия (меатотомия): рассечение сужения меатуса уретры. Эффективна при коротких дистальных стриктурах меатуса.

• Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ): малоинвазивный метод рассечения стриктуры под эндоскопическим контролем. Эффективность ВОУТ ограничена, особенно при протяженных и рецидивирующих стриктурах. Может рассматриваться при коротких стриктурах бульбарного отдела уретры (до 1 см) и при стенозах после анастомотических уретропластик. Не является методом первой линии.

• Анастомотическая уретропластика (резекция стриктуры с анастомозом конец-в-конец): радикальный метод лечения, заключающийся в иссечении рубцово-измененного участка уретры и последующем сшивании здоровых концов уретры. Высокоэффективна при коротких стриктурах (менее 1 см) и является методом выбора при дистракционных дефектах задней уретры.

• Увеличительная (аугментационная) уретропластика: реконструктивно-пластическая операция, при которой просвет уретры увеличивается за счет вставки графта (свободного участка ткани) или лоскута (участка ткани на сосудистой ножке). Используются различные виды графтов (слизистая оболочка щеки, кожа полового члена, мочевого пузыря) и лоскутов. Аугментационная уретропластика показана при протяженных стриктурах, когда анастомотическая уретропластика невозможна.

• Флэп-уретропластика: вариант увеличительной уретропластики с использованием реваскуляризированного лоскута (кожно-фасциального лоскута). Применяется при протяженных и сложных стриктурах.

Выбор метода уретропластики определяется индивидуально, с учетом характеристик стриктуры и опыта хирурга. Послеоперационное наблюдение включает контроль мочеиспускания, урофлоуметрию, УЗИ, при необходимости – уретроскопию для оценки результатов лечения и своевременного выявления рецидивов.

Критерии оценки эффективности лечения:

• Отсутствие рецидива стриктуры (клинические и инструментальные признаки).
• Улучшение урофлоуметрических показателей (увеличение максимальной скорости потока мочи, колоколообразная форма кривой).
• Уменьшение или исчезновение симптомов нарушения мочеиспускания.
• Отсутствие остаточной мочи.
• Отсутствие необходимости в повторных хирургических вмешательствах.

Рецидив стриктуры является основным осложнением после лечения. Ранняя диагностика и своевременное лечение рецидивов важны для предотвращения прогрессирования заболевания и ухудшения функции мочевых путей.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после хирургического лечения стриктуры уретры у детей не разработана как отдельное направление. Основные реабилитационные мероприятия направлены на раннее выявление и лечение послеоперационных осложнений, а также на мониторинг функции мочевых путей и своевременное выявление рецидивов.

Профилактика Стриктуры уретры у детей

Профилактика стриктур уретры у детей направлена на минимизацию ятрогенных и травматических факторов риска.

Профилактика ятрогенных стриктур:

• Осторожное и атравматичное выполнение катетеризации уретры.
• Соблюдение техники проведения эндоскопических и хирургических процедур на уретре.
• Тщательное планирование и выполнение операций по коррекции гипоспадии и других урогенитальных аномалий, минимизация травматизации уретры.

Профилактика травматических стриктур:

• Предупреждение травм промежности, мошонки и полового члена у детей (обучение правилам безопасности, использование защитных средств при занятиях спортом и активных играх).

Диспансерное наблюдение: дети, перенесшие лечение стриктуры уретры, нуждаются в длительном (до совершеннолетия) диспансерном наблюдении с регулярным контролем урофлоуметрии и УЗИ для своевременного выявления рецидивов.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь детям со стриктурой уретры оказывается в специализированных урологических отделениях детских больниц или центров.

• Экстренная госпитализация показана при острой задержке мочеиспускания или травматическом повреждении уретры.
• Плановая госпитализация осуществляется для проведения диагностических исследований и хирургического лечения.

Организация медицинской помощи должна обеспечивать своевременную диагностику, адекватное лечение и динамическое наблюдение за детьми со стриктурой уретры.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи детям со стриктурой уретры включают:

1. Ведение дневника мочеиспускания.
2. Выполнение ретроградной уретрографии.
3. Выполнение общего анализа мочи.
4. Выполнение урофлоуметрии.
5. Выполнение УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи.
6. Выполнение уретроскопии (по показаниям).
7. Выполнение уретрографии восходящей (по показаниям).
8. Выполнение урофлоуметрии для оценки эффективности лечения.

Выполнение указанных критериев позволяет обеспечить своевременную и качественную диагностику и лечение стриктуры уретры у детей, что способствует улучшению результатов лечения и снижению риска осложнений.