Старческая астения клинические рекомендации

Введение

Старческая астения, также известная как синдром frailty, является ключевым гериатрическим синдромом, представляющим собой возраст-ассоциированное снижение физиологического резерва и функций многих систем организма. Это состояние приводит к повышенной уязвимости пожилых людей к воздействию различных стрессоров – как внутренних, так и внешних – и значительно увеличивает риск развития неблагоприятных исходов для здоровья, включая потерю независимости и летальный исход. Старческая астения тесно связана с другими гериатрическими синдромами и полиморбидностью, но важно отметить, что она может быть потенциально обратима при своевременном и комплексном подходе. Понимание и своевременная диагностика старческой астении играют решающую роль в определении тактики ведения пожилых пациентов и улучшении их качества жизни.

Этиология и патогенез

В основе развития старческой астении лежит концепция истощения физиологических резервов организма с возрастом. Это состояние не является неизбежным следствием старения, а скорее представляет собой неблагоприятный вариант возрастных изменений. Патогенез старческой астении многофакторен и включает взаимодействие различных биологических, психологических и социальных факторов. Среди ключевых этиологических факторов выделяют хроническое воспаление, нейроэндокринные нарушения, снижение анаболических процессов и окислительный стресс. Эти процессы приводят к снижению мышечной массы и силы (саркопении), нарушению нейромышечной передачи, снижению иммунитета и когнитивным дисфункциям. В результате происходит снижение физической и функциональной активности, адаптационного и восстановительного резерва организма, что делает пожилого человека более уязвимым к стрессовым воздействиям, таким как острые заболевания, госпитализации или изменения в лечении. Развитию старческой астении часто предшествует состояние преастении, характеризующееся наличием отдельных признаков синдрома, но не достигающих диагностической значимости.

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования демонстрируют значительную распространенность старческой астении среди пожилого населения. Согласно мировым данным, синдром старческой астении встречается в среднем у 10-11% людей в возрасте 65 лет и старше, проживающих в домашних условиях, а преастения – у 40-45% этой же возрастной группы. Распространенность старческой астении имеет тенденцию к увеличению с возрастом, достигая более 25% среди лиц старше 85 лет. Женщины страдают старческой астенией чаще, чем мужчины. В учреждениях длительного ухода, таких как дома престарелых, распространенность синдрома может достигать более 50%. Российские исследования подтверждают эти тенденции, демонстрируя колебания распространенности старческой астении среди пожилых в зависимости от региона и диагностического подхода, но в целом соответствующие мировым показателям. Эти данные подчеркивают значимость старческой астении как медицинской и социальной проблемы, требующей внимания и разработки стратегий раннего выявления и вмешательства.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) старческая астения кодируется рубрикой K54 - Старческий возраст без упоминания о психозе, включающей такие термины как "старость без упоминания о психозе", "старческая слабость". При формулировке клинического диагноза старческая астения указывается как сопутствующее состояние, особенно важно отразить в диагнозе все выявленные гериатрические синдромы, поскольку старческая астения редко выступает в качестве единственного гериатрического синдрома.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация старческой астении основана на степени выраженности снижения функциональной активности и позволяет оценить тяжесть состояния. Выделяют следующие степени тяжести старческой астении:

• Легкая старческая астения: Характеризуется замедленностью, потребностью в помощи при выполнении инструментальной функциональной активности, затруднениями при покупках, прогулках, приготовлении пищи и работе по дому. Базовая функциональная активность (БФА) сохранена.
• Умеренная старческая астения: Пациенты нуждаются в помощи почти во всех видах инструментальной функциональной активности и ведении домашнего хозяйства. Возникают проблемы с подъемом по лестнице, требуется помощь в гигиенических процедурах. БФА умеренно снижена, инструментальная функциональная активность (ИФА) значительно снижена.
• Тяжелая старческая астения: Полная зависимость от посторонней помощи, как физически, так и когнитивно. Состояние относительно стабильное, риск смерти в ближайшие 6 месяцев невысокий. БФА значительно снижена, ИФА практически отсутствует.
• Очень тяжелая старческая астения: Полная зависимость от посторонней помощи, приближение к концу жизни. Низкая способность к восстановлению даже после легких заболеваний. БФА и ИФА крайне низкие.
• Терминальное состояние: Приближение к концу жизни, ожидаемая продолжительность жизни менее 6 месяцев. Степень зависимости от посторонней помощи может варьировать.

Также выделяют преастению – состояние, предшествующее развитию старческой астении, характеризующееся наличием отдельных ее признаков, недостаточных для постановки диагноза старческой астении.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина старческой астении характеризуется неспецифическими признаками и симптомами, указывающими на снижение физиологического резерва. Наиболее значимыми проявлениями являются:

• Непреднамеренная потеря веса: Снижение массы тела на 5% и более за 6 месяцев или на 10% и более за год.
• Повышенная утомляемость: Чувство истощения и слабости даже после незначительных нагрузок.
• Снижение мышечной силы: Слабость в руках, ногах, общая слабость.
• Замедление скорости ходьбы: Замедленный темп ходьбы, трудности при ходьбе на привычные расстояния.
• Низкий уровень физической активности: Снижение общей двигательной активности, малоподвижный образ жизни.

Кроме того, могут наблюдаться и другие симптомы, такие как снижение аппетита, потеря мышечной массы (саркопения), остеопороз, сенсорные дефициты (снижение зрения и слуха), хроническая боль, недержание мочи, падения, когнитивные нарушения, депрессия, делирий. Важно отметить, что симптомы старческой астении могут быть проявлениями не только гериатрических синдромов, но и хронических заболеваний. Поэтому выявление старческой астении не исключает необходимости диагностического поиска для исключения других потенциально корректируемых состояний.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика старческой астении является двухэтапным процессом, включающим:

1. Скрининг старческой астении: Первичный этап, проводимый любым медицинским работником, контактирующим с пациентами 60 лет и старше. Для скрининга часто используется опросник "Возраст не помеха". Положительный результат скрининга (5 баллов и более по опроснику) является основанием для направления на второй этап диагностики.
2. Комплексная гериатрическая оценка (КГО): Углубленная оценка, проводимая врачом-гериатром и мультидисциплинарной командой. КГО включает оценку физического, функционального, когнитивного, эмоционального и социального статуса пациента. В рамках КГО проводятся различные тесты и шкалы, такие как оценка базовой и инструментальной функциональной активности (индексы Бартел и Лоутона), тесты на мобильность ("Встань и иди", краткая батарея тестов физического функционирования), кистевая динамометрия, оценка когнитивных функций (Краткая шкала оценки психического статуса, Монреальская шкала оценки когнитивных функций), скрининг депрессии (Гериатрическая шкала депрессии). Также проводится сбор лекарственного анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, оценка функции почек и щитовидной железы, ЭКГ и другие по показаниям).

КГО позволяет не только диагностировать старческую астению, но и определить степень ее тяжести, выявить сопутствующие гериатрические синдромы и социальные проблемы, разработать индивидуальный план ведения пациента.

Лечение заболевания

Лечение старческой астении носит комплексный и индивидуализированный характер, направленный на поддержание и улучшение функционального статуса, качества жизни и замедление прогрессирования синдрома. Основные направления лечения включают:

• Немедикаментозные методы:
  • Физические упражнения: Регулярные занятия лечебной физкультурой, включающие аэробные упражнения, силовые тренировки, упражнения на равновесие и гибкость. Физическая активность является ключевым компонентом лечения старческой астении и способствует улучшению мышечной силы, мобильности и функциональной активности.
  • Нутриционная поддержка: Оптимизация питания с акцентом на достаточное потребление белка (1.0-1.5 г/кг массы тела в сутки), витаминов и минералов. При недостаточности питания показана нутриционная поддержка, включая специализированные продукты энтерального питания (сипинги).
  • Клинико-психологический тренинг: Когнитивные тренировки, психологическая поддержка, обучение методам самопомощи для улучшения когнитивных функций и эмоционального состояния.
  • Организация безопасного быта: Создание безопасной домашней среды для снижения риска падений и травм. Рекомендации по адаптации жилища, подбору обуви, использованию вспомогательных средств передвижения.
• Медикаментозная терапия: Медикаментозное лечение при старческой астении носит вспомогательный характер и направлено на коррекцию сопутствующих заболеваний и гериатрических синдромов. Важным принципом фармакотерапии у пожилых пациентов является полипрагмазия, поэтому необходимо регулярно пересматривать лекарственные назначения, использовать STOPP/START критерии для оптимизации фармакотерапии и минимизации риска нежелательных лекарственных реакций. При дефиците витамина D показан прием препаратов витамина D и кальция для профилактики остеопороза и падений. При остеопорозе назначается антиостеопоротическая терапия. Лечение сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, сахарного диабета, депрессии, деменции, хронического болевого синдрома) проводится с учетом гериатрического статуса пациента, ожидаемой продолжительности жизни и целей лечения.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в восстановлении функционального статуса пациентов со старческой астенией, особенно после острых заболеваний или хирургических вмешательств. Реабилитационные программы должны быть комплексными и индивидуализированными, включать мероприятия по физической реабилитации, нутриционной поддержке, социальной адаптации и обучению использованию вспомогательных средств. Реабилитация может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, а также в условиях санаторно-курортного лечения. Цель реабилитации – максимально восстановить базовую функциональную активность и обеспечить максимальную независимость пациента от посторонней помощи.

Профилактика Старческой астении

Профилактика старческой астении направлена на замедление процессов старения и поддержание физиологических резервов организма. Основные направления профилактики включают:

• Активный образ жизни: Регулярная физическая активность на протяжении всей жизни, поддержание достаточного уровня физической нагрузки.
• Здоровое питание: Сбалансированное питание, богатое белком, витаминами и минералами, ограничение потребления насыщенных жиров и простых углеводов.
• Отказ от вредных привычек: Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Контроль хронических заболеваний: Своевременная диагностика и лечение хронических заболеваний, поддержание компенсации имеющихся заболеваний.
• Социальная активность: Поддержание социальных контактов, участие в общественной жизни, избегание социальной изоляции.
• Регулярные профилактические осмотры: Скрининг старческой астении и других гериатрических синдромов при профилактических осмотрах и диспансеризации. Раннее выявление преастении и старческой астении позволяет своевременно начать профилактические и лечебные мероприятия.
• Вакцинация: Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции для снижения риска инфекционных заболеваний, которые могут провоцировать развитие и прогрессирование старческой астении.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам со старческой астенией требует междисциплинарного подхода и взаимодействия между различными уровнями медицинской и социальной помощи. Лечащим врачом пациента с старческой астенией, как правило, является врач-терапевт участковый или врач общей практики, который совместно с врачом-гериатром разрабатывает и реализует индивидуальный план ведения пациента. При необходимости пациенты направляются на консультации к врачам-специалистам (неврологу, кардиологу, эндокринологу, психиатру и другим). Комплексная гериатрическая оценка проводится в гериатрических кабинетах или отделениях. Госпитализация в гериатрическое отделение показана при необходимости стационарного лечения терапевтических заболеваний у пациентов с старческой астенией, необходимости реабилитации после острых заболеваний или хирургических вмешательств, а также при трудностях в проведении обследования и подборе терапии в амбулаторных условиях. Важным аспектом организации медицинской помощи является обеспечение преемственности между стационарным и амбулаторным этапами лечения, а также взаимодействие с социальными службами для предоставления необходимой социальной помощи и долговременного ухода.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам со старческой астенией включают:

• Проведение скрининга старческой астении всем пациентам 60 лет и старше, обратившимся за медицинской помощью.
• Направление пациентов с высоким риском старческой астении (по результатам скрининга) на комплексную гериатрическую оценку.
• Проведение комплексной гериатрической оценки, включающей оценку физического, функционального, когнитивного, эмоционального и социального статуса, а также лабораторно-инструментальное обследование.
• Разработка индивидуального плана ведения для каждого пациента с старческой астенией на основе результатов КГО.
• Назначение немедикаментозных и медикаментозных методов лечения в соответствии с индивидуальным планом ведения и клиническими рекомендациями.
• Мониторинг состояния пациента и коррекция плана ведения при необходимости.
• Обеспечение преемственности между различными уровнями медицинской и социальной помощи.
• Оценка удовлетворенности пациента качеством оказанной медицинской помощи.