Стабильная ишемическая болезнь сердца клинические рекомендации

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой патологическое состояние миокарда, обусловленное дисбалансом между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его фактическим поступлением через коронарные артерии. Это состояние возникает вследствие органических и функциональных нарушений коронарного кровообращения, где атеросклероз коронарных артерий играет ключевую роль в органическом поражении, а спазм и тромбоз сосудов – в функциональных изменениях. ИБС охватывает как острые (нестабильные), так и хронические (стабильные) формы, представляя собой спектр клинических проявлений, объединенных общей этиологией и патогенезом.

Этиология и Патогенез

В подавляющем большинстве случаев (около 95%) основной причиной развития ИБС является атеросклеротическое сужение просвета эпикардиальных коронарных артерий, а также микрососудистая дисфункция. Атеросклеротическая бляшка, будь то обструктивная или необструктивная, является фундаментом для развития и прогрессирования ИБС.

К редким причинам ИБС (менее 5% случаев) относят врожденные аномалии коронарных артерий, генетические синдромы, васкулиты коронарных артерий при системных заболеваниях, болезнь Кавасаки, инфекционный эндокардит, а также ятрогенные факторы.

Существует ряд факторов риска, способствующих развитию ИБС, которые подразделяются на модифицируемые и немодифицируемые.

Модифицируемые факторы риска:

• Дислипидемия (нарушение липидного обмена)
• Артериальная гипертензия
• Сахарный диабет
• Курение
• Низкая физическая активность
• Ожирение
• Психоэмоциональный стресс и нарушения сна

Немодифицируемые факторы риска:

• Мужской пол
• Возраст
• Отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает его доставку. Основные механизмы ишемии включают снижение коронарного резерва и уменьшение коронарного кровотока из-за атеросклеротического стеноза. Потребность миокарда в кислороде определяется напряжением стенок левого желудочка, частотой сердечных сокращений и сократимостью миокарда. Коронарный кровоток зависит от сопротивления коронарных артерий, частоты сердечных сокращений и перфузионного давления.

Эпидемиология

Сердечно-сосудистые заболевания, и в частности ИБС, остаются ведущей причиной заболеваемости и смертности в России и во всем мире. По статистическим данным, значительная доля смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС, причем существенный процент умерших от ИБС – это лица трудоспособного возраста. Важно отметить, что у значительной части пациентов инфаркт миокарда является первым проявлением ИБС, что подчеркивает важность своевременной диагностики и профилактики.

Распространенность стенокардии, как наиболее частой формы ИБС, возрастает с возрастом в обеих полах. Ежегодная смертность среди больных ИБС составляет определенный процент, однако эти показатели могут существенно варьироваться в зависимости от наличия дополнительных факторов риска.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ИБС кодируется следующим образом:

Стенокардия [грудная жаба] (I20):

• I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
• I20.8 — Другие формы стенокардии
• I20.9 — Стенокардия неуточненная

Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25):

• I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная
• I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца
• I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
• I25.3 — Аневризма сердца
• I25.4 — Аневризма коронарной артерии
• I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия
• I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда
• I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца
• I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная

Q24.5 - Аномалия развития коронарных сосудов

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике стабильную ИБС классифицируют на следующие формы:

1. Стенокардия:
   • 1.1. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса)
   • 1.2. Стенокардия вазоспастическая
   • 1.3. Стенокардия микрососудистая
2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа)
3. Безболевая ишемия миокарда
4. Ишемическая кардиомиопатия

Клиническая картина заболевания или состояния

Стабильная ИБС может протекать длительное время относительно доброкачественно, с периодами стабильной симптоматики или бессимптомными фазами, которые могут прерываться острым коронарным синдромом. Прогрессирование атеросклероза и сердечной недостаточности приводит к снижению функциональной активности пациентов и риску острых сердечно-сосудистых осложнений.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ИБС основывается на комплексном подходе, включающем:

• Анализ жалоб (клиника стенокардии)
• Данные анамнеза (наличие факторов риска)
• Результаты диагностических методов обследования (нагрузочные и визуализирующие тесты) для выявления ишемии миокарда и вероятного атеросклероза коронарных артерий.

К методам диагностики относятся:

• Сбор жалоб и анамнеза: оценка характера, частоты и обстоятельств возникновения болей в грудной клетке. Выделяют типичную стенокардию, атипичную стенокардию и неангинозные боли. Определение функционального класса стенокардии (по Канадской классификации) для оценки выраженности симптомов.
• Физикальное обследование: выявление факторов риска и признаков сопутствующих заболеваний, включая измерение АД, пульса, аускультацию сердца и сосудов, оценку ИМТ.
• Оценка предтестовой вероятности ИБС (ПТВ): определение вероятности наличия ИБС на основе симптомов, возраста и пола пациента для определения дальнейшей диагностической стратегии.
• Лабораторные диагностические исследования: общий анализ крови, липидный спектр, уровень глюкозы, гликированный гемоглобин, креатинин, функция щитовидной железы, NT-proBNP, тропонины (при подозрении на ОКС), креатинкиназа (при миопатии на фоне статинов).
• Инструментальные диагностические исследования:
  • Электрокардиография (ЭКГ) в покое и при нагрузке: выявление признаков ишемии, нарушений ритма и проводимости.
  • Эхокардиография (ЭхоКГ): оценка функции левого желудочка, выявление нарушений локальной сократимости, исключение других причин боли в грудной клетке.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца: уточнение структуры и функции сердца, особенно при неубедительных результатах ЭхоКГ.
  • Ультразвуковое исследование сонных артерий: выявление атеросклеротических бляшек.
  • Рентгенография грудной клетки: исключение иных заболеваний сердца, легких и средостения, оценка признаков сердечной недостаточности.
  • Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование): выявление нарушений ритма и проводимости, диагностика вазоспастической стенокардии.
  • Компьютерная томография (КТ) для оценки коронарного кальциноза: оценка риска ИБС.
  • Нагрузочные ЭКГ-тесты (велоэргометрия, тредмил-тест): выявление ишемии миокарда при физической нагрузке.
  • Стресс-визуализирующие методы (стресс-ЭхоКГ, стресс-ОФЭКТ, стресс-ПЭТ, стресс-МРТ): выявление ишемии миокарда с использованием фармакологических агентов или физической нагрузки.
  • Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (МСКТА КА): визуализация коронарных артерий, выявление стенозов.
  • Инвазивная коронарная ангиография (КАГ): "золотой стандарт" диагностики ИБС, визуализация коронарных артерий, оценка степени стенозирования, возможность измерения ФРК/МРК.
  • Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическая когерентная томография (ОКТ): уточнение характера и выраженности поражения коронарных артерий.

Выбор метода диагностики определяется ПТВ ИБС, клинической ситуацией, доступностью методов и возможностями медицинской организации.

Лечение заболевания

Лечение стабильной ИБС направлено на устранение симптомов стенокардии и профилактику сердечно-сосудистых осложнений. Оно включает консервативные и инвазивные методы.

Консервативное лечение:

• Модификация факторов риска: коррекция образа жизни, диетотерапия, отказ от курения, контроль массы тела, физическая активность, лечение сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, дислипидемии).
• Медикаментозная терапия:
  • Для устранения симптомов:
    • Нитраты короткого действия (нитроглицерин) для купирования приступов стенокардии.
    • Препараты первой линии: Бета-адреноблокаторы (БАБ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК) для снижения ЧСС и АД.
    • Препараты второй линии: Нитраты длительного действия (НДД), ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин при недостаточной эффективности препаратов первой линии.
  • Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений:
    • Антитромботическая терапия: Ацетилсалициловая кислота (АСК) или клопидогрел (при непереносимости АСК), возможно применение двойной антитромботической терапии в группах высокого риска. У пациентов с фибрилляцией предсердий – пероральные антикоагулянты (ПОАК) или антагонисты витамина К (АВК).
    • Гиполипидемическая терапия: Статины – препараты первой линии, эзетимиб, ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб, инклисиран) при недостижении целевых уровней ХС ЛНП на терапии статинами. Омега-3 ПНЖК и фенофибраты для коррекции гипертриглицеридемии.
    • Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II: пациентам с сопутствующими заболеваниями (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН).

Реваскуляризация миокарда (инвазивное лечение):

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ): баллонная ангиопластика, стентирование (преимущественно с лекарственным покрытием).
• Коронарное шунтирование (КШ): аортокоронарное шунтирование, маммарокоронарное шунтирование.

Выбор метода реваскуляризации определяется анатомией поражения коронарных артерий, сопутствующей патологией, рисками вмешательства и предпочтениями пациента. Решение о реваскуляризации принимается междисциплинарным консилиумом. Реваскуляризация показана при поражении ствола левой коронарной артерии, проксимальном стенозе передней нисходящей артерии, многососудистом поражении со сниженной фракцией выброса левого желудочка, большой площади ишемии миокарда, стенозе единственной функционирующей коронарной артерии, а также для уменьшения выраженности симптомов стенокардии, резистентной к медикаментозной терапии.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация (кардиореабилитация) является неотъемлемой частью лечения ИБС и проводится в три этапа: стационарный, стационарный реабилитационный и амбулаторный. Программы кардиореабилитации включают физические тренировки, психологическую поддержку, образовательные программы, коррекцию факторов риска и направлены на снижение смертности, улучшение качества жизни и функционального статуса пациентов. Важным аспектом является мультидисциплинарный подход и индивидуализация программ реабилитации.

Профилактика Стабильной ишемической болезни сердца

Профилактика ИБС включает первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика: направлена на предотвращение развития ИБС у лиц без диагностированной болезни и заключается в модификации факторов риска: здоровый образ жизни, правильное питание, отказ от курения, достаточная физическая активность, контроль артериального давления, уровня холестерина и глюкозы крови.

Вторичная профилактика: направлена на предотвращение прогрессирования ИБС и развитие осложнений у пациентов с установленным диагнозом. Включает все мероприятия первичной профилактики, а также медикаментозную терапию (антиагреганты, статины, иАПФ/АРА, БАБ), регулярное диспансерное наблюдение, кардиореабилитацию и, при необходимости, реваскуляризацию миокарда. Важным аспектом является ежегодная вакцинация против гриппа.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ИБС организуется на всех уровнях оказания медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Показания для госпитализации:

• Высокий функциональный класс стенокардии (III-IV ФК), несмотря на медикаментозное лечение, для проведения инвазивных исследований и/или реваскуляризации.
• Декомпенсация сердечной недостаточности.
• Возникновение значимых или жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.
• Подозрение на впервые возникшую стенокардию или обострение хронической ИБС (подозрение на ОКС).

Диспансерное наблюдение: регулярное наблюдение врача-терапевта или кардиолога (в зависимости от формы ИБС и риска ССО) для контроля за течением заболевания, эффективностью лечения, коррекции терапии, оценки риска и своевременного направления на дополнительные исследования и лечение. Рекомендуется проведение контрольных осмотров не реже 2 раз в год, ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, липидный спектр, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ сонных артерий не реже 1 раза в год, а также нагрузочные тесты и визуализирующие стресс-методы по показаниям.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при стабильной ИБС включают оценку выполнения диагностических и лечебных мероприятий на этапах первичной и специализированной медицинской помощи, включая:

Первичная медико-санитарная помощь:

• Оценка предтестовой вероятности ИБС.
• Выполнение общего и биохимического анализов крови, липидного спектра.
• Регистрация ЭКГ, ЭхоКГ.
• Оценка ишемии миокарда неинвазивными методами.
• Назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, ингибиторов АПФ/АРА и бета-блокаторов по показаниям.
• Направление на коронарографию и реваскуляризацию при наличии показаний.

Специализированная медицинская помощь:

• Регистрация ЭКГ, ЭхоКГ (при необходимости).
• Стратификация риска ССО с использованием неинвазивных стресс-тестов.
• Назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, ингибиторов АПФ/АРА и бета-блокаторов по показаниям.
• Выполнение коронарографии и реваскуляризации миокарда при наличии показаний.