Специфические расстройства личности клинические рекомендации

Введение

Специфические расстройства личности (СРЛ), также известные как расстройства личности, представляют собой группу психических расстройств, характеризующихся устойчивыми и неадаптивными паттернами мышления, восприятия, эмоциональных реакций и поведения. Эти паттерны значительно отклоняются от социокультурных ожиданий, проявляются в различных сферах жизни человека и приводят к клинически значимому дистрессу или нарушению социального, профессионального или других важных аспектов функционирования. В основе СРЛ лежит глубоко укоренившаяся дисгармония личностной структуры, затрагивающая преимущественно эмоциональную и волевую сферы, а также когнитивные процессы. Эти расстройства, как правило, формируются в детском или подростковом возрасте и сохраняются на протяжении взрослой жизни, оказывая существенное влияние на адаптацию человека к окружающему миру.

Этиология и патогенез

Этиология специфических расстройств личности комплексна и многофакторна. В развитии СРЛ ключевую роль играет взаимодействие биологической предрасположенности, обусловленной особенностями развития головного мозга на ранних этапах жизни, и неблагоприятных факторов внешней среды. Среди биологических факторов выделяют генетическую уязвимость и нейробиологические особенности, влияющие на эмоциональную регуляцию, импульсивность и когнитивные функции. Внешние факторы включают ранние травматические переживания, неблагоприятные условия воспитания, эмоциональное пренебрежение или насилие в детстве, а также дисфункциональные семейные отношения.

Патогенез СРЛ связан с нарушением нейронных связей и дисбалансом нейромедиаторов, особенно серотонина, дофамина и норадреналина, в областях мозга, отвечающих за эмоциональную регуляцию, контроль импульсов и социальное познание. Нарушения в развитии личности приводят к формированию неадаптивных защитных механизмов, ригидных поведенческих паттернов и искаженного восприятия себя и окружающего мира. Декомпенсация СРЛ может происходить под воздействием стрессовых факторов, приводя к усилению выраженности симптомов, появлению новых патологических феноменов, таких как аффективные расстройства, бредовые идеи или поведенческие нарушения.

Эпидемиология

Распространенность специфических расстройств личности в общей популяции оценивается в пределах 5-10%. При этом, показатели распространенности отдельных типов СРЛ варьируют в широком диапазоне, от 0,5% до 7,8%, в зависимости от типа расстройства и методологии исследований. СРЛ встречаются во всех культурах и социальных слоях, однако социальные и культурные факторы могут влиять на проявление и диагностику этих расстройств. Расстройства личности часто коморбидны другим психическим расстройствам, таким как депрессивные расстройства, тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, что усложняет диагностику и лечение.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) специфические расстройства личности кодируются рубрикой F60. Выделяют следующие типы СРЛ:

• F60.0 - Параноидное расстройство личности
• F60.1 - Шизоидное расстройство личности
• F60.2 - Диссоциальное расстройство личности
• F60.3 - Эмоционально неустойчивое расстройство личности
  • F60.30 - Импульсивный тип
  • F60.31 - Пограничный тип (ПРЛ)
• F60.4 - Истерическое расстройство личности
• F60.5 - Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности
• F60.6 - Тревожное (избегающее) расстройство личности
• F60.7 - Расстройство личности типа зависимой личности
• F60.8 - Другие специфические расстройства личности
• F60.9 - Расстройство личности неуточненное

Рубрика F61 включает смешанные и другие расстройства личности, а также причиняющие беспокойство изменения личности, которые не соответствуют критериям конкретных расстройств. Для обозначения состояния декомпенсации, развития личности или неуточненного состояния используется пятый знак (или шестой знак для подрубрики F60.3x).

Классификация заболевания или состояния

Классификация специфических расстройств личности в МКБ-10 основана на клинико-феноменологическом подходе, описывающем различные типы аномальной личности на основе наблюдаемых характеристик поведения и эмоциональных особенностей. Несмотря на критику и предложения по пересмотру, классификация МКБ-10 остается общепринятой и широко используется в клинической практике. Она позволяет систематизировать многообразие проявлений СРЛ и способствует стандартизации диагностики.

В рамках МКБ-10 выделяют вышеперечисленные типы СРЛ, каждый из которых характеризуется определенным набором диагностических критериев. Важно отметить, что в клинической практике часто встречаются смешанные расстройства личности, сочетающие черты нескольких типов, что отражено в рубрике F61. Также существует дименсиональный подход к оценке личности, который рассматривает личностные черты как континуум, что находит отражение в новых классификациях, таких как МКБ-11.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина специфических расстройств личности отличается большим разнообразием и зависит от конкретного типа расстройства. Общими признаками являются устойчивые, негибкие и дезадаптивные паттерны поведения, проявляющиеся в различных сферах жизни. Рассмотрим кратко клинические проявления основных типов СРЛ согласно МКБ-10:

• Параноидное РЛ (F60.0): Характеризуется подозрительностью, недоверием к окружающим, склонностью интерпретировать действия других как враждебные или унизительные. Отмечается чрезмерная чувствительность к критике, обидчивость, ревнивость и склонность к сутяжничеству.
• Шизоидное РЛ (F60.1): Проявляется социальной отстраненностью, ограниченным диапазоном эмоциональных выражений, предпочтением одиночества, отсутствием желания или способности к близким отношениям. Интерес к сексуальным контактам снижен, преобладает погружение во внутренний мир фантазий.
• Диссоциальное РЛ (F60.2): Отличается пренебрежением к социальным нормам и правилам, безответственностью, импульсивностью, склонностью к обману и манипуляции. Отсутствует чувство вины и раскаяния, часто наблюдается агрессивное поведение и криминальная активность.
• Эмоционально неустойчивое РЛ (F60.3): Характеризуется выраженной импульсивностью, нестабильностью настроения, трудностями в контроле гнева и эмоциональных реакций.
  • Импульсивный тип (F60.30): Преобладает импульсивность, склонность к необдуманным действиям, вспышкам гнева и агрессии.
  • Пограничный тип (ПРЛ) (F60.31): Дополнительно к импульсивности отмечается нестабильность самооценки, идентичности, межличностных отношений, страх отвержения, самоповреждающее поведение и хроническое чувство пустоты.
• Истерическое РЛ (F60.4): Проявляется чрезмерной эмоциональностью, стремлением быть в центре внимания, театральностью, внушаемостью и поверхностными эмоциональными реакциями. Отмечается обольстительное поведение и озабоченность внешней привлекательностью.
• Ананкастное РЛ (F60.5): Характеризуется чрезмерной озабоченностью порядком, правилами, деталями, перфекционизмом, ригидностью и упрямством. Присутствует склонность к сомнениям, тревожность и навязчивые мысли.
• Тревожное РЛ (F60.6): Проявляется социальной скованностью, чувством неполноценности, гиперчувствительностью к критике, страхом отвержения и избеганием социальных ситуаций. Отмечается низкая самооценка и ограниченность социальных контактов.
• Зависимое РЛ (F60.7): Характеризуется чрезмерной потребностью в опеке и поддержке, подчинением своих потребностей потребностям других, страхом одиночества и неспособностью принимать самостоятельные решения. Отмечается пассивность, внушаемость и утомляемость.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика специфических расстройств личности является комплексным процессом, основанным на клиническом интервью, сборе анамнеза, психологическом обследовании и, при необходимости, дополнительных инструментальных исследованиях.

Клиническое интервью и сбор анамнеза: Основным методом диагностики является клиническое интервью, направленное на выявление устойчивых паттернов поведения, эмоциональных реакций и межличностных отношений, характерных для СРЛ. Важным этапом является сбор анамнеза, включающий информацию о развитии личности с детства, семейном анамнезе, социальных и профессиональных аспектах жизни, а также перенесенных психических и соматических заболеваниях. Объективный анамнез, полученный от родственников или близких, помогает дополнить и верифицировать субъективные данные.

Физикальное обследование: Физикальное обследование не играет решающей роли в диагностике СРЛ, но может быть полезно для выявления сопутствующих соматических заболеваний или признаков самоповреждающего поведения (например, рубцы от порезов).

Лабораторные и инструментальные исследования: Лабораторные исследования не используются для диагностики СРЛ. Инструментальные методы, такие как электроэнцефалография (ЭЭГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, могут быть рекомендованы в случаях подозрения на органическое поражение головного мозга для дифференциальной диагностики с органическими психическими расстройствами.

Психологическое обследование: Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование является важным компонентом диагностики СРЛ. Используются различные психологические тесты и опросники, направленные на оценку личностных особенностей, типа темперамента, эмоциональной сферы, когнитивных функций и защитных механизмов. Для оценки тяжести РЛ и выраженности личностной дисфункции рекомендуется использование Шкалы личностного и межличностного функционирования (SIFS) и Пятифакторного личностного опросника для МКБ-11 (FFiCD). Результаты психологического обследования интерпретируются в совокупности с клиническими данными.

Диагностические критерии: Диагноз СРЛ устанавливается на основе общих диагностических критериев для расстройств личности и специфических критериев для каждого типа СРЛ, представленных в МКБ-10. Для постановки диагноза необходимо соответствие общим критериям и наличие определенного количества признаков из списка для конкретного типа расстройства.

Лечение заболевания

Лечение специфических расстройств личности представляет собой сложный и длительный процесс, направленный на уменьшение выраженности симптомов, улучшение социального и профессионального функционирования, а также повышение качества жизни пациента. Основными методами лечения являются психотерапия и, при необходимости, медикаментозная терапия.

Психотерапия: Психотерапия является основой лечения СРЛ. Различные виды психотерапии, такие как индивидуальная, групповая, семейная, психодинамическая, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), диалектическая поведенческая терапия (ДБТ) и схема-терапия, доказали свою эффективность в лечении СРЛ. Выбор метода психотерапии зависит от типа СРЛ, индивидуальных особенностей пациента и доступности ресурсов. Психотерапия направлена на коррекцию неадаптивных паттернов мышления и поведения, улучшение эмоциональной регуляции, развитие навыков межличностного общения и совладания со стрессом. Продолжительность психотерапии может варьировать от нескольких месяцев до нескольких лет.

Медикаментозное лечение: Медикаментозная терапия не является основным методом лечения СРЛ и используется для купирования отдельных симптомов или коморбидных психических расстройств. Не существует специфических препаратов для лечения СРЛ. В зависимости от клинической картины могут быть назначены:

• Анксиолитики (противотревожные препараты): Для уменьшения тревоги, напряжения и нарушений сна. Следует применять с осторожностью из-за риска развития зависимости, особенно у пациентов с пограничным расстройством личности.
• Антипсихотические средства (нейролептики): Для купирования психотических симптомов, выраженного психомоторного возбуждения, импульсивности, агрессивности и гневливости. Предпочтение отдается атипичным антипсихотикам.
• Антидепрессанты: Для лечения депрессивных симптомов, аффективной нестабильности, тревоги и импульсивности. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются препаратами первой линии при депрессивной симптоматике и эмоциональной нестабильности.

Другие методы лечения: В некоторых случаях, при недостаточной эффективности психотерапии и медикаментозного лечения, могут рассматриваться другие биологические методы, такие как транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и электросудорожная терапия (ЭСТ), особенно при лечении коморбидной депрессии. Однако, данные об эффективности этих методов при СРЛ ограничены и требуют дальнейших исследований.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при специфических расстройствах личности направлена на восстановление и улучшение социального и профессионального функционирования, а также повышение качества жизни пациента. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация являются важными компонентами комплексного лечения СРЛ. Реабилитационные мероприятия включают:

• Психосоциальная терапия: Направлена на коррекцию недостаточных мотивационных и эмоциональных ресурсов личности, развитие навыков межличностного общения, решения проблем и совладания со стрессом. Может проводиться в индивидуальной или групповой форме.
• Психосоциальная реабилитация: Включает мероприятия, направленные на социальную адаптацию и интеграцию пациента в общество, такие как профессиональное обучение, трудоустройство, социальная поддержка и помощь в решении бытовых проблем.
• Долгосрочная психотерапия: Продолжительная психотерапия является важным фактором успешной реабилитации, способствуя глубоким личностным изменениям и устойчивой социальной адаптации.

Профилактика Специфических расстройств личности

Первичной профилактики специфических расстройств личности не существует, так как этиология расстройств комплексна и включает как биологические, так и социальные факторы. Вторичная профилактика направлена на предотвращение декомпенсации и рецидивов СРЛ. Она заключается в проведении долгосрочной психотерапии, направленной на коррекцию неадаптивных личностных черт и поведенческих реакций. Важную роль играет диспансерное наблюдение за пациентами с СРЛ, особенно за теми, кто относится к группам высокого риска декомпенсации или общественно опасных действий. Диспансерное наблюдение позволяет своевременно выявлять признаки ухудшения состояния и оказывать необходимую медицинскую помощь.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с специфическими расстройствами личности должна оказываться в наименее ограничительных условиях. Предпочтительным является амбулаторное лечение. Стационарное лечение показано при состояниях декомпенсации СРЛ, сопровождающихся психомоторным возбуждением, ауто- и гетероагрессивным поведением, транзиторными психотическими расстройствами, не купирующимися в амбулаторных условиях. Экстренная госпитализация в психиатрический стационар необходима при острых психотических состояниях, сопровождающихся опасным для себя или окружающих поведением. Дневной стационар может быть альтернативой стационарному лечению в случаях, когда состояние пациента не сопровождается выраженными ауто- и гетероагрессивными тенденциями. Продолжительность стационарного лечения должна быть минимально необходимой для купирования острых симптомов и стабилизации состояния.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с специфическими расстройствами личности включают:

1. Систематизация выявленных феноменов, психопатологическая квалификация, интегративная оценка нарушений психической деятельности.
2. Проведение экспериментально-психологического (психодиагностического) исследования при первичном обращении и в стационарных условиях.
3. Рекомендация консультации врача-невролога при наличии анамнестических указаний на органические поражения головного мозга.
4. Проведение тестирования по Шкале личностного и межличностного функционирования (SIFS) при первичном обращении и в стационарных условиях.
5. Проведение тестирования Пятифакторным личностным опросником для МКБ-11 (FFiCD) при первичном обращении и в стационарных условиях.
6. Назначение лекарственной терапии при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний.
7. Рекомендация психотерапии.

Выполнение этих критериев позволяет обеспечить качественную диагностику и лечение пациентов с специфическими расстройствами личности, что способствует улучшению их психического состояния и качества жизни.