Сотрясение головного мозга клинические рекомендации

Введение

Сотрясение головного мозга (СГМ) представляет собой легкую форму черепно-мозговой травмы (ЧМТ), характеризующуюся преходящим нарушением неврологических функций, возникающим в результате механического воздействия на голову. Это наиболее распространенный вид легкой ЧМТ, важной особенностью которого является отсутствие макроструктурных повреждений головного мозга, видимых при нейровизуализации, такой как компьютерная томография (КТ). В основе СГМ лежат сложные биохимические и физиологические процессы, влияющие на клеточный и субклеточный уровень нервной ткани.

Этиология и патогенез

Основным механизмом развития сотрясения головного мозга является инерционное воздействие, возникающее при резком ускорении или замедлении головы. Угловые и линейные ускорения приводят к смещению головного мозга внутри черепной коробки и его удару о костные структуры. На клеточном уровне происходят разнообразные изменения, включая нарушения ионного обмена, нейротрансмиттерного баланса и метаболические сдвиги. Электронная микроскопия выявляет повреждения клеточных мембран, митохондрий и других органелл нейронов. Ключевым патогенетическим звеном считается функциональная асинапсия, то есть временное нарушение синаптической передачи, вызванное травматическим воздействием. В отличие от более тяжелых форм ЧМТ, при СГМ отсутствуют макроскопические повреждения мозгового вещества, такие как кровоизлияния или разрывы тканей.

Эпидемиология

Черепно-мозговая травма является значимой медико-социальной проблемой, особенно среди лиц молодого и трудоспособного возраста. СГМ составляет подавляющее большинство случаев легкой ЧМТ, которая, в свою очередь, доминирует в общей структуре ЧМТ. По оценкам, легкая ЧМТ составляет от 60% до 95% всех ЧМТ. Сотрясение головного мозга встречается значительно чаще, чем ушиб головного мозга легкой степени, примерно в соотношении 4:1. Мужчины страдают ЧМТ чаще, чем женщины, особенно в развивающихся странах. Наиболее частые причины СГМ включают дорожно-транспортные происшествия, бытовые травмы, падения, спортивные травмы и криминальные происшествия. Несмотря на высокую распространенность, смертность при СГМ крайне низка и обычно связана с редкими осложнениями, такими как внутричерепные гематомы.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сотрясение головного мозга кодируется как S06.0. Этот код используется для классификации случаев, соответствующих определению и клиническим критериям СГМ.

Классификация заболевания или состояния

Хотя для СГМ как таковой не существует развернутой классификации, важно понимать место СГМ в общей классификации ЧМТ. ЧМТ классифицируют по различным параметрам, таким как:

• Биомеханика травмы: ударно-противоударная, ускорения-замедления, сочетанная.
• Вид повреждения: очаговая, диффузная, сочетанная.
• Генез повреждения: первичные (непосредственное воздействие травмы) и вторичные (последствия первичного повреждения, как интракраниальные, так и экстракраниальные факторы).
• Клинические формы: сотрясение мозга, ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени), диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга.
• Течение травматической болезни: острый, промежуточный, отдаленный периоды.
• Характер ЧМТ: закрытая/открытая, проникающая/непроникающая, изолированная/сочетанная/комбинированная.
• Субстрат повреждения: тип и локализация повреждений мозговой ткани, костных структур и т.д.

Сотрясение головного мозга относится к наиболее легкой клинической форме ЧМТ и характеризуется диффузным, транзиторным повреждением мозга.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина сотрясения головного мозга характеризуется комплексом симптомов, возникающих непосредственно после травмы. Наиболее частые проявления включают:

• Кратковременное нарушение сознания: от нескольких секунд до минут (до 30 минут). Может отсутствовать в некоторых случаях.
• Амнезия: ретроградная, конградная или антероградная амнезия на короткий период времени (обычно до 24 часов). Встречается не во всех случаях.
• Головная боль: одна из наиболее частых жалоб.
• Головокружение: часто несистемного характера.
• Тошнота и рвота: обычно однократная.
• Общая слабость и быстрая утомляемость.
• Вегетативные симптомы: бледность или гиперемия кожи, потливость, изменения артериального давления и пульса.
• Нарушение сна.
• Эмоциональная лабильность.

Неврологический осмотр в остром периоде может выявить незначительные отклонения, такие как нистагм, легкая анизорефлексия, статическая атаксия. Важно отметить, что симптомы СГМ преимущественно субъективные, и объективные неврологические признаки часто минимальны или отсутствуют. В большинстве случаев симптомы регрессируют в течение 1-2 недель. Однако у части пациентов (до 30%) может развиться постконтузионный синдром, характеризующийся более длительными физическими, когнитивными и эмоциональными нарушениями.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика сотрясения головного мозга основывается на сочетании анамнестических данных, физикального и неврологического осмотра. Инструментальные методы исследования играют вспомогательную роль, в основном для исключения более серьезных повреждений. Ключевые моменты диагностики:

• Анамнез: наличие травмы головы, механизм травмы, наличие и длительность нарушения сознания, амнезия. Важно исключить сопутствующие факторы, которые могут влиять на клиническую картину (алкогольное опьянение, стресс, соматические заболевания).
• Физикальное обследование: оценка общего состояния, осмотр головы на наличие признаков травмы (ссадины, гематомы), исключение признаков перелома основания черепа.
• Неврологический осмотр: оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ), выявление очаговой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов (обычно отсутствуют или слабо выражены при СГМ).
• Инструментальные исследования:
  • КТ головного мозга: рекомендована при наличии факторов риска (возраст старше 60 лет, рвота, судороги, снижение уровня сознания, признаки перелома черепа, посттравматическая амнезия более 4 часов, опасный механизм травмы). КТ позволяет исключить внутричерепные кровоизлияния и другие макроструктурные повреждения. При СГМ КТ обычно не выявляет патологических изменений.
  • Рентгенография черепа и эхоэнцефалография: могут быть рассмотрены при невозможности проведения КТ для исключения перелома черепа и грубого смещения срединных структур.
  • Офтальмоскопия: может выявить косвенные признаки СГМ, такие как спазм артерий сетчатки, венозное полнокровие.
  • Отоневрологическое исследование: может помочь в объективизации вестибулярных нарушений.
  • Электроэнцефалография (ЭЭГ): не является рутинным методом диагностики СГМ, но может быть использована в динамике для оценки функционального состояния мозга.

Динамическое наблюдение и оценка регресса симптомов в течение нескольких дней также важны для подтверждения диагноза СГМ.

Лечение заболевания

Лечение сотрясения головного мозга преимущественно консервативное и направлено на облегчение симптомов и создание условий для восстановления функций мозга. Основные принципы лечения:

• Покой: рекомендован покой в первые 24-48 часов после травмы для уменьшения метаболической нагрузки на мозг. Однако строгий постельный режим с ограничением всех внешних стимулов не показан, так как не улучшает восстановление. Важен баланс между покоем и умеренной активностью.
• Постепенное возвращение к активности: после начального периода покоя рекомендуется постепенное увеличение повседневной активности по мере регресса симптомов.
• Ограничение активности, связанной с риском повторной травмы: до полного клинического восстановления и исчезновения симптомов следует избегать занятий спортом и других видов деятельности, связанных с риском повторных ударов по голове. Это важно для предотвращения синдрома повторного удара (Second Impact Syndrome).
• Симптоматическая терапия:
  • Обезболивание: для купирования головной боли применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или парацетамол. Опиоидные анальгетики не рекомендуются. Для лечения головной боли напряжения могут быть эффективны комбинированные анальгетики. При мигренозной головной боли могут быть назначены триптаны.
  • Лечение головокружения: вестибулолитики могут быть использованы при выраженном головокружении.
  • Нормализация сна: важны немедикаментозные методы, такие как соблюдение режима сна и отдыха, исключение стрессовых факторов. Бензодиазепины для лечения нарушений сна не рекомендуются.
• Немедикаментозное лечение головной боли: нормализация сна, регулярное питание, адекватный питьевой режим, исключение стресса, умеренная физическая активность.
• Противосудорожная терапия: профилактическое назначение противосудорожных препаратов не показано при СГМ.

Хирургическое лечение при неосложненном СГМ не требуется. При наличии сопутствующих повреждений мягких тканей головы лечение проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

Медицинская реабилитация

В большинстве случаев сотрясение головного мозга протекает благоприятно и не требует специальной медицинской реабилитации. Реабилитация может быть необходима при осложненном течении травмы или при наличии сопутствующей патологии, усугубляющей проявления органического поражения мозга, а также при развитии постконтузионного синдрома с длительно сохраняющимися симптомами. В этих случаях реабилитационные мероприятия могут включать:

• Физиотерапию.
• Лечебную физкультуру.
• Когнитивную реабилитацию.
• Психотерапию.

Профилактика Сотрясения головного мозга

Профилактика сотрясения головного мозга направлена на предотвращение травм головы. Основные меры профилактики включают:

• Соблюдение правил дорожного движения: использование ремней безопасности, соблюдение скоростного режима.
• Использование защитного снаряжения: шлемы при занятиях спортом, езде на велосипеде, мотоцикле, строительстве и других видах деятельности, связанных с риском травмы головы.
• Предупреждение падений: особенно важно для пожилых людей и детей. Обеспечение безопасности в быту, устранение факторов риска падений.
• Соблюдение техники безопасности на производстве и в спорте.
• Отказ от употребления алкоголя и наркотиков: снижают координацию и повышают риск травм.

Организация медицинской помощи

При подозрении на сотрясение головного мозга необходимо обратиться за медицинской помощью. Организация медицинской помощи включает:

• Транспортировка: при тяжелой травме или нарушении сознания - транспортировка в ближайший многопрофильный стационар, имеющий нейрохирургическое или травматологическое отделение и возможность проведения КТ.
• Стационарное лечение: госпитализация показана при выраженной общемозговой симптоматике, ушибленных ранах головы с кровопотерей, наличии факторов риска осложнений. В большинстве случаев СГМ лечение может проводиться амбулаторно под наблюдением врача-невролога при условии проведения КТ головного мозга.
• Амбулаторное наблюдение: динамическое наблюдение врача-невролога с оценкой состояния в динамике в сроки 1, 3 и 6 месяцев после травмы рекомендовано для всех пациентов, перенесших СГМ.

Критерием выписки из стационара является клиническое улучшение состояния пациента.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при сотрясении головного мозга включают:

1. Осмотр врачом-нейрохирургом или врачом-неврологом: с оценкой неврологического статуса при поступлении и в динамике.
2. Оценка состояния по шкале комы Глазго (ШКГ).
3. Проведение КТ головного мозга: при наличии показаний или при направлении на амбулаторное лечение (при отсутствии КТ - рентгенография черепа и эхоэнцефалоскопия).