Солитарная (экстрамедуллярная) плазмоцитома клинические рекомендации

Введение

Солитарная плазмоцитома (СП) представляет собой редкое новообразование из плазматических клеток, характеризующееся локализованным ростом клональных плазматических клеток. В отличие от множественной миеломы, при СП опухоль ограничена одной костной или внекостной локализацией, и отсутствуют признаки системного поражения костного мозга или других органов. Это заболевание, требующее своевременной диагностики и адекватного лечения, представляет интерес для врачей различных специальностей, сталкивающихся с онкогематологической патологией.

Этиология и патогенез

Этиология солитарной плазмоцитомы до конца не изучена. В патогенезе предполагается роль хронической антигенной стимуляции, вызванной вирусными инфекциями, длительным воздействием токсических веществ или радиации, а также другими хроническими заболеваниями. Эти факторы могут способствовать развитию патологического клона В-лимфоцитов, способных к дифференцировке в плазматические клетки, продуцирующие аномальный моноклональный иммуноглобулин. Нарушения в генетическом аппарате клеток приводят к их неконтролируемой пролиферации и формированию локализованной опухоли.

Эпидемиология

Солитарная плазмоцитома является редким заболеванием, составляя менее 5% от всех плазмоклеточных новообразований. Чаще встречается у мужчин и диагностируется в более молодом возрасте, чем множественная миелома, со средним возрастом пациентов около 55 лет. Костная локализация солитарной плазмоцитомы встречается примерно в 70% случаев. Наиболее часто поражаются позвонки, бедренные кости, кости таза и ребра. Экстрамедуллярные плазмоцитомы могут возникать в различных органах и тканях, но наиболее распространены в области головы и шеи (околоносовые пазухи, носо- и ротоглотка), желудочно-кишечном тракте и легких.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) солитарная плазмоцитома кодируется следующим образом:

• C90.2 – Экстрамедуллярная плазмоцитома
• C90.3 – Солитарная плазмоцитома

Классификация заболевания или состояния

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), солитарная плазмоцитома подразделяется на два основных типа в зависимости от локализации:

• Костная плазмоцитома (КП): характеризуется наличием единичного литического очага в кости с внутрикостной опухолью или распространением на окружающие ткани при разрушении кортикального слоя.
• Экстрамедуллярная плазмоцитома (ЭП): возникает в мягких тканях вне костных структур и может поражать любые органы.

Международная рабочая группа по изучению множественной миеломы (IMWG) выделяет два варианта СП в зависимости от вовлечения костного мозга:

• СП без вовлечения костного мозга: отсутствие клональных плазматических клеток в костном мозге или их содержание менее 10%.
• СП с минимальным вовлечением костного мозга: содержание клональных плазматических клеток в костном мозге до 10%. Пациенты с минимальным вовлечением костного мозга имеют более высокий риск трансформации в симптоматическую множественную миелому.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления солитарной плазмоцитомы варьируют в зависимости от локализации и размера опухоли.

Костная плазмоцитома (КП) чаще всего проявляется:

• Болью в области пораженной кости – наиболее распространенный симптом.
• Компрессией спинного мозга и нервных корешков, приводящей к неврологическим нарушениям.
• Патологическими переломами костей в месте поражения.
• Пальпируемым новообразованием в области поражения.

Важно отметить, что солитарная КП в значительном числе случаев (примерно в половине) может трансформироваться в множественную миелому в течение 3-4 лет после постановки диагноза.

Экстрамедуллярная плазмоцитома (ЭП) клинически может проявляться симптомами, связанными с поражением соответствующего органа. Например, при локализации в верхних дыхательных путях могут наблюдаться затруднение дыхания, заложенность носа, изменение голоса. Трансформация ЭП в множественную миелому происходит значительно реже, чем при КП.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика солитарной плазмоцитомы требует комплексного подхода, включающего клиническую оценку, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Критерии установления диагноза СП:

• Наличие одиночного очага поражения кости или мягких тканей, состоящего из клональных плазматических клеток, подтвержденного гистологически и иммуногистохимически.
• Отсутствие или минимальное поражение костного мозга (<10% клональных плазматических клеток).
• Отсутствие признаков CRAB-синдрома, характерного для симптоматической множественной миеломы (гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия, костные поражения).
• Возможно обнаружение моноклонального белка в сыворотке крови (в 24-72% случаев) или реже в моче (белок Бенс-Джонса). Аномальное соотношение свободных легких цепей в сыворотке связано с повышенным риском прогрессии в множественную миелому.

Диагностические процедуры:

1. Сбор жалоб и анамнеза: для оценки общего состояния пациента и выявления симптомов, связанных с заболеванием.
2. Физикальное обследование: включает визуальный осмотр, пальпацию лимфатических узлов, печени, селезенки, оценку общего состояния по шкале ECOG.
3. Лабораторные исследования:
   • Общий анализ крови: для оценки уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.
   • Общий анализ мочи.
   • Биохимический анализ крови: включая определение ЛДГ, креатинина, общего белка, альбумина, ионизированного кальция.
   • Биопсия опухоли с последующим патолого-анатомическим и иммуногистохимическим исследованием для верификации диагноза и определения клональности плазматических клеток.
   • Цитологическое исследование костного мозга (пункция) и иммунофенотипирование: для исключения поражения костного мозга или оценки минимального вовлечения.
   • Трепанобиопсия костного мозга: гистологическое исследование для оценки костного мозга.
   • Иммунохимическое исследование белков сыворотки и мочи: электрофорез белков сыворотки и мочи, иммунофиксация для выявления моноклонального белка, определение свободных легких цепей каппа и лямбда, количественное определение иммуноглобулинов.
   • Определение бета-2-микроглобулина в крови: для оценки прогноза.
   • Анализы на вирусные гепатиты B и C, ВИЧ: для оценки общего состояния пациента и планирования лечения.
4. Инструментальные исследования:
   • Компьютерная томография (КТ) лицевого отдела черепа, позвоночника, органов грудной клетки, костей таза: для оценки распространенности костных поражений (предпочтительно низкодозная КТ всего скелета).
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника (всех отделов и таза): для оценки поражения костного мозга, особенно при отсутствии остеодеструкции на КТ, а также для исключения компрессии спинного мозга.
   • Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ): для исключения дополнительных очагов поражения, особенно при отсутствии изменений на КТ и МРТ. МРТ всех отделов позвоночника и таза, а также ПЭТ/КТ являются важными методами для исключения множественных очагов.

Лечение заболевания

Основным методом лечения солитарной плазмоцитомы является лучевая терапия (ЛТ).

• Лучевая терапия: рекомендуется дистанционная ЛТ на область поражения с захватом 2 см от границ опухоли. Суммарная очаговая доза составляет 40-50 Гр. ЛТ позволяет достичь локального контроля в 80-90% случаев, особенно при дозе >40 Гр. При планировании ЛТ предпочтительно использование МРТ для точного определения границ опухоли.

• Хирургическое лечение: применяется в основном при костной плазмоцитоме для лечения патологических переломов, нестабильности костей, компрессии спинного мозга. При экстрамедуллярной плазмоцитоме хирургическое удаление опухоли может быть целесообразно для больших образований с четкими границами. После хирургического вмешательства обязательно проведение ЛТ для снижения риска рецидива.

• Системная противоопухолевая терапия (химиотерапия): роль адъювантной химиотерапии после ЛТ при СП остается дискуссионной. Однако, в определенных ситуациях, при наличии факторов высокого риска трансформации в множественную миелому, может быть рассмотрено проведение системной химиотерапии в сочетании с ЛТ. Факторы высокого риска включают: минимальное поражение костного мозга, дополнительные очаги по данным ПЭТ/КТ, размер опухоли > 5 см, аномальное соотношение свободных легких цепей, персистенция парапротеина после ЛТ, неполный ответ на ЛТ. Схемы химиотерапии выбираются аналогично лечению множественной миеломы, с учетом возраста пациента, общего состояния и сопутствующих заболеваний.

• Бифосфонаты: рекомендованы пациентам с солитарной костной плазмоцитомой и остеопорозом или при наличии массивной деструкции кости и риске перелома.

Медицинская реабилитация

Специальных методов реабилитации при солитарной плазмоцитоме не разработано. Рекомендуется комплексная реабилитация, направленная на восстановление физического и психоэмоционального состояния пациента, а также социальную адаптацию. Программа реабилитации должна быть индивидуальной и разрабатываться врачом-физиотерапевтом совместно с гематологом, учитывая особенности заболевания, проведенное лечение и осложнения. Важными компонентами реабилитации являются лечебная физкультура, психологическая поддержка и социальная работа.

Профилактика Солитарной экстрамедуллярной плазмоцитомы

Первичная профилактика солитарной плазмоцитомы не разработана в связи с неясной этиологией заболевания. Важным аспектом является диспансерное наблюдение за пациентами после лечения СП для своевременного выявления рецидива заболевания или трансформации в множественную миелому.

Диспансерное наблюдение включает:

• Регулярные осмотры врача-гематолога/онколога на протяжении всей жизни.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки и мочи, определение свободных легких цепей – после завершения ЛТ и далее каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, затем каждые 6 месяцев.
• Инструментальная диагностика (КТ, МРТ, ПЭТ/КТ): через 3 месяца после завершения ЛТ, далее – по показаниям. Для динамического наблюдения используется тот же метод визуализации, что и при первичной диагностике.

Критерии ответа на лечение оцениваются в соответствии с критериями IMWG и RECIST. Сохранение моноклонального белка в сыворотке крови после ЛТ является фактором высокого риска трансформации в множественную миелому и требует усиленного мониторинга.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с солитарной плазмоцитомой организуется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по профилю "гематология" и на основе клинических рекомендаций.

Уровни оказания медицинской помощи:

• Первичная медико-санитарная помощь: оказывается врачами-терапевтами, врачами общей практики, врачами-специалистами в центрах амбулаторной гематологической/онкологической помощи, первичных гематологических кабинетах и поликлинических отделениях онкологических диспансеров. При подозрении на СП пациенты направляются на консультацию к гематологу.
• Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь: оказывается врачами-гематологами и онкологами в медицинских организациях, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу и сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара.

Показания к госпитализации:

• Плановая госпитализация: для проведения лучевой или системной противоопухолевой терапии.
• Экстренная госпитализация: тяжелый болевой синдром, угроза переломов, компрессия спинного мозга, тяжелые осложнения терапии.

Тактика обследования и лечения устанавливается врачом-гематологом/онкологом, при необходимости с привлечением других специалистов и проведением консилиума.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с солитарной плазмоцитомой включают выполнение следующих мероприятий:

1. Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала с иммуногистохимией у пациентов с подозрением на СП.
2. Развернутый общий анализ крови при подозрении на СП, контрольных обследованиях и подозрении на рецидив/прогрессирование в ММ.
3. Биохимический анализ крови (ЛДГ, креатинин, общий белок, альбумин, ионизированный кальций) при подозрении на СП, контрольных обследованиях и подозрении на рецидив/прогрессирование в ММ.
4. Общий анализ мочи при подозрении на СП, контрольных обследованиях и подозрении на рецидив/прогрессирование в ММ.
5. Определение белковых фракций методом электрофореза, иммунофиксация белков сыворотки и мочи, определение свободных легких цепей, количественное определение иммуноглобулинов при подозрении на СП, контрольных обследованиях и подозрении на рецидив/прогрессирование в ММ.
6. Цитологическое исследование костного мозга (пункция) при первичном приеме и подозрении на рецидив/прогрессирование в ММ.
7. Выполнение КТ (предпочтительно низкодозной КТ всего скелета), МРТ (предпочтительно МРТ тела) или ПЭТ/КТ для уточнения распространенности поражения костей и выявления КП при установке диагноза, подозрении на рецидив или прогрессирование в ММ.