Скелетно-мышечные боли в нижней части спины клинические рекомендации

Введение

Боль в нижней части спины (БНЧС), также известная как люмбалгия или поясничная боль, определяется как дискомфорт, локализующийся между нижним краем реберной дуги и ягодичными складками. В клинической практике, особенно в амбулаторных условиях, часто встречается скелетно-мышечная (неспецифическая) БНЧС, которая диагностируется при исключении радикулопатии, поясничного стеноза и специфических причин, таких как травмы, инфекции, опухоли или воспалительные заболевания. Эта форма БНЧС связана с нарушениями в мышцах, связках, фасеточных и крестцово-подвздошных суставах.

Этиология и патогенез

Этиология скелетно-мышечной БНЧС многофакторна. Основные анатомические структуры, вовлеченные в патогенез, включают мышцы спины, сухожилия, связки, фасеточные суставы (ФС), крестцово-подвздошные суставы (КПС) и межпозвонковые диски. В ряде случаев точный источник боли установить не удается, и, что важно, определение конкретного источника не всегда влияет на тактику лечения и прогноз. Остеохондроз позвоночника, являясь естественным процессом старения, не рассматривается как прямая причина скелетно-мышечной БНЧС.

Патогенез БНЧС связан с комплексом биомеханических и нейрофизиологических процессов. Факторы риска развития скелетно-мышечной БНЧС включают:

• Физические факторы: тяжелый физический труд, повторяющиеся наклоны и подъемы тяжестей, длительное статическое напряжение, сидячий образ жизни, вибрация. Особую опасность представляют повторяющиеся микротравмы суставно-связочного аппарата и мышц.
• Психологические и социальные факторы: тревожно-депрессивные расстройства, стресс, неудовлетворенность работой, семейные проблемы, катастрофизация боли, ипохондрия, снижение физической и социальной активности, стремление к материальной компенсации. Хронизация боли часто обусловлена не только физическими, но и психосоциальными факторами.

Эпидемиология

Эпидемиология БНЧС подчеркивает ее значимость как распространенной медицинской проблемы. БНЧС является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Приблизительно 6-9% населения ежегодно обращаются к врачу по поводу болей в спине. В глобальном масштабе, сотни миллионов людей страдают от БНЧС, что делает ее ведущей причиной нетрудоспособности и снижения качества жизни. В амбулаторной практике неврологов и терапевтов пациенты с БНЧС составляют значительную долю приема. БНЧС занимает лидирующие позиции среди неинфекционных заболеваний по показателю лет жизни, утраченных из-за инвалидности. Неспецифическая БНЧС составляет подавляющее большинство случаев острой БНЧС (90-95%).

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) скелетно-мышечная (неспецифическая) БНЧС кодируется рубрикой M54.5 – Боль внизу спины.

Классификация заболевания или состояния

Классификация скелетно-мышечной БНЧС основывается на длительности болевого синдрома:

• Острая БНЧС: продолжительность боли до 4 недель.
• Подострая БНЧС: продолжительность боли от 4 до 12 недель.
• Хроническая БНЧС: продолжительность боли 12 недель и более.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина скелетно-мышечной БНЧС характеризуется возникновением боли после физической нагрузки, неловкого движения или длительного пребывания в неудобной позе. Боль обычно носит ноющий характер, варьируется по интенсивности, усиливается при движениях в поясничном отделе, определенных положениях тела и ходьбе, и уменьшается в покое. Боль не распространяется в живот, промежность или половые органы. Неврологический осмотр не выявляет признаков радикулопатии или других неврологических нарушений (парезов, рефлекторных расстройств, сенсорных дефицитов, тазовых дисфункций).

Для острой и подострой скелетно-мышечной БНЧС характерен благоприятный прогноз. Интенсивность боли снижается в течение 1-3 недель, а полное выздоровление наступает в течение нескольких недель (в большинстве случаев до 6 недель). Рецидивы острой БНЧС встречаются достаточно часто, но большинство пациентов возвращаются к обычной активности в течение месяца.

Хронизация БНЧС может быть обусловлена длительным постельным режимом, ограничением физической активности, психологическими факторами (болевой тип личности, депрессия, тревога) и "рентным" отношением к болезни. Информирование пациента о наличии дегенеративных изменений позвоночника, выявленных при инструментальных исследованиях, может ухудшить прогноз из-за психологических факторов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика БНЧС начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования для исключения специфических причин боли и радикулопатии. Ключевым моментом является выявление "красных флажков" – признаков, указывающих на серьезные заболевания:

• Возраст: моложе 18 и старше 50 лет;
• Анамнез: недавняя травма, онкологические заболевания, инфекции, системные воспалительные заболевания, длительный прием глюкокортикоидов, наркомания, ВИЧ-инфекция, необъяснимая потеря веса, лихорадка;
• Характер боли: прогрессирующая, немеханическая боль, не облегчающаяся в покое, распространение боли в грудную клетку, промежность, живот, связь боли с дефекацией и мочеиспусканием.

При наличии "красных флажков" показано дополнительное обследование, включая соматический и неврологический осмотр, а также нейровизуализацию.

Оценка интенсивности боли проводится с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ) или вербальной рейтинговой шкалы (ВРШ). Для оценки функциональных нарушений применяются вопросники Освестри и Роланда-Морриса.

Лабораторные исследования при неспецифической БНЧС не показаны, если нет признаков специфических причин.

Инструментальная диагностика (рентгенография, КТ, МРТ) рекомендуется при наличии "красных флажков", отсутствии положительной динамики на фоне лечения в течение 4 недель, а также при подострой и хронической БНЧС из-за повышенной вероятности специфических причин. При типичной клинической картине острой БНЧС без "красных флажков" рутинное инструментальное обследование не рекомендуется.

Диагноз скелетно-мышечной БНЧС устанавливается на основании анамнеза, физикального обследования и исключения специфических причин и радикулопатии.

Лечение заболевания

Лечение скелетно-мышечной БНЧС преимущественно консервативное и направлено на купирование боли, восстановление функции и предотвращение хронизации. Немедикаментозные методы играют ведущую роль, особенно при благоприятном естественном течении заболевания.

Консервативное лечение включает:

• Информирование пациента: разъяснение доброкачественного характера боли, благоприятного прогноза, необходимости сохранения физической активности и отказа от длительного постельного режима.
• Фармакотерапия:
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): препараты первой линии для купирования боли и улучшения функциональной активности при острой, подострой и хронической БНЧС. Рекомендуется краткосрочное применение в эффективных дозах. Предпочтительны пероральные формы.
  • Миорелаксанты центрального действия: эффективны для уменьшения мышечного спазма и боли при острой БНЧС, часто в комбинации с НПВП.
  • Витамины группы В: могут усиливать анальгетический эффект НПВП при острой БНЧС.
  • Антидепрессанты (дулоксетин, амитриптилин): применяются при хронической БНЧС, особенно при наличии депрессивного расстройства.
  • Парацетамол: может использоваться как альтернатива НПВП при противопоказаниях к последним или в комбинации с НПВП для усиления эффекта.
  • Опиоиды (трамадол, тапентадол): рассматриваются для кратковременного купирования интенсивной боли при неэффективности других методов, с осторожностью из-за риска зависимости.
  • Глюкокортикоиды: не рекомендуются для рутинного применения из-за кратковременного эффекта и риска побочных эффектов.
• Нелекарственное лечение:
  • Лечебная физкультура (ЛФК): рекомендуется при подострой и хронической БНЧС для уменьшения боли и улучшения функции. При острой БНЧС ЛФК показана при хорошей переносимости, исключая упражнения, провоцирующие боль.
  • Мануальная терапия: может быть эффективна при острой, подострой и хронической БНЧС для уменьшения боли и улучшения функционального состояния. Комбинация с ЛФК и психологическими методами повышает эффективность.
  • Психологические методы (КПТ, терапия осознанности): основа лечения хронической БНЧС, направлены на изменение представлений о боли, поведения и повышение активности.
  • Поверхностное тепло: может применяться для уменьшения боли при острой БНЧС.
  • Рефлексотерапия, массаж: могут быть использованы как дополнительные методы лечения БНЧС.
  • Физиотерапия (импульсное низкочастотное электромагнитное поле): может быть эффективна в составе комплексной терапии.
  • Лечебное тейпирование: может использоваться как дополнительный метод, но доказательства эффективности ограничены.
  • Корсеты, бандажи, вытяжение: не рекомендуются при неспецифической БНЧС.
• Иное лечение:
  • Инъекции местных анестетиков и глюкокортикоидов в фасеточные и крестцово-подвздошные суставы: могут применяться при подострой и хронической БНЧС для уменьшения боли и улучшения функции, особенно в сочетании с другими методами.
  • Высокочастотная денервация фасеточных и крестцово-подвздошных суставов: рассматривается при хронической БНЧС при положительном эффекте диагностической блокады.

Хирургическое лечение при скелетно-мышечной БНЧС не рекомендуется, так как не имеет преимуществ перед консервативной терапией и сопряжено с рисками. Рассматривается только при хронической БНЧС при неэффективности консервативного лечения.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация показана всем пациентам с хронической БНЧС и включает ЛФК, мануальную терапию, психологические методы и физиотерапию. Санаторно-курортное лечение, включая минеральные ванны и пелоидотерапию, может быть эффективным дополнением к комплексной реабилитации хронической БНЧС (при отсутствии противопоказаний).

Профилактика Скелетно мышечной боли в нижней части спины

Профилактика БНЧС направлена на устранение факторов риска и включает:

• Избегание чрезмерных физических нагрузок, длительных статических нагрузок и переохлаждения.
• Регулярные занятия ЛФК, лечебное плавание и ходьбу.

Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации: неэффективность амбулаторной консервативной терапии.

Показания для экстренной госпитализации: подозрение на синдром конского хвоста, перелом позвоночника, опухоль позвоночника/спинного мозга или воспалительное заболевание позвоночника.

Критерии выписки из стационара: снижение интенсивности боли по ВАШ/ЧРШ и уменьшение функциональных нарушений по вопросникам Роланда-Морриса/Освестри.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при БНЧС включают:

1. Использование краткого опросника для выявления "специфических" причин БНЧС при сборе анамнеза.
2. Оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ, ВРШ или ЧРШ при обращении и в динамике.
3. Проведение соматического обследования для исключения "специфических" причин боли.
4. Проведение клинического обследования с краткой оценкой неврологического статуса и тестов натяжения.
5. Проведение инструментальных обследований (рентгенография, КТ, МРТ) при наличии "красных флажков".
6. Информирование пациента о доброкачественном характере скелетно-мышечной БНЧС и вероятности быстрого выздоровления.
7. Рекомендации по профилактике обострений скелетно-мышечной БНЧС.