Синдром раздраженного кишечника клинические рекомендации

Введение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой хроническое функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, характеризующееся рецидивирующей абдоминальной болью, связанной с актом дефекации и изменениями в частоте и форме стула. Это распространенное состояние, значительно влияющее на качество жизни пациентов и представляющее собой важную проблему для здравоохранения. В отличие от органических заболеваний кишечника, СРК не связан со структурными или биохимическими аномалиями, что делает диагностику и лечение сложной задачей, требующей комплексного подхода.

Этиология и патогенез

Этиология СРК до конца не изучена, и в настоящее время заболевание рассматривается как многофакторное. Ключевую роль в патогенезе играют нарушения взаимодействия между кишечником и головным мозгом, известные как "ось кишечник-мозг". Предполагается, что изменения в составе микробиоты кишечника, повышенная проницаемость кишечного барьера и микровоспаление слизистой кишечника способствуют развитию висцеральной гиперчувствительности. Эта повышенная чувствительность к нормальным физиологическим стимулам в кишечнике приводит к гиперактивации центральной нервной системы, в особенности лимбической системы, что, в свою очередь, влияет на моторику ЖКТ и усиливает восприятие боли. Психоэмоциональные факторы, такие как тревожность, депрессия и соматизация, могут усугублять симптомы СРК, формируя "порочный круг", в котором психологический стресс усиливает соматические проявления, и наоборот.

Эпидемиология

СРК является глобальной проблемой здравоохранения, поражающей, по оценкам, от 10% до 13% взрослого населения мира. Реальная распространенность может быть выше, так как многие люди с симптомами СРК не обращаются за медицинской помощью. Женщины страдают СРК чаще, чем мужчины, и диагноз обычно устанавливается в возрасте 30-50 лет. Часто СРК сочетается с функциональной диспепсией.

В педиатрической практике СРК также является распространенным функциональным расстройством ЖКТ. По данным исследований, распространенность СРК среди детей варьируется в зависимости от региона, но в среднем составляет около 8-12%. В России распространенность СРК среди младших школьников достигает 14%, а среди подростков – 35%. В детском возрасте, особенно в подростковом, СРК чаще встречается у девочек.

Важно отметить, что СРК не увеличивает риск развития колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника и не влияет на общую смертность. Однако СРК может значительно ухудшить качество жизни пациентов и ведет к заметным прямым и косвенным затратам на здравоохранение.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) синдром раздраженного кишечника кодируется следующим образом:

• K58.0 Синдром раздражённого кишечника с диареей
• K58.1 Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи
• K58.2 Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров
• K58.3 Синдром раздраженного кишечника со смешанными проявлениями
• K58.8 Другой или неуточненный синдром раздраженного кишечника
• K58.9 Синдром раздражённого кишечника без диареи

Также в рубрику функциональных кишечных расстройств входят:

• K59.1 Функциональная диарея
• K59.2 Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках
• K59.8 Другие уточненные функциональные кишечные нарушения
• K59.9 Функциональное нарушение кишечника неуточненное

Следует отметить, что коды K52.3 Неопределенный колит и K52.9 Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный также могут использоваться в контексте диагностики и дифференциальной диагностики СРК, особенно на начальных этапах обследования.

Классификация заболевания или состояния

В зависимости от преобладающего характера изменений стула выделяют четыре основных клинических варианта СРК, основанных на Бристольской шкале формы кала:

• СРК с запором (СРК-З): Более 25% дефекаций - тип 1-2 по Бристольской шкале, и менее 25% дефекаций - тип 6-7. Характеризуется преимущественно запорами.
• СРК с диареей (СРК-Д): Более 25% дефекаций - тип 6-7 по Бристольской шкале, и менее 25% дефекаций - тип 1-2. Характеризуется преимущественно диареей.
• Смешанный вариант СРК (СРК-М): Более 25% дефекаций - тип 1-2 и более 25% дефекаций - тип 6-7. Наблюдаются как запоры, так и диарея.
• Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): Симптомы соответствуют критериям СРК, но не отвечают критериям для первых трех вариантов.

В педиатрической практике, помимо классификации по типу стула, также выделяют этиологические варианты СРК:

• Постинфекционный СРК (ПИ-СРК): Развивается после перенесенной острой кишечной инфекции.
• СРК, связанный с непереносимостью пищевых продуктов: Симптомы провоцируются определенными продуктами питания.
• Классический СРК, индуцированный стрессом: Симптомы связаны с психоэмоциональным стрессом.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина СРК характеризуется разнообразием симптомов, которые условно можно разделить на три группы:

• Кишечные симптомы: Абдоминальная боль является ключевым симптомом СРК. Она может быть различной интенсивности и локализации, но чаще возникает в левых отделах живота и усиливается после еды. Характерно отсутствие боли в ночное время. Также отмечаются изменения стула (запор, диарея или их чередование), вздутие живота, метеоризм, ощущение неполного опорожнения кишечника и примесь слизи в кале.
• Симптомы со стороны других отделов ЖКТ: Тошнота, изжога, чувство переполнения в желудке.
• Негастроэнтерологические симптомы: Учащенное мочеиспускание, диспареуния, фибромиалгия, головные боли, утомляемость.

Наличие симптомов из других отделов ЖКТ и негастроэнтерологических проявлений увеличивает вероятность функционального расстройства. Важно оценивать психоэмоциональное состояние пациента, так как тревожные, депрессивные и ипохондрические расстройства часто сопутствуют СРК.

У детей кишечные жалобы преобладают, включая абдоминальную боль, изменения стула и метеоризм. Также могут наблюдаться вегетативные и неврологические нарушения. Важным отличием СРК является несоответствие между выраженностью жалоб и удовлетворительным общим состоянием пациента. При длительном течении СРК у детей сохраняется нормальное физическое развитие.

Симптомы тревоги, требующие исключения органической патологии:

• Потеря веса
• Начало заболевания в пожилом возрасте
• Ночные симптомы
• Семейный анамнез колоректального рака, целиакии, ВЗК
• Постоянная, прогрессирующая боль в животе
• Лихорадка
• Объективные изменения при физикальном обследовании (гепатомегалия, спленомегалия)
• Анемия
• Лейкоцитоз
• Повышение СОЭ
• Скрытая кровь в кале
• Изменения в биохимическом анализе крови
• Стеаторея

У детей к симптомам тревоги также относятся:

• Семейный анамнез ВЗК, целиакии
• Артрит
• Перианальные заболевания
• Задержка роста и полового созревания

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз СРК основывается на Римских критериях IV, исключении органических заболеваний ЖКТ и отсутствии симптомов тревоги.

Римские критерии IV для диагностики СРК:

Рецидивирующая абдоминальная боль, возникающая не менее 1 раза в неделю в течение последних 3 месяцев, связанная с двумя или более из следующих критериев:

1. Связана с дефекацией.
2. Связана с изменением частоты стула.
3. Связана с изменением формы (консистенции) стула.

Симптомы должны присутствовать в течение не менее 6 месяцев.

Диагностический алгоритм:

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: Оценка жалоб, симптомов тревоги, семейного анамнеза, физического развития (у детей).

2. Лабораторные исследования:

   • Общий анализ крови и С-реактивный белок: Исключение воспалительных процессов.
   • Биохимический анализ крови: Оценка общего состояния и исключение органических заболеваний.
   • Анализ кала на скрытую кровь: Исключение кровотечения.
   • Анализ кала на инфекции (при СРК-Д и СРК-М): Исключение инфекционной этиологии диареи. Выбор исследований зависит от клинической ситуации (бактериологическое исследование, ПЦР, определение антигенов лямблий, токсинов Clostridioides difficile).
   • Антитела к тканевой трансглютаминазе (IgA, IgG): Исключение целиакии (особенно при СРК-Д и СРК-М).
   • Кальпротектин кала: Исключение воспалительных заболеваний кишечника (особенно при СРК-Д и СРК-М). Уровень <50 мкг/г у детей делает ВЗК маловероятным. Уровень >250 мкг/г требует дальнейшего обследования.
   • Общий анализ мочи и копрограмма (у детей): Рутинные тесты для исключения органической патологии.

3. Инструментальные исследования:

   • Водородно-метановый дыхательный тест с лактулозой/декстрозой: Выявление синдрома избыточного бактериального роста (СИБР), особенно при изменении характера дефекации, потере аппетита и отрыжке.
   • УЗИ органов брюшной полости: Исключение органических заболеваний. У детей селективно - с оценкой моторики желудка для определения типа СРК.
   • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): Исключение заболеваний верхних отделов ЖКТ.
   • Колоноскопия с биопсией: Рекомендуется всем взрослым для исключения органических заболеваний (ВЗК, микроскопический колит, опухоли). У детей проводится селективно при наличии симптомов тревоги или повышенном уровне кальпротектина кала.

4. Дополнительные исследования (дифференциальная диагностика):

   • Дыхательный водородный тест с лактозой/фруктозой: Диагностика лактазной и дисахаридазной недостаточности.
   • Исследование экзокринной функции поджелудочной железы.
   • Рентгенография толстой кишки, КТ, МРТ: В зависимости от клинической ситуации для исключения других заболеваний (радиационный колит, ишемический колит, дивертикулит, рак толстой кишки, гинекологические заболевания).

СРК является диагнозом исключения, и важно тщательно дифференцировать его от органических заболеваний, которые могут проявляться схожими симптомами.

Лечение заболевания

Лечение СРК должно быть комплексным и индивидуализированным, направленным на облегчение симптомов, улучшение качества жизни и формирование терапевтического союза между врачом и пациентом.

Основные принципы терапии:

• Психотерапевтическая поддержка и обучение пациента: Объяснение природы заболевания, управление стрессом, коррекция образа жизни. Важно установить доверительные отношения между врачом и пациентом.
• Диетотерапия: Индивидуальная элиминационная диета с исключением продуктов, провоцирующих симптомы. Рекомендуется ведение пищевого дневника. При СРК-Д и СРК-М может быть рассмотрена аглютеновая диета. Эффективность диеты с низким содержанием FODMAPs неоднозначна. Регулярное питание, избегание спешки во время еды и длительных перерывов между приемами пищи.
• Умеренная физическая активность: Регулярные физические упражнения (ходьба, плавание, йога) могут уменьшить симптомы.
• Медикаментозная терапия: Направлена на купирование конкретных симптомов.

Медикаментозное лечение СРК:

• Спазмолитики: Для купирования абдоминальной боли (гиосцина бутилбромид, мебеверин, пинаверия бромид, отилония бромид). Мебеверин также может улучшить качество жизни. Отилония бромид снижает висцеральную чувствительность.
• Комбинация спазмолитика и пеногасителя (алверин + симетикон): Уменьшение боли и вздутия живота.
• Антидепрессанты: При неэффективности спазмолитиков для лечения боли. Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов (амитриптилин) в низких дозах эффективны для уменьшения боли. СИОЗС (пароксетин, сертралин, циталопрам) могут назначаться, но их эффективность менее доказана. Назначаются с осторожностью у детей, под наблюдением гастроэнтеролога и психиатра.
• Лоперамид: Для купирования диареи. Уменьшает частоту дефекаций и улучшает консистенцию стула, но не влияет на боль.
• Смектит диоктаэдрический: Для купирования диареи. Улучшает качество жизни, уменьшает боль и метеоризм.
• Рифаксимин: Невсасывающийся антибиотик для купирования диареи при СРК-Д. Эффективен также для уменьшения вздутия живота.
• Слабительные средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (подорожник овальный): При СРК-З. Улучшают консистенцию стула, не вызывают привыкания.
• Осмотические слабительные (полиэтиленгликоль, лактулоза): При СРК-З. Увеличивают объем кишечного содержимого, улучшают консистенцию стула, способствуют восстановлению естественных позывов. Возможно длительное применение.
• Контактные слабительные (бисакодил): При СРК-З. Стимулируют перистальтику толстой кишки. Курс лечения не более 10-14 дней.
• Прукалоприд: При СРК-З и неэффективности других слабительных. Стимулятор моторики кишечника.
• Пробиотики (штаммоспецифические): Уменьшение выраженности симптомов СРК, боли и вздутия живота. Эффективность зависит от штамма. Эффективные штаммы: Bifidobacterium longum + Enterococcus faecium, Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium longum (infantis) 35624, Bifidobacterium animalis subsp. lactis CNCM I-2494, Lactobacillus plantarum CECT 7484, L. plantarum CECT 7485, Pediococcus acidilactici CECT 7483, комбинации пробиотиков.
• Тримебутин: Нормализует моторику кишечника и повышает порог болевой чувствительности. Эффективен при боли и нарушениях стула.
• Комбинация масел мяты перечной, имбиря и оливкового масла (БАД): Уменьшение выраженности симптомов.
• Колофорт: Спазмолитическое, противовоспалительное, анксиолитическое действие.
• Иберогаст: Комбинированный растительный препарат. Нормализует моторику, снижает висцеральную чувствительность, уменьшает газообразование, противовоспалительное действие.
• Ребамипид: Нормализует проницаемость слизисто-эпителиального барьера.

Психотерапия: Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), гипнотерапия, мультикомпонентная психотерапия, динамическая психотерапия.

Медицинская реабилитация

Специфических мер медицинской реабилитации при СРК нет. Рекомендуется психотерапевтическая поддержка, КПТ, гипнотерапия.

Профилактика Синдрома раздраженного кишечника

Специфических мер профилактики СРК не существует. СРК не является фактором риска для развития органических заболеваний ЖКТ и не требует диспансерного наблюдения, если нет новых симптомов тревоги или резистентности к лечению. Вакцинация не противопоказана при СРК.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с СРК оказывается в рамках первичной и специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных и стационарных условиях.

Уровни оказания медицинской помощи:

• Первичная медико-санитарная помощь: Врачи-терапевты, врачи общей практики, врачи-педиатры направляют пациентов с подозрением на СРК к врачу-гастроэнтерологу или врачу-колопроктологу.
• Специализированная медико-санитарная помощь: Врачи-гастроэнтерологи, врачи-колопроктологи в амбулаторных гастроэнтерологических/колопроктологических центрах или стационарах.

Показания для госпитализации:

• Необходимость сложных диагностических вмешательств.
• Необходимость специализированного лечения, требующего стационарного наблюдения.
• Выраженные клинические проявления обострения СРК (боль, диарея, запор).
• Сочетание СРК с соматической патологией.
• Необходимость дифференциальной диагностики с органической патологией.

Показания для выписки:

• Завершение курса лечения.
• Отказ пациента от стационарного лечения.
• Необходимость перевода в другую медицинскую организацию.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи у взрослых с СРК:

1. Выполнена колоноскопия с биопсией тонкой и толстой кишки (при наличии показаний).
2. Назначены спазмолитики.
3. При СРК-Д назначены лоперамид, смектит диоктаэдрический, рифаксимин или пробиотики (при наличии показаний).
4. При СРК-З назначены слабительные средства или прукалоприд (при наличии показаний).

Критерии качества медицинской помощи у детей с СРК:

1. Назначены спазмолитики (в зависимости от показаний и противопоказаний).
2. При СРК-Д назначены лоперамид, рифаксимин или пробиотики (при наличии показаний).
3. При СРК-З назначены слабительные средства (в зависимости от показаний и противопоказаний).