Синдром поликистозных яичников клинические рекомендации

Введение

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) представляет собой сложное полигенное эндокринное расстройство, характеризующееся репродуктивными, метаболическими и психологическими особенностями. Клиническая картина, диагностические подходы и лечебная тактика варьируются в зависимости от возраста пациентки и периода ее жизни. СПЯ является одним из наиболее распространенных эндокринных нарушений у женщин репродуктивного возраста и требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

Этиология СПЯ до конца не изучена, что подчеркивает многофакторность заболевания. В патогенезе ключевую роль играют нарушения в различных отделах нейроэндокринной системы, включая гипоталамо-гипофизарную систему, яичники, надпочечники и периферические инсулинчувствительные ткани. Основополагающими факторами считаются генетическая предрасположенность и эпигенетические влияния. Инсулинорезистентность (ИР) часто встречается при СПЯ и играет важную роль в развитии гиперандрогении и ановуляции. Нарушения в регуляции секреции гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) и гонадотропинов, особенно лютеинизирующего гормона (ЛГ), также вносят вклад в патогенез СПЯ. Гиперандрогения, как следствие дисфункции яичников и/или надпочечников, является одним из ключевых патофизиологических звеньев, приводя к клиническим проявлениям, таким как гирсутизм, акне и нарушения менструального цикла.

Эпидемиология

Распространенность СПЯ среди женщин репродуктивного возраста варьируется в широких пределах, от 8% до 21% в общей популяции. На показатели распространенности влияют особенности популяционных исследований, диагностические критерии и этническая принадлежность. СПЯ является значимой проблемой общественного здравоохранения в связи с его высокой распространенностью и долгосрочными последствиями для здоровья женщин.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) синдром поликистозных яичников кодируется как E28.2 в рубрике "Дисфункция яичников (E28)".

Классификация заболевания или состояния

В настоящее время используется классификация, разработанная Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) и Американским обществом репродуктивной медицины (ASRM) в Роттердаме в 2003 году. Согласно Роттердамским критериям, диагноз СПЯ устанавливается при наличии как минимум двух из трех следующих признаков:

• Олиго- или ановуляция: Нерегулярные менструации или отсутствие овуляции.
• Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении: Гирсутизм, акне, алопеция и/или повышенный уровень андрогенов в крови.
• Поликистозная морфология яичников (ПКЯ) по данным ультразвукового исследования (УЗИ): Наличие ≥20 фолликулов диаметром 2-9 мм в каждом яичнике или увеличение объема яичника ≥10 см³.

На основе комбинации этих критериев выделяют четыре основных фенотипа СПЯ:

• Фенотип А ("классический"): Присутствуют все три критерия: ановуляция, гиперандрогения и ПКЯ.
• Фенотип B ("ановуляторный"): Ановуляция и гиперандрогения, но отсутствует ПКЯ.
• Фенотип C ("овуляторный"): Гиперандрогения и ПКЯ, но овуляция сохранена.
• Фенотип D ("неандрогенный"): Ановуляция и ПКЯ, но отсутствуют признаки гиперандрогении.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления СПЯ крайне разнообразны и могут включать:

• Нарушения менструального цикла: Олигоменорея (редкие менструации), аменорея (отсутствие менструаций), нерегулярные менструации.
• Гиперандрогения:
  • Гирсутизм: Избыточный рост волос на лице, груди, животе и других частях тела по мужскому типу.
  • Акне: Угревая сыпь, часто резистентная к стандартной терапии.
  • Андрогенная алопеция: Выпадение волос на голове по мужскому типу.
• Бесплодие: Ановуляция является частой причиной бесплодия при СПЯ.
• Метаболические нарушения:
  • Инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия: Сниженная чувствительность тканей к инсулину и повышенный уровень инсулина в крови.
  • Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа): Повышенный риск развития диабета.
  • Ожирение: Часто, особенно абдоминальное ожирение.
  • Дислипидемия: Нарушение липидного профиля крови.
  • Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС): Нарушение дыхания во сне, связанное с ожирением и ИР.
• Психологические расстройства: Депрессия, тревожные расстройства, нарушения настроения.
• Другие: Черный акантоз (пигментация кожи в складках), повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), гиперплазии эндометрия и рака эндометрия.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика СПЯ основывается на комплексной оценке клинических проявлений, анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований.

Диагностические этапы:

1. Анамнез и жалобы: Сбор анамнеза, включая менструальную функцию, наличие симптомов гиперандрогении, метаболических нарушений и бесплодия.
2. Физикальное обследование:
   • Оценка гирсутизма по шкале Ферримана-Галлвея.
   • Оценка наличия акне и алопеции.
   • Оценка наличия черного акантоза.
   • Измерение роста и веса, расчет индекса массы тела (ИМТ).
   • Измерение окружности талии (ОТ).
   • Измерение артериального давления (АД).
3. Лабораторные исследования:
   • Оценка гиперандрогении:
     • Измерение уровня общего и свободного тестостерона в крови (предпочтительно методом жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией).
     • Расчет индекса свободных андрогенов (ИСА).
     • Вспомогательные маркеры: дегидроэпиандростерона сульфат (ДЭАС), андростендион (при нормальных уровнях тестостерона).
   • Оценка гликемического статуса:
     • Глюкоза крови натощак.
     • Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы (при наличии факторов риска).
     • Гликированный гемоглобин.
   • Другие гормональные исследования (для исключения дифференциального диагноза):
     • Тиреотропный гормон (ТТГ).
     • Пролактин.
     • 17-гидроксипрогестерон (17-ОПГ) (для исключения неклассической врожденной дисфункции коры надпочечников - нВДКН).
4. Инструментальные исследования:
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: Для оценки морфологии яичников и исключения других патологий. Трансвагинальное УЗИ предпочтительнее. Критерии ПКЯ: ≥20 фолликулов 2-9 мм или объем яичника ≥10 см³.

Важные диагностические моменты:

• У подростков диагноз СПЯ устанавливается при наличии клинической гиперандрогении и нерегулярных менструаций; УЗИ критерии ПКЯ менее значимы в подростковом возрасте.
• Необходимо исключить другие заболевания, имитирующие СПЯ, такие как заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемия, нВДКН.
• Оценка гликемического статуса и риска ССЗ является обязательной у всех пациенток с СПЯ.

Лечение заболевания

Цели лечения СПЯ включают:

• Устранение симптомов гиперандрогении (гирсутизм, акне, алопеция).
• Нормализация менструального цикла и профилактика гиперплазии эндометрия.
• Восстановление овуляции и фертильности.
• Коррекция метаболических нарушений (ИР, ожирение, дислипидемия).
• Предупреждение долгосрочных осложнений СПЯ (ССЗ, СД 2 типа, рак эндометрия).
• Улучшение психологического состояния и качества жизни.

Основные направления лечения:

1. Модификация образа жизни:
   • Рациональное сбалансированное питание (снижение калорийности, ограничение простых углеводов).
   • Регулярная физическая активность (не менее 150 минут в неделю умеренной или 75 минут интенсивной нагрузки).
   • Снижение веса (даже на 5-10% может улучшить клиническую картину).
2. Медикаментозная терапия:
   • Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): Первая линия терапии для регуляции менструального цикла и лечения гиперандрогении (гирсутизма и акне) у женщин, не планирующих беременность. Предпочтительны КОК с минимально эффективной дозой этинилэстрадиола.
   • Антиандрогены: Для лечения гирсутизма, акне и алопеции. Используются в сочетании с КОК или в монотерапии при противопоказаниях к КОК. Примеры: спиронолактон, ципротерон.
   • Метформин: Для лечения ИР, нарушений углеводного обмена, ожирения и регуляции менструального цикла. Может использоваться в монотерапии или в сочетании с КОК. Также применяется для стимуляции овуляции при бесплодии.
   • Фармакотерапия ожирения: Орлистат, лираглутид, сибутрамин (с осторожностью из-за сердечно-сосудистых рисков) при ИМТ ≥30 кг/м² или ИМТ ≥27 кг/м² с осложнениями.
   • Индукция овуляции при бесплодии:
     • Кломифен: Препарат первой линии для стимуляции овуляции.
     • Летрозол: Альтернатива кломифену, может быть более эффективным.
     • Гонадотропины: Вторая линия терапии при неэффективности кломифена или летрозола.
3. Хирургическое лечение:
   • Лапароскопический дриллинг яичников: Для стимуляции овуляции у женщин с бесплодием, резистентных к кломифену.
   • Бариатрическая хирургия: Рассматривается при морбидном ожирении (ИМТ ≥40 кг/м² или ≥35 кг/м² с осложнениями) и бесплодии, как экспериментальный метод.
4. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ): При неэффективности других методов лечения бесплодия.

Медицинская реабилитация

После хирургического лечения СПЯ рекомендуется ограничение физических нагрузок и профилактика запоров в послеоперационном периоде. В целом, реабилитация при СПЯ включает долгосрочное поддержание здорового образа жизни, контроль веса и метаболических параметров.

Профилактика Синдрома поликистозных яичников

Первичной профилактики СПЯ не существует из-за многофакторной этиологии. Вторичная профилактика направлена на предупреждение осложнений и долгосрочных рисков, связанных с СПЯ:

• Пожизненное динамическое наблюдение за пациентками с СПЯ.
• Соблюдение принципов рационального питания.
• Регулярные дозированные физические нагрузки.
• Контроль веса, АД, липидного профиля и гликемического статуса.
• Скрининг на тревожно-депрессивные расстройства.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациенткам с СПЯ осуществляется в амбулаторных и стационарных условиях. Госпитализация может потребоваться для оперативного лечения (лапароскопии или бариатрической хирургии). Динамическое наблюдение и консервативное лечение проводятся в амбулаторных условиях врачами акушерами-гинекологами и эндокринологами.

Показания для госпитализации:

1. Оперативное лечение СПЯ.

Критерии выписки:

1. Клиническое выздоровление после оперативного вмешательства.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при СПЯ включают:

1. Определение уровня свободного тестостерона в крови, ГСПГ и расчет индекса свободных андрогенов.
2. Выполнение ультразвукового исследования органов малого таза.
3. Измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела.
4. Диагностика синдрома обструктивного апноэ сна (при наличии показаний).
5. Измерение АД, ОТ и регистрация ИМТ при каждом визите.
6. Скрининг на тревожно-депрессивные расстройства.
7. Назначение комбинированных гормональных контрацептивов при нарушениях менструального цикла, гирсутизме и акне (при отсутствии противопоказаний и желании пациентки).
8. Рекомендации по модификации образа жизни, включающие физические упражнения и рациональное сбалансированное питание для лечения ожирения и избыточной массы тела.
9. Назначение кломифена в качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия (при наличии показаний).
10. Направление на стимуляцию овуляции гонадотропинами или лапароскопию в качестве 2-й линии терапии при неэффективности кломифена или отсутствии условий для его применения (при наличии показаний).