Сифилис клинические рекомендации

Введение

Сифилис представляет собой системное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Treponema pallidum (бледная трепонема). Сифилис относится к инфекциям, передаваемым преимущественно половым путем (ИППП), и характеризуется стадийным течением, поражая кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, нервную систему и опорно-двигательный аппарат. Вследствие многообразия клинических проявлений и потенциально тяжелых последствий, своевременная диагностика и адекватное лечение сифилиса имеют первостепенное значение в медицинской практике.

Этиология и патогенез

Возбудителем сифилиса является Treponema pallidum – спирохета, отличающаяся высокой подвижностью и способностью к проникновению через неповрежденные слизистые оболочки и микроповреждения кожи. Бледная трепонема обладает сложным жизненным циклом, включая спиралевидную форму, цисты и L-формы, что способствует ее персистенции в организме и обуславливает хроническое рецидивирующее течение инфекции.

Патогенез сифилиса включает несколько этапов. Инкубационный период, длящийся в среднем от 2 недель до 2 месяцев, характеризуется размножением трепонем в месте внедрения и их распространением по лимфатическим и кровеносным сосудам. Первичный период начинается с формирования твердого шанкра в месте инокуляции. Далее, при отсутствии лечения, инфекция переходит во вторичный период, связанный с гематогенной диссеминацией возбудителя и развитием генерализованных высыпаний. Третичный сифилис, развивающийся спустя годы после заражения, характеризуется формированием гумм и поражением внутренних органов и нервной системы. Важным аспектом патогенеза является формирование нестерильного иммунитета, что не исключает возможность реинфекции после излечения.

Эпидемиология

Эпидемиологическая ситуация по сифилису в Российской Федерации, по данным государственного статистического наблюдения, демонстрирует тенденцию к снижению заболеваемости в последние десятилетия, однако в 2021 году отмечался существенный прирост числа новых случаев. При этом наблюдается рост доли поздних форм сифилиса и нейросифилиса в общей структуре заболеваемости.

Сифилис является строгим антропонозом. Основным источником инфекции служат больные ранними формами сифилиса, наиболее заразными являются выделения из эрозивно-язвенных элементов и широких кондилом. Пути передачи включают:

• Половой путь: Наиболее распространенный путь заражения, осуществляемый при непосредственном контакте слизистых оболочек.
• Контактно-бытовой путь: Редкий путь, реализуемый через предметы обихода, обычно у детей от больных родителей.
• Трансплацентарный путь: Передача инфекции от матери плоду во время беременности, приводящая к врожденному сифилису.
• Трансфузионный путь: Заражение при переливании крови, содержащей бледные трепонемы.
• Профессиональный путь: Инфицирование медицинских работников при контакте с инфицированным материалом.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сифилис кодируется в рубриках:

• A50 - Врожденный сифилис
• A51 - Ранний сифилис
• A52 - Поздний сифилис
• A53 - Другие и неуточненные формы сифилиса

Данная классификация позволяет систематизировать различные формы и стадии заболевания для целей учета, статистики и клинической практики.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике широко используется классификация сифилиса, разделяющая его на приобретенный и врожденный. Приобретенный сифилис в свою очередь подразделяется на:

• Первичный сифилис: Серонегативный и серопозитивный. Включает период от появления твердого шанкра до развития серологических реакций.
• Вторичный сифилис: Свежий и рецидивный. Характеризуется генерализованными высыпаниями на коже и слизистых оболочках.
• Третичный сифилис: Активный и скрытый. Проявляется гуммозными поражениями и висцеральным сифилисом.
• Скрытый сифилис: Ранний, поздний и неуточненный. Диагностируется только на основании серологических реакций при отсутствии клинических проявлений.
• Нейросифилис: Ранний и поздний. Поражение нервной системы на разных стадиях заболевания.
• Сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата: Ранний и поздний. Поражение различных органов и систем.

Врожденный сифилис классифицируется на:

• Сифилис плаценты и плода.
• Ранний врожденный сифилис: До 2 лет жизни, активный (с симптомами) и скрытый.
• Поздний врожденный сифилис: Старше 2 лет, активный и скрытый.

Разделение сифилиса на ранние и поздние формы является условным и основано на эпидемиологической значимости ранних форм и особенностях патогенеза поздних проявлений.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина сифилиса крайне разнообразна и зависит от стадии и формы заболевания.

Первичный сифилис характеризуется появлением твердого шанкра – безболезненной эрозии или язвы с плотным основанием в месте внедрения возбудителя. Чаще всего шанкр локализуется на половых органах, но может быть и экстрагенитальным. Регионарный лимфаденит является частым спутником первичного шанкра.

Вторичный сифилис манифестирует различными высыпаниями на коже и слизистых оболочках: розеолы, папулы, пустулы, а также сифилитическая лейкодерма и алопеция. Вторичный сифилис может сопровождаться общими симптомами, такими как лихорадка, головная боль и недомогание.

Третичный сифилис проявляется бугорковыми и гуммозными сифилидами на коже, слизистых оболочках и внутренних органах, приводя к деструктивным изменениям тканей. Поражение внутренних органов (висцеральный сифилис) и нервной системы (нейросифилис) могут развиваться на любой стадии, но чаще встречаются в поздних периодах.

Врожденный сифилис имеет разнообразные проявления, включающие специфические симптомы (пемфигоид, ринит, остеохондрит), а также признаки, сходные с приобретенным сифилисом и другими внутриутробными инфекциями. Поздний врожденный сифилис характеризуется триадой Гетчинсона (паренхиматозный кератит, глухота, зубы Гетчинсона) и другими специфическими поражениями.

Нейросифилис может протекать асимптомно или манифестно, с различными неврологическими и психическими нарушениями, от менингита до прогрессивного паралича и спинной сухотки.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика сифилиса основывается на комплексном подходе, включающем:

• Клиническое обследование: Оценка анамнеза и физикальный осмотр для выявления характерных признаков.
• Прямые методы: Обнаружение Treponema pallidum в образцах из очагов поражения с помощью темнопольной микроскопии, прямой иммунофлюоресценции (РИФ) или полимеразной цепной реакции (ПЦР).
• Непрямые (серологические) методы: Выявление антител к Treponema pallidum в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости. Серологическая диагностика включает:
  • Нетрепонемные тесты: Реакция микропреципитации (РМП, RPR, VDRL) – скрининговые тесты, отражающие активность процесса.
  • Трепонемные тесты: Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноблотинг, реакция иммобилизации трепонем (РИБТ) – подтверждающие тесты, более специфичные.
• Исследование цереброспинальной жидкости (ликвора): Цитологическое исследование, определение уровня белка и серологические тесты для диагностики нейросифилиса.
• Инструментальные методы: Эхокардиография (Эхо-КГ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) для диагностики висцерального сифилиса и нейросифилиса.
• Консультации специалистов: Врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-кардиолога и других, в зависимости от клинической картины.

Лечение заболевания

Основу лечения сифилиса составляет антибиотикотерапия, направленная на эрадикацию Treponema pallidum. Препаратом первого выбора является бензилпенициллин и его пролонгированные формы. Альтернативными препаратами при аллергии к пенициллинам являются доксициклин, цефтриаксон и эритромицин.

Схемы лечения зависят от стадии и формы сифилиса. Для лечения ранних форм применяют как короткие курсы дюрантных пенициллинов, так и более длительные курсы бензилпенициллина. Лечение поздних форм и нейросифилиса требует более интенсивной и пролонгированной терапии, часто с повторными курсами. Лечение беременных проводится бензилпенициллином вне зависимости от срока гестации. Лечение врожденного сифилиса также проводится пенициллином с учетом возраста ребенка.

Важным аспектом лечения является оценка его эффективности, основанная на динамике клинических проявлений и серологических реакций. Критериями излечения являются негативация нетрепонемных тестов или значительное снижение их титра. При нейросифилисе также оценивается нормализация показателей ликвора.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация как таковая при сифилисе, не осложненном тяжелыми поражениями нервной системы или внутренних органов, обычно не требуется. Однако при наличии остаточных неврологических или висцеральных нарушений может быть рекомендована симптоматическая терапия и реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление нарушенных функций.

Профилактика Сифилиса

Профилактика сифилиса включает комплекс мер, направленных на предотвращение заражения и распространения инфекции:

• Индивидуальная профилактика: Использование барьерных методов контрацепции (презервативов) при половых контактах. Химическая профилактика после случайного полового контакта антисептиками.
• Санитарно-просветительская работа: Информирование населения о путях передачи, симптомах и последствиях сифилиса.
• Скрининговое обследование: Регулярное обследование групп риска (беременные, доноры крови, медицинские работники, лица с высоким риском ИППП).
• Выявление и лечение половых партнеров: Обследование и лечение контактных лиц для предотвращения реинфекции и дальнейшего распространения инфекции.
• Профилактика врожденного сифилиса: Троекратное серологическое обследование беременных, своевременное выявление и лечение сифилиса у беременных, профилактическое лечение новорожденных от больных матерей.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с сифилисом оказывается в дерматовенерологических диспансерах и кабинетах, а также в стационарах. Госпитализация показана беременным, детям с врожденным сифилисом, пациентам с нейросифилисом и висцеральным сифилисом, а также в случаях, требующих регулярных инъекций и интенсивного наблюдения. Лечение нейросифилиса и висцерального сифилиса часто проводится совместно с врачами-неврологами, офтальмологами, кардиологами и другими специалистами.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при сифилисе включают:

• Своевременную и точную диагностику: Подтверждение диагноза лабораторными методами, включая прямые и серологические тесты, а также исследование ликвора при подозрении на нейросифилис.
• Адекватное лечение: Назначение специфической антибиотикотерапии в соответствии с установленным диагнозом и клиническими рекомендациями.
• Клиническое выздоровление: Разрешение клинических проявлений заболевания и улучшение общего состояния пациента.
• Серологический ответ: Негативация нетрепонемных тестов или снижение их титра после лечения.
• Динамическое наблюдение: Проведение клинико-серологического контроля для оценки эффективности лечения и своевременного выявления рецидивов или серорезистентности.
• Проведение консультаций смежных специалистов при наличии показаний.