Шизофрения клинические рекомендации

Введение

Шизофрения – это хроническое психическое расстройство, характеризующееся сложным сочетанием позитивных, негативных и когнитивных симптомов. Эти симптомы приводят к значительным нарушениям в поведении, мышлении, эмоциональной сфере и социальных взаимодействиях, что влечет за собой неблагоприятные социальные и экономические последствия для пациентов. В основе шизофрении лежит дисбаланс нейротрансмиттерных систем мозга, в частности дофаминовой и глутаматной, а также воспалительные процессы. Ранняя диагностика и комплексное лечение, включающее фармакотерапию и психосоциальную реабилитацию, играют ключевую роль в улучшении прогноза и качества жизни пациентов с шизофренией. Данный обзор предназначен для медицинских работников, стремящихся получить актуальную и всестороннюю информацию о шизофрении для улучшения диагностики и лечения своих пациентов.

Этиология и патогенез

Этиология шизофрении является мультифакторной, и в настоящее время наиболее распространенной является стресс-диатезная модель. Согласно этой модели, развитие заболевания обусловлено взаимодействием генетической предрасположенности (диатеза) и средовых факторов стресса. Генетические факторы играют важную роль, но шизофрения не является моногенным заболеванием. Множественные гены вносят небольшой вклад в риск развития, что делает ее полигенно-мультифакторной. Риск заболевания повышается при наличии шизофрении у родственников первой степени родства.

Среди средовых факторов риска выделяют:

• Городская среда: Проживание в городе увеличивает риск развития шизофрении.
• Миграция: Мигранты имеют повышенный риск по сравнению с коренным населением.
• Употребление каннабиноидов: Каннабис является фактором риска, особенно в подростковом возрасте.
• Акушерские осложнения: Преждевременные роды, гипоксия плода могут повышать риск.
• Инфекции и недостаточное питание матери во время беременности: Грипп, краснуха, токсоплазмоз и герпес во время беременности, а также недостаточное питание матери в первом и начале второго триместра беременности связаны с повышенным риском.
• Ранняя детская психологическая травма: Травматические события в детстве являются значимым фактором риска.
• Микробиота: Нарушения микробиоты кишечника также рассматриваются как потенциальный фактор риска.

Патогенез шизофрении связан с комплексом нейробиологических нарушений, включая:

• Дофаминергическая дизрегуляция: Гиперактивность дофаминовой системы в мезолимбическом пути связана с позитивными симптомами, а гипоактивность в мезокортикальном пути – с негативными симптомами.
• Глутаматергическая дисфункция: Нарушения глутаматной нейротрансмиссии, особенно NMDA-рецепторов, играют роль в когнитивных нарушениях и психотической симптоматике.
• Воспалительные процессы: Повышенный уровень провоспалительных цитокинов в мозге и активация микроглии могут вносить вклад в нейродегенеративные процессы при шизофрении.

Эпидемиология

Шизофрения является распространенным психическим расстройством. Медиана заболеваемости составляет около 15 случаев на 100 тысяч населения в год. Показатель болезненности в течение жизни оценивается в среднем в 0,7%. В Российской Федерации общая болезненность составляет около 309 случаев на 100 тысяч населения.

Манифестация заболевания часто происходит в молодом возрасте, пик заболеваемости приходится на 18-25 лет, приблизительно половина случаев дебютирует до 30 лет. Шизофрения является одной из ведущих причин инвалидности, показатель инвалидности в России составляет около 226 случаев на 100 тысяч населения.

Пациенты с шизофренией имеют повышенный риск развития сопутствующих соматических заболеваний, таких как диабет, сердечно-сосудистые заболевания, что наряду с высоким риском суицидов (4%-13% в течение жизни) приводит к снижению продолжительности жизни на 10-20 лет по сравнению с общей популяцией.

Фебрильная кататония, тяжелая форма шизофрении, встречается относительно редко. Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), протекающий с синдромом фебрильной кататонии, развивается с частотой 0,01-0,02% среди госпитализированных пациентов, получающих антипсихотическую терапию.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) шизофрения кодируется в рубрике F20 и включает следующие подтипы:

• F20.0 - Параноидная шизофрения
• F20.1 - Гебефренная шизофрения
• F20.2 - Кататоническая шизофрения
• F20.3 - Недифференцированная шизофрения
• F20.4 - Постшизофреническая депрессия
• F20.5 - Резидуальная шизофрения
• F20.6 - Простая шизофрения
• F20.8 - Другие формы шизофрении
• F20.9 - Шизофрения, неуточненная

Классификация заболевания или состояния

Классификация шизофрении в МКБ-10 основывается на клинической форме и типе течения.

Клинические формы шизофрении:

• Параноидная
• Гебефренная
• Кататоническая
• Недифференцированная
• Простая
• Резидуальная

Типы течения шизофрении:

• Первый эпизод
• Эпизодическое течение
• Эпизодическое течение с нарастающим дефектом
• Непрерывное течение
• Малопрогредиентное течение

Также важным аспектом классификации является выделение отдельных симптомокомплексов (дименсий) психопатологической симптоматики:

• Позитивная симптоматика (бред, галлюцинации)
• Негативная симптоматика (апатия, абулия, алогия)
• Дезорганизация речи и мышления
• Аффективная симптоматика (депрессия, мания)
• Когнитивные нарушения
• Кататоническая симптоматика

Выраженность и сочетание этих симптомокомплексов варьируется, определяя многообразие клинических проявлений шизофрении.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина шизофрении характеризуется полиморфизмом симптомов, включающих позитивные, негативные, когнитивные и аффективные расстройства.

Продромальный период может предшествовать острому психотическому эпизоду и проявляться неспецифическими симптомами:

• Утрата интереса к деятельности и социальной жизни
• Снижение гигиены и ухода за собой
• Когнитивные нарушения
• Изменения моторики
• Тревога, депрессия, неспецифическая психопатологическая симптоматика

Первый психотический эпизод (ППЭ) – наиболее активный период болезни в первые 5 лет, характеризующийся выраженными биологическими нарушениями и социальными потерями.

Основные клинические формы шизофрении согласно МКБ-10:

• Параноидная шизофрения: Доминируют бредовые идеи (преследования, отношения, величия) и галлюцинации (слуховые, обонятельные, вкусовые). Эмоциональные и кататонические расстройства выражены незначительно.
• Гебефреническая шизофрения: Дебютирует в подростковом или юношеском возрасте. Характеризуется эмоциональной неадекватностью, дурашливостью поведения, разорванностью мышления. Бред и галлюцинации могут присутствовать в легкой степени.
• Кататоническая шизофрения: Доминируют кататонические симптомы (ступор, возбуждение, каталепсия, негативизм, мутизм). Фебрильная кататония – особая форма, сочетающая кататонические расстройства с гипертермией, соматовегетативными нарушениями и помрачением сознания.
• Недифференцированная шизофрения: Симптоматика не соответствует критериям других форм или сочетает признаки нескольких форм.
• Простая шизофрения: Медленное развитие негативных симптомов (апатия, алогия, абулия), снижение социальной продуктивности, без бреда и галлюцинаций.
• Резидуальная шизофрения: Хроническая стадия с преобладанием стойких негативных симптомов после перенесенных психотических эпизодов.

Обострение (приступ) шизофрении характеризуется усилением продуктивной симптоматики: бред, галлюцинации, нарушения мышления, психомоторное возбуждение, кататонические и гебефренические симптомы, часто сопровождающиеся тревогой, страхом и суицидальными мыслями.

Ремиссия – период ослабления психопатологической симптоматики. Ремиссии могут быть полными (отсутствие позитивных расстройств, восстановление критики) или неполными (частичная дезактуализация симптомов, сохранение социально приемлемого поведения). Критерии ремиссии включают легкую степень выраженности бредa, галлюцинаций, дезорганизации мышления и негативных симптомов в течение не менее шести месяцев.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика шизофрении основывается на клинических критериях МКБ-10 и включает всестороннее обследование пациента.

Критерии диагностики шизофрении (F20.0-F20.3):

Наличие в течение месяца (или большую часть времени) минимум одного симптома из группы (1) или минимум двух симптомов из группы (2):

(1) Минимум один из следующих:

• "Эхо" мысли, вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей.
• Бред воздействия или влияния, бредовое восприятие.
• Галлюцинаторные "голоса" (комментирующие поведение, обсуждающие пациента между собой), или другие галлюцинации из частей тела.
• Стойкие бредовые идеи, культурально неадекватные и невозможные.

(2) Минимум два из следующих:

• Хронические галлюцинации любого вида, ежедневно в течение месяца, сопровождающиеся бредом.
• Неологизмы, перерывы в мышлении, разорванная речь.
• Кататоническое поведение (возбуждение, ступор, восковая гибкость).
• "Негативные" симптомы (апатия, обеднение речи, сглаженный аффект), не обусловленные депрессией или нейролептической терапией.

Критерии исключения:

• Исключение маниакального или депрессивного эпизода до развития шизофренических симптомов.
• Исключение органического заболевания мозга, алкогольной или наркотической интоксикации.

Диагностический процесс включает:

• Сбор жалоб и анамнеза: Выяснение жалоб пациента и родственников, наследственности, преморбидных особенностей личности, возраста дебюта, продромальных явлений, социального положения и функционирования, анамнеза травм и заболеваний. Исключение приема ПАВ или лекарств, вызывающих психотические симптомы.
• Физикальное обследование: Стандартный физикальный и неврологический осмотр для исключения органических причин психоза, определение веса и ИМТ.
• Лабораторные исследования: Общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови (калий, натрий, глюкоза, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, С-реактивный белок, ТТГ), липидный профиль и глюкоза (при метаболических нарушениях и приеме АВП), анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис. При подозрении на фебрильную кататонию - КФК, при ФК - общий белок, альбумин, электролиты, КЩС, гематокрит, антитела к NMDA-рецепторам.
• Инструментальные исследования: ЭКГ (при подозрении на сердечно-сосудистую патологию), холтеровское мониторирование ЭКГ (при аритмии), ЭЭГ, Эхо-ЭГ, МРТ головного мозга (при подозрении на неврологическую патологию или органическое поражение мозга).
• Психологическое и нейропсихологическое обследование: Оценка аффективной симптоматики, дезорганизации мышления и речи, суицидального риска, агрессивного поведения, экспериментально-психологическое и нейропсихологическое обследование (оценка памяти, внимания, когнитивных функций).

Диагностика депрессии при шизофрении: Регулярная оценка депрессивных симптомов с использованием шкалы депрессии Калгари, дифференциация депрессии от побочных эффектов антипсихотиков и негативных симптомов шизофрении.

Лечение заболевания

Лечение шизофрении является комплексным и включает фармакотерапию, психосоциальную терапию и реабилитацию.

Фармакотерапия:

• Антипсихотические средства (нейролептики) являются основой лечения как острых психотических эпизодов, так и длительной противорецидивной терапии.
• Первый психотический эпизод (ППЭ): Рекомендуются как антипсихотики первого поколения (АПП), так и антипсихотики второго поколения (АВП). АВП предпочтительнее из-за меньшего риска экстрапирамидных симптомов (ЭПС).
• Повторные психотические эпизоды (рецидив): Все АВП и АПП применяются для купирования острой симптоматики. Выбор препарата основывается на предыдущем опыте лечения, переносимости, лекарственной форме, коморбидности и лекарственных взаимодействиях. АВП предпочтительнее из-за меньшего риска ЭПС, лучшей переносимости и комплаенса.
• Терапевтическая резистентность: При неэффективности двух адекватных курсов антипсихотиков, клозапин является препаратом первой линии. Целевая доза клозапина 100-600 мг/сут.
• Дозы препаратов: Рекомендуется использовать более низкие терапевтические дозы для минимизации побочных эффектов. Диапазон доз 400-800 мг хлорпромазинового эквивалента (ХПЭ). Стратегии быстрого наращивания доз не рекомендуются.

Лечение отдельных симптомов:

• Негативные симптомы: Исключение вторичного характера негативной симптоматики. При первичной персистирующей негативной симптоматике: карипразин, амисульприд, оланзапин, кветиапин, миртазапин/миансерин в комбинации с антипсихотиками, ТМС.
• Когнитивные симптомы: АВП. Рассмотреть антихолинэстеразные средства (донепезил, галантамин) и антидепрессанты (флувоксамин) в качестве адъювантной терапии.
• Депрессивные симптомы: Предпочтение препаратам с тимоаналептическим компонентом (кветиапин, луразидон). Ограниченное назначение антидепрессантов (СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА) при постпсихотической депрессии. При резистентности – ТМС, ЭСТ.
• Возбуждение и агрессия: Деэскалация. Пероральная терапия (бензодиазепины, прометазин, антипсихотики) при нетяжелом возбуждении. Парентеральная терапия (АВП, галоперидол) при неэффективности пероральной терапии или тяжелом возбуждении. Комбинированная внутримышечная терапия (галоперидол + бензодиазепин). Внутривенное введение бензодиазепинов или антипсихотиков при резистентности к внутримышечной терапии. ЭСТ, дексмедетомидин, кетамин при резистентном психотическом возбуждении.
• Кататонические симптомы: Исключение других причин кататонии. Бензодиазепины (диазепам, лоразепам) – препараты выбора. При неэффективности – ЭСТ, ТМС. АВП с хорошим профилем переносимости (клозапин, хлорпромазин) в низких дозах на поздних этапах терапии.
• Фебрильная кататония: Инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды), бензодиазепины в высоких дозах (лоразепам, диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин). Противопоказаны антипсихотики. При неэффективности бензодиазепинов – ЭСТ. Эфферентная терапия (плазмаферез, гемосорбция) при неэффективности инфузионной терапии.

Длительная (противорецидивная) терапия:

• Антипсихотические средства для предотвращения рецидивов. АВП предпочтительнее из-за меньшего риска ЭПС.
• Непрерывная терапия минимум год после первого эпизода, 2-5 лет после нескольких эпизодов, при частом рецидивировании – пожизненная терапия.
• Антипсихотики пролонгированного действия (ИАПД) для улучшения комплаенса и преемственности терапии.

Побочные эффекты антипсихотической фармакотерапии:

• Экстрапирамидные симптомы (ЭПС): Не назначать антихолинергические средства профилактически. При развитии ЭПС – снижение дозы антипсихотика, перевод на АВП, антихолинергические препараты (тригексифенидил, бипериден).
• Поздняя дискинезия (ПД): Снижение дозы или отмена антипсихотика, перевод на клозапин или кветиапин. Тетрабеназин при стойкой тяжелой ПД.
• Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС): Инфузионная терапия, отмена антипсихотиков, бензодиазепины. ЭСТ при тяжелой кататонии.
• Нейроэндокринные нарушения (гиперпролактинемия - ГП): Мониторинг уровня пролактина. Избегать АПП, амисульприда, рисперидона.
• Метаболические нарушения: Избегать клозапина, оланзапина, кветиапина и рисперидона при метаболических нарушениях. Клозапин и оланзапин противопоказаны при диабете 2 типа.
• Удлинение интервала QTc: Избегать сертиндола, зипрасидона, тиоридазина.
• Судорожный синдром: Избегать клозапина и хлорпромазина.
• Седация: Избегать клозапина, кветиапина, оланзапина, луразидона при интолерантности к седации.
• Регулярный мониторинг лабораторных и клинических показателей для профилактики соматических побочных эффектов.

Психотерапия:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Для улучшения социально-когнитивных функций.
• Семейная терапия: Для улучшения семейных отношений.

Лечебное питание: Стандартное диетическое питание в соответствии с приказами Минздрава РФ.

Критерии оценки эффективности лечения: Клиническое впечатление врача, шкала PANSS, шкала BNSS, шкала PSP.

Медицинская реабилитация

Психосоциальная реабилитация направлена на восстановление когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, социальных навыков и интеграцию в общество.

Методы психосоциальной реабилитации:

• Психообразование (ПО): Для пациентов и родственников, повышение комплаенса, обучение методам совладания.
• Когнитивная ремедиация (КР): Для коррекции когнитивных нарушений.
• Метакогнитивный тренинг (МКТ): Для коррекции социально-когнитивного дефицита.
• Тренинг социальных навыков (ТСН): Для формирования социальных и коммуникативных навыков.
• Программы поддерживаемого трудоустройства: Для пациентов с неустойчивой трудовой адаптацией.
• Групповая психообразовательная работа.
• Семейная терапия.
• Клинико-социальная трудотерапия.

Психосоциальная работа проводится на любом этапе, предпочтительны групповые формы. Важно определить характер социальной дезадаптации и цели вмешательства.

Профилактика Шизофрении

Профилактика шизофрении включает раннее выявление и лечение начальных симптомов, когнитивных нарушений, устранение факторов стресс-уязвимости, поддерживающую фармакотерапию для снижения риска рецидивов, негативной симптоматики и социальной дезадаптации.

Диспансерное наблюдение играет ключевую роль в профилактике неблагоприятных исходов. Задачи диспансерного наблюдения: клиническое наблюдение, назначение исследований, оценка социального статуса и функционирования, поддерживающее лечение, купирование обострений, профилактика побочных эффектов, оценка приверженности терапии, психосоциальная реабилитация, профилактика общественно опасных действий и суицидального поведения. Периодичность и объем диспансерного наблюдения определяются врачом-психиатром индивидуально. Диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или стойком улучшении состояния.

Организация медицинской помощи

Психиатрическая помощь оказывается в государственных, муниципальных и частных медицинских организациях, имеющих лицензию. Помощь оказывается на добровольной основе, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ. Диагноз шизофрении устанавливается врачом-психиатром или комиссией врачей-психиатров.

Уровни оказания психиатрической помощи:

• Вне медицинской организации (скорая помощь)
• Амбулаторно (в том числе на дому)
• Дневной стационар
• Стационарно

Предпочтительно оказание помощи в наименее ограничительных условиях. Возможно применение телемедицинских технологий.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при шизофрении включают выполнение первичного и повторного приема врача-психиатра с психопатологическим обследованием, назначение антипсихотических и антихолинергических средств (при необходимости), проведение социально-реабилитационной работы и психотерапии, оценку эффективности лечения. В стационарных условиях дополнительно оценивается ежедневный осмотр врача-психиатра, выполнение общего и биохимического анализа крови, уровня глюкозы, ЭКГ.