Шигеллез клинические рекомендации

Введение

Шигеллез, также известный как бактериальная дизентерия, представляет собой острое инфекционное заболевание антропонозного характера, вызываемое бактериями рода Shigella. Характеризуется фекально-оральным механизмом передачи и проявляется общей интоксикацией организма, а также преимущественным поражением дистальных отделов толстого кишечника. В современной медицинской практике термин "дизентерия" используется исключительно для обозначения заболеваний, вызванных шигеллами, подчеркивая их бактериальную этиологию в отличие от других диарейных заболеваний. Шигеллез остается значимой проблемой общественного здравоохранения, особенно в регионах с неблагоприятными санитарными условиями.

Этиология и патогенез

Возбудителями шигеллеза являются грамотрицательные бактерии рода Shigella, семейства Enterobacteriaceae. Среди разнообразия видов Shigella, наибольшее эпидемиологическое значение имеют S. flexneri и S. sonnei. S. flexneri чаще встречается в развивающихся странах, в то время как S. sonnei преобладает в промышленно развитых регионах, включая Россию. Идентификация шигелл основывается на их биохимических и антигенных свойствах, что позволяет выделить четыре серогруппы: A (S. dysenteriae), B (S. flexneri), C (S. boydii), и D (S. sonnei).

Ключевым фактором патогенеза шигеллеза является инвазивность шигелл – их способность проникать внутрь клеток слизистой оболочки толстой кишки, размножаться и паразитировать в них. Процесс начинается с проникновения бактерий через эпителиальный барьер, преимущественно через M-клетки, с последующим вовлечением лимфоидной ткани кишечника. Выделяемые шигеллами токсины, включая эндотоксин и в некоторых видах, например, у S. dysenteriae 1, Шига-токсин (экзотоксин), инициируют развитие воспалительного процесса и интоксикации. Шига-токсин, в частности, обладает цитотоксическим, энтеротоксическим и нейротоксическим действием, способствуя повреждению эпителиальных клеток, развитию язв и эрозий слизистой оболочки толстой кишки, что клинически проявляется диареей экссудативного типа. Несмотря на инвазивность, шигеллы, как правило, не вызывают системной диссеминации, за исключением тяжелых случаев, особенно при инфицировании S. dysenteriae 1.

Эпидемиология

Шигеллез является распространенным заболеванием во всем мире, но основная тяжесть эпидемиологического бремени приходится на развивающиеся страны. Неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия, включая качество питьевой воды, санитарию пищевых продуктов и жилищные условия, являются ключевыми факторами, способствующими распространению инфекции. Миграционные процессы, стихийные бедствия и военные конфликты также могут усугублять эпидемиологическую ситуацию.

В регионах с умеренным климатом заболеваемость шигеллезом имеет сезонный характер с подъемом в летне-осенний период, что связано с климатическими факторами, увеличением потребления овощей и фруктов, а также водными факторами передачи. Восприимчивость к шигеллезу всеобщая, однако наиболее уязвимой группой являются дети до пяти лет, на которых приходится значительная доля заболеваемости и летальности.

Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель. Механизм передачи фекально-оральный, реализуемый пищевым, водным и контактно-бытовым путями. В зависимости от вида шигелл и условий, преобладают различные пути передачи. Например, для S. dysenteriae более характерен контактно-бытовой путь, для S. sonnei – пищевой, а для S. flexneri и S. boydii – водный.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) шигеллез кодируется следующим образом:

• A03 Шигеллез
  • A03.0 Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae
  • A03.1 Шигеллез, вызванный Shigella flexneri
  • A03.2 Шигеллез, вызванный Shigella boydii
  • A03.3 Шигеллез, вызванный Shigella sonnei
  • A03.8 Другой шигеллез
  • A03.9 Шигеллез неуточненный
• A06.0 Острая амебная дизентерия (важно для дифференциальной диагностики)

Классификация заболевания

Шигеллез классифицируется по нескольким критериям:

• По типу течения:
  • Типичный
  • Атипичный (стертый, бессимптомный, транзиторное бактерионосительство)
• По тяжести:
  • Легкая форма
  • Среднетяжелая форма
  • Тяжелая форма (с преобладанием токсикоза или местных нарушений)
• По течению:
  • По длительности:
    • Острый (до 1 месяца) – клинические варианты: колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический
    • Затяжной (до 3 месяцев)
    • Хронический (свыше 3 месяцев): непрерывный, рецидивирующий, длительное бактериовыделение при нормальном стуле
  • По характеру:
    • Гладкое
    • Негладкое (с осложнениями, обострениями и рецидивами, наслоением вторичной инфекции, обострением хронических заболеваний)

Клиническая картина

Клинические проявления шигеллеза варьируются в зависимости от формы и тяжести заболевания.

• Колитический вариант: Наиболее распространенная форма. Инкубационный период от 1 до 7 дней. Начало острое, с ознобом, повышением температуры, схваткообразными болями в животе, чаще внизу живота или левой подвздошной области, и частыми позывами на дефекацию. Стул вначале каловый, затем быстро теряет каловый характер, уменьшается в объеме, появляется слизь и кровь (иногда в виде прожилок), формируется "ректальный плевок". Характерны тенезмы (болезненные позывы на дефекацию) и ложные позывы. Интоксикация проявляется лихорадкой, головной болью, слабостью, снижением аппетита. При пальпации живота отмечается спазм и болезненность сигмовидной кишки.

• Гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический варианты: Начало острое, напоминает пищевую токсикоинфекцию, с коротким инкубационным периодом, тошнотой, рвотой, диареей, признаками дегидратации и интоксикации. Колитические симптомы выражены менее ярко.

• Стертое течение: Характеризуется легкими проявлениями, слабо выраженным и кратковременным колитом, незначительной интоксикацией. Диагноз часто устанавливается на основании лабораторных данных.

• Субклиническое течение: Клинические симптомы отсутствуют. Диагностируется при обследовании по эпидемиологическим показаниям.

• Затяжное течение: Симптомы и выделение шигелл сохраняются более 2 недель при легкой форме, более 3 недель при среднетяжелой и более 4 недель при тяжелой форме, но менее 3 месяцев.

• Хронический шигеллез: Продолжается более 3 месяцев в виде непрерывного или рецидивирующего течения. Непрерывная форма характеризуется постоянными симптомами, рецидивирующая – чередованием обострений и ремиссий.

• Бактерионосительство: Выделение шигелл из кала при отсутствии клинических симптомов и дисфункции кишечника в анамнезе.

Тяжелое течение шигеллеза, особенно вызванного S. dysenteriae 1, может сопровождаться развитием осложнений, таких как инфекционно-токсический шок, гемолитико-уремический синдром, энцефалопатия, кишечные кровотечения, перфорация кишечника и другие.

Диагностика

Диагностика шигеллеза основывается на комплексе данных, включая:

• Эпидемиологический анамнез: Уточнение о возможном употреблении инфицированных продуктов или воды, контакте с больными, пребывание в эпидемически неблагополучных районах.

• Клинические данные: Острое начало, лихорадка, интоксикация, боли в животе, характер стула, тенезмы. Физикальное обследование включает оценку общего состояния, степени дегидратации, пальпацию живота для выявления спазма и болезненности сигмовидной кишки.

• Лабораторная диагностика:

  • Бактериологическое исследование кала (посев): Основной метод для подтверждения диагноза и идентификации возбудителя. Проводится до начала антибиотикотерапии.
  • Молекулярно-биологические методы (ПЦР): Для быстрой идентификации шигелл и дифференциальной диагностики с другими возбудителями, особенно при гемоколите. Возможно определение антибиотикорезистентности.
  • Копрологическое исследование: Выявляет признаки воспаления в толстой кишке (слизь, гной, лейкоциты, эритроциты).
  • Общий анализ крови: Может выявить лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
  • Биохимический анализ крови: Для оценки функции внутренних органов и электролитных нарушений при среднетяжелом и тяжелом течении.
  • Серологические методы (РНГА): Используются реже, при отрицательных результатах бактериологического исследования и для эпидемиологических целей. Диагностически значимым является нарастание титра антител в динамике.
  • Микроскопия кала на простейшие и яйца гельминтов: Для исключения других причин диареи, особенно амебиаза.

• Инструментальные методы:

  • Ректороманоскопия/Сигмоскопия: Может быть показана при хроническом шигеллезе, атипичных формах, для дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения, особенно у декретированных лиц.
  • УЗИ органов брюшной полости: При подозрении на осложнения или сопутствующую патологию.
  • ЭКГ: При среднетяжелом и тяжелом течении для выявления осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
  • Колоноскопия/Видеоколоноскопия: При болях в животе и кровотечении из нижних отделов ЖКТ для дифференциальной диагностики.

Лечение

Лечение шигеллеза комплексное и включает:

• Этиотропная терапия: Направлена на эрадикацию возбудителя. Назначается эмпирически после установления клинического диагноза, с учетом региональной антибиотикочувствительности шигелл.

  • Антибиотики системного действия: Препараты выбора для взрослых – фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). Альтернативные препараты – цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон). Для детей препаратами выбора могут быть азитромицин, цефтриаксон, цефотаксим. При выделении чувствительных штаммов могут использоваться амикацин, цефиксим, ко-тримоксазол. Длительность антибиотикотерапии зависит от тяжести заболевания (обычно 3-7 дней).
  • Противоамебные препараты: Метронидазол, тинидазол, секнидазол при подтвержденном амебиазе.

• Патогенетическая терапия: Направлена на коррекцию нарушений, вызванных инфекцией.

  • Регидратация: Оральная регидратация (пероральные солевые растворы) – основной метод при легкой и среднетяжелой дегидратации. Инфузионная терапия (растворы электролитов, глюкозы) – при тяжелой дегидратации и неэффективности оральной регидратации.
  • Энтеросорбенты: Смектит диоктаэдрический, активированный уголь, кремния диоксид коллоидный, лигнин гидролизный – для связывания и выведения токсинов.
  • Спазмолитики: Дротаверин – для купирования спазма толстой кишки и абдоминальной боли.
  • Противодиарейные микроорганизмы (пробиотики): Bifidobacterium animalis subsp. Lactis, Lactobacillus acidophilus, S. Boulardii, Lactobacillus GG, Lactobacillus reuteri – для восстановления микрофлоры кишечника и нормализации функции кишечника.
  • Ферментные препараты (панкреатин): При симптомах поражения поджелудочной железы.
  • Жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен): При лихорадке.
  • Фитотерапия (настои ромашки, ольхи, зверобоя): В период реконвалесценции для противовоспалительного и вяжущего действия.
  • Бактериофаги (дизентерийный, интести-бактериофаг): При стертых формах, бактерионосительстве, реконвалесцентном бактериовыделении, при чувствительности выделенных штаммов. Антибиотикотерапия при бактерионосительстве обычно не показана.

• Диетотерапия: Щадящая диета (стол №4) с механическим и химическим щажением. Исключение продуктов, усиливающих перистальтику и брожение. Для детей раннего возраста – сохранение грудного вскармливания или использование безлактозных/низколактозных смесей.

Хирургическое лечение при шигеллезе не проводится, за исключением осложнений, требующих хирургического вмешательства (например, перфорация кишечника).

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия начинают в периоде разгара или ранней реконвалесценции. Реабилитация комплексная, с участием различных специалистов и применением разнообразных методов воздействия, обеспечивающая непрерывность на различных этапах. Важна адекватность и постепенность увеличения нагрузок. Проводится постоянный контроль эффективности реабилитационных мероприятий.

Профилактика Шигеллеза

Профилактика шигеллеза включает общие и специфические меры:

• Общая (неспецифическая) профилактика:

  • Выявление и изоляция больных и бактерионосителей.
  • Соблюдение правил личной гигиены: Тщательное мытье рук, особенно после посещения туалета и перед едой.
  • Санитарно-гигиенические мероприятия: Обеспечение качественного водоснабжения, безопасное приготовление и хранение пищи, борьба с мухами и тараканами.
  • Дезинфекция в очагах инфекции: Текущая и заключительная дезинфекция.
  • Мероприятия в отношении контактных лиц: Медицинское наблюдение, клинический осмотр, лабораторное обследование по показаниям. Химиопрофилактика контактным лицам не проводится.

• Специфическая профилактика:

  • Вакцинация: Вакцина для профилактики дизентерии Зонне рекомендуется взрослым и детям, выезжающим в эндемичные районы, работникам коммунального благоустройства, общественного питания и бактериологических лабораторий. Вакцинация по эпидемическим показаниям возможна при угрозе эпидемии или вспышки.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при шигеллезе оказывается в амбулаторных и стационарных условиях. Госпитализация показана по клиническим и эпидемиологическим показаниям, включая тяжелые формы, осложнения, затяжное и хроническое течение, принадлежность к декретированным группам и эпидемические показания. Лечение может осуществляться врачом-инфекционистом, терапевтом, педиатром, врачом общей практики. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях, специализированная – в стационаре.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при шигеллезе включают своевременность и полноту диагностических и лечебных мероприятий, соответствие клиническим рекомендациям, достижение клинического выздоровления и отсутствие осложнений. Ключевые критерии включают:

• Своевременный осмотр врачом-инфекционистом, хирургом, анестезиологом-реаниматологом (при показаниях).
• Оценка степени дегидратации и витальных функций.
• Проведение общего и биохимического анализа крови, копрологического исследования, бактериологического исследования кала.
• Выполнение молекулярно-биологических исследований при показаниях.
• Проведение серологических исследований при отрицательных результатах бактериологического исследования.
• Выполнение микроскопии кала на простейшие и яйца гельминтов.
• Ректороманоскопия при показаниях.
• Проведение этиотропной и патогенетической терапии с учетом чувствительности возбудителя и клинической ситуации.
• Контрольная ректороманоскопия у декретированных лиц по окончании лечения.
• Выписка после исчезновения клинических симптомов и отрицательного результата бактериологического исследования кала.