Серповидно-клеточные нарушения клинические рекомендации

Введение

Серповидно-клеточные нарушения (СКН) представляют собой группу наследственных заболеваний крови, обусловленных мутацией гена бета-глобина. Эта мутация приводит к синтезу аномального гемоглобина S (HbS), который в условиях деоксигенации полимеризуется, вызывая серповидную деформацию эритроцитов. Серповидно-клеточные нарушения включают в себя различные генотипы, такие как серповидно-клеточная анемия (гомозиготная HbSS), гетерозиготные формы (HbSC, HbS-бета-талассемия).

Этиология и патогенез

В основе патогенеза СКН лежит мутация в гене бета-глобина, приводящая к замене глутаминовой кислоты на валин в шестом положении бета-глобиновой цепи. Аномальный HbS при деоксигенации теряет растворимость и полимеризуется, формируя жесткие серповидные эритроциты. Эти измененные эритроциты имеют сниженную эластичность и повышенную адгезию к эндотелию сосудов.

Патологические процессы при СКН включают:

• Вазоокклюзия: Серповидные эритроциты затрудняют микроциркуляцию, вызывая ишемию и инфаркты в различных органах и тканях. Это приводит к болевым кризам, повреждению органов и развитию хронических осложнений.
• Гемолиз: Серповидные эритроциты имеют укороченный срок жизни, что приводит к хронической гемолитической анемии. Гемолиз способствует высвобождению свободного гемоглобина, который связывает оксид азота, нарушая вазодилатацию и усугубляя эндотелиальную дисфункцию.

Сочетание вазоокклюзии и гемолиза обуславливает разнообразную клиническую картину СКН.

Эпидемиология

Серповидно-клеточные нарушения являются распространенным наследственным заболеванием крови в мировом масштабе, особенно среди лиц африканского, средиземноморского, ближневосточного и индийского происхождения. По оценкам ВОЗ, миллионы людей в мире страдают СКН. Наиболее высокая распространенность наблюдается в Африке, где носительство гена HbS обеспечивает некоторую защиту от малярии. В регионах с меньшей распространенностью, таких как Европа и Северная Америка, СКН встречается преимущественно среди иммигрантов из эндемичных зон. В Российской Федерации СКН относится к редким заболеваниям, с отдельными случаями, в основном, в регионах, граничащих с Азербайджаном.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) серповидно-клеточные нарушения кодируются в рубрике D57:

• D57 Серповидно-клеточные нарушения
  • D57.0 Серповидно-клеточная анемия с кризом
  • D57.1 Серповидно-клеточная анемия без криза
  • D57.2 Двойные гетерозиготные серповидно-клеточные нарушения
  • D57.3 Носительство признака серповидно-клеточности
  • D57.8 Другие серповидно-клеточные нарушения

Классификация заболевания или состояния

Классификация СКН основывается на генотипе и наличии/отсутствии кризов:

• По генотипу:

  • Серповидно-клеточная анемия (HbSS)
  • HbSC болезнь
  • HbS-бета-талассемия
  • Другие двойные гетерозиготные формы (HbSD, HbSE и др.)
  • Носительство признака серповидно-клеточности (HbAS)

• По клиническому течению:

  • СКН с кризом (вазоокклюзионным, гемолитическим, секвестрационным)
  • СКН без криза

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления СКН вариабельны и зависят от генотипа, возраста пациента и наличия осложнений. Симптомы обычно проявляются после 6 месяцев жизни, когда уровень фетального гемоглобина (HbF), защищающего от полимеризации HbS, снижается.

Основные клинические проявления:

• Анемия: Хроническая гемолитическая анемия приводит к бледности кожи и слизистых оболочек, слабости, утомляемости, одышке. Возможна желтуха.
• Болевые кризы (вазоокклюзионные кризы): Характеризуются острой болью различной локализации (кости, суставы, живот, грудная клетка), интенсивности и продолжительности. Кризы могут быть спровоцированы инфекциями, обезвоживанием, холодом, стрессом.
• Спленомегалия: Увеличение селезенки в раннем детстве, которое часто сменяется аутоспленэктомией (сморщиванием селезенки) к школьному возрасту из-за повторных вазоокклюзий. Аутоспленэктомия повышает риск инфекций.
• Гепатомегалия: Увеличение печени, особенно в детском возрасте.
• Дактилит ("кисть-стопа" синдром): Болезненный отек кистей и стоп у младенцев и детей раннего возраста, вызванный вазоокклюзией в костях.
• Острый грудной синдром (ОГС): Жизнеугрожающее осложнение, характеризующееся лихорадкой, кашлем, одышкой, болью в груди и новыми инфильтратами на рентгенограмме грудной клетки. ОГС может быть вызван инфекцией, инфарктом легкого или жировой эмболией.
• Инсульт: Одно из наиболее серьезных осложнений, особенно у детей. Ишемический инсульт возникает из-за вазоокклюзии церебральных сосудов. Возможны также "немые" инсульты, выявляемые только при нейровизуализации.
• Приапизм: Продолжительная болезненная эрекция, не связанная с сексуальным возбуждением, вызванная вазоокклюзией в кавернозных телах полового члена.
• Поражение почек (серповидно-клеточная нефропатия): Включает гипостенурию (неспособность концентрировать мочу), гематурию, протеинурию, папиллярный некроз, хроническую почечную недостаточность. Ночной энурез может быть ранним проявлением.
• Аваскулярный некроз костей: Разрушение костной ткани из-за нарушения кровоснабжения, чаще всего поражаются головки бедренной и плечевой костей, вызывая хроническую боль и ограничение подвижности.
• Трофические язвы нижних конечностей: Хронические незаживающие язвы, обычно в области лодыжек, возникающие из-за нарушения микроциркуляции.
• Задержка роста и полового развития: У детей и подростков с СКН.
• Сердечно-сосудистые осложнения: Кардиомегалия, легочная гипертензия, сердечная недостаточность (редко).

Жизнеугрожающие осложнения:

• Острый грудной синдром (ОГС)
• Инсульт (ишемический, геморрагический)
• Острая секвестрация в селезенке или печени
• Фульминантный сепсис
• Острая почечная недостаточность (ОПН)
• Синдром полиорганной недостаточности (СОПОН)
• Транзиторная красноклеточная аплазия
• Синдром гипергемолиза

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика СКН основывается на клинических данных и лабораторных исследованиях.

Методы диагностики:

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: Выявление характерных симптомов, семейного анамнеза, оценка общего состояния, бледности, желтухи, сплено- и гепатомегалии.

2. Общий анализ крови: Выявляет анемию (снижение гемоглобина и гематокрита), ретикулоцитоз (повышенное количество ретикулоцитов), наличие серповидных эритроцитов в мазке крови.

3. Электрофорез гемоглобина или высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ): Подтверждает наличие аномального гемоглобина S и определяет генотип (HbSS, HbSC, HbS-бета-талассемия и т.д.). У новорожденных исследование проводится после 3-4 месяцев жизни для достоверной оценки.

4. ДНК-диагностика (генетическое тестирование): Выявляет мутацию гена бета-глобина, подтверждает диагноз и может быть использована для пренатальной диагностики и скрининга.

5. Инструментальные методы:

   • Транскраниальная допплерография (ТКДГ): Ежегодный скрининг у детей для выявления повышенной скорости кровотока в церебральных артериях, что является фактором риска инсульта.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: Для диагностики инсульта, "немых" инсультов и оценки церебральной васкулопатии.
   • МРТ костей и суставов: Для диагностики аваскулярного некроза и остеомиелита.
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Для оценки размеров печени, селезенки, выявления желчных камней.
   • Эхокардиография (ЭхоКГ): Для оценки функции сердца и выявления легочной гипертензии.
   • Офтальмологическое обследование (офтальмоскопия, флуоресцентная ангиография): Для диагностики серповидно-клеточной ретинопатии.

6. Биохимический анализ крови: Для оценки функции печени и почек (билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, электролиты), а также уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (маркер гемолиза).

Лечение заболевания

Лечение СКН направлено на облегчение симптомов, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациентов.

Основные направления лечения:

1. Поддерживающая терапия:

   • Обезболивание: Важнейший компонент лечения болевых кризов. Используются ненаркотические анальгетики (НПВП, парацетамол) при легких и умеренных болях, и опиоидные анальгетики при сильных болях.
   • Гидратация: Внутривенное введение жидкостей во время болевых кризов и при ОГС для улучшения микроциркуляции и снижения вязкости крови.
   • Кислородотерапия: При ОГС и тяжелой анемии для коррекции гипоксии.
   • Переливание эритроцитарной массы:
     • Простые трансфузии: Для коррекции анемии при острых состояниях (ОГС, секвестрация, тяжелая анемия). Целевой уровень гемоглобина 100-110 г/л.
     • Обменные трансфузии: Для снижения уровня HbS при инсульте, ОГС, приапизме и подготовке к операциям. Целевая концентрация HbS < 30%.
     • Регулярные (хронические) трансфузии: Для профилактики инсульта у детей с высоким риском (патологическая ТКДГ), при повторных ОГС, хронической органной недостаточности. Целевая концентрация HbS < 30%.
   • Хелаторная терапия: При хронических трансфузиях для предотвращения перегрузки железом. Используются деферазирокс, дефероксамин, деферипрон.
   • Антибиотикотерапия: При инфекционных осложнениях (ОГС, пневмония, сепсис). Профилактическое назначение антибиотиков (пенициллин) у детей до 5 лет для снижения риска пневмококковых инфекций.
   • Гидроксикарбамид: Препарат, стимулирующий синтез фетального гемоглобина (HbF). Снижает частоту болевых кризов, ОГС, трансфузий и улучшает общее течение заболевания. Рекомендуется пациентам с частыми и тяжелыми осложнениями.
   • Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК): Единственный метод радикального лечения СКН. Рекомендуется детям с тяжелыми формами заболевания и наличием HLA-совместимого родственного донора.

2. Хирургическое лечение:

   • Спленэктомия: При рецидивирующих секвестрациях селезенки.
   • Холецистэктомия: При желчнокаменной болезни.
   • Операции при ретинопатии: Лазерная коагуляция, витрэктомия при пролиферативной ретинопатии.
   • Хирургическое лечение аневризм и артериовенозных мальформаций головного мозга.
   • Замена крупных суставов: При аваскулярном некрозе.

3. Новые методы лечения: Исследования направлены на разработку новых препаратов, влияющих на патогенез СКН, таких как препараты, ингибирующие полимеризацию HbS, улучшающие эластичность эритроцитов, антиадгезивные препараты, генная терапия.

Медицинская реабилитация

Специфических программ реабилитации для пациентов с СКН не разработано. Рекомендации включают:

• Физическая активность: Умеренные физические нагрузки под контролем самочувствия и избегание переутомления, обезвоживания и переохлаждения.
• Психологическая поддержка: Помощь в адаптации к хроническому заболеванию, управление болью, преодоление тревоги и депрессии.
• Социальная реабилитация: Поддержка в обучении, трудоустройстве, интеграции в общество.

Профилактика Серповидно клеточных нарушений

Профилактика СКН включает:

1. Генетическое консультирование: Для семей с риском рождения ребенка с СКН, пренатальная диагностика (биопсия хориона, амниоцентез) для выявления заболевания у плода.
2. Неонатальный скрининг: Раннее выявление СКН у новорожденных для своевременного начала профилактических мероприятий (пенициллинопрофилактика, вакцинация).
3. Профилактика инфекций:
   • Вакцинация: Против пневмококковой инфекции (пневмококковая конъюгированная и полисахаридная вакцины), гемофильной палочки типа b, менингококковой инфекции, гриппа, COVID-19.
   • Пенициллинопрофилактика: Ежедневный прием пенициллина у детей до 5 лет для снижения риска пневмококковых инфекций.
   • Санация очагов хронической инфекции.
4. Профилактика вазоокклюзионных кризов:
   • Избегание факторов-провокаторов: Обезвоживание, переохлаждение, перегрев, интенсивные физические нагрузки, стресс, курение, алкоголь, подъем на высоту.
   • Адекватная гидратация.
   • Регулярный прием гидроксикарбамида для снижения частоты кризов.
   • Контроль сопутствующих заболеваний.
5. Фолиевая кислота: Для поддержания эритропоэза.
6. Витамин D: Для профилактики дефицита и поддержания костного здоровья.
7. Цинк: Для улучшения роста и иммунитета у детей.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с СКН должна быть комплексной и мультидисциплинарной, с участием гематологов, педиатров/терапевтов, неврологов, кардиологов, пульмонологов, нефрологов, офтальмологов, ортопедов, специалистов по боли, психологов и социальных работников.

Уровни оказания медицинской помощи:

• Первичная медико-санитарная помощь: Диспансерное наблюдение, профилактика, лечение неосложненных болевых кризов, вакцинация, пенициллинопрофилактика.
• Специализированная медицинская помощь: Диагностика, лечение осложнений, проведение трансфузий, назначение гидроксикарбамида, подготовка к ТГСК. Госпитализация в гематологические отделения, отделения интенсивной терапии.
• Высокотехнологичная медицинская помощь: Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Показания к госпитализации:

• Острый грудной синдром
• Инсульт
• Острая секвестрация в селезенке или печени
• Тяжелые болевые кризы, не купирующиеся амбулаторно
• Сепсис
• Тяжелая анемия
• Острый приапизм
• Предоперационная подготовка
• Беременность (3-й триместр)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при СКН включают:

1. Своевременная диагностика СКН (выполнение общего анализа крови, электрофореза гемоглобина или ВЭЖХ, генетического тестирования).
2. Регулярный мониторинг состояния пациента (общий анализ крови, биохимический анализ крови, ТКДГ, офтальмологическое обследование).
3. Адекватное обезболивание при болевых кризах.
4. Своевременное и адекватное лечение осложнений (ОГС, инсульт, секвестрация).
5. Проведение профилактических мероприятий (вакцинация, пенициллинопрофилактика, назначение гидроксикарбамида при показаниях).
6. Оценка и коррекция перегрузки железом у пациентов, получающих хронические трансфузии.
7. Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов.
8. Обучение пациентов и их семей по вопросам заболевания, лечения и профилактики осложнений.

Данный материал представляет собой обобщенную информацию о серповидно-клеточных нарушениях и предназначен для использования медицинскими работниками в качестве отправной точки для получения более подробной информации и принятия клинических решений на основе индивидуальных особенностей каждого пациента и действующих клинических рекомендаций.