Сепсис новорождённых клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Неонатальный сепсис представляет собой жизнеугрожающее состояние, возникающее у новорожденных в первые 28 дней жизни. Оно характеризуется генерализованным инфекционным процессом и неконтролируемой системной воспалительной реакцией организма. Эта дисрегуляция иммунного ответа приводит к прогрессирующей полиорганной дисфункции, что ставит под угрозу жизнь младенца. Своевременная диагностика и адекватная терапия неонатального сепсиса критически важны для улучшения исходов.

Этиология и патогенез

Возбудителями неонатального сепсиса могут выступать разнообразные микроорганизмы, включая грамположительные и грамотрицательные бактерии (аэробные и анаэробные). Этиологический спектр зависит от времени инфицирования – антенатального (до родов), интранатального (во время родов) или постнатального (после родов).
При раннем неонатальном сепсисе, манифестирующем в первые 72 часа жизни, доминируют микроорганизмы, передающиеся от матери: стрептококки группы В, E. coli, реже L. monocytogenes. Поздний неонатальный сепсис, развивающийся после 72 часов, чаще связан с госпитальной флорой, такой как коагулазонегативные стафилококки, S. aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и грибы рода Candida.
Ключевым звеном патогенеза является неадекватный иммунный ответ новорожденного на инфекцию. Высвобождение большого количества про- и противовоспалительных цитокинов приводит к системному воспалению, повреждению эндотелия сосудов, нарушению микроциркуляции и развитию полиорганной недостаточности. Особую опасность представляют полирезистентные "ESCAPE"-патогены (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp.), устойчивые к большинству антибактериальных препаратов.

Эпидемиология

Неонатальный сепсис остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности среди новорожденных во всем мире, налагая значительное бремя на системы здравоохранения. Частота его развития варьирует в зависимости от социально-экономических условий, при этом в развивающихся странах показатели заболеваемости и летальности существенно выше.
Факторами риска раннего неонатального сепсиса являются преждевременные роды, длительный безводный период, хориоамнионит, колонизация матери стрептококком группы В, инфекции мочеполовых путей у матери. Для позднего неонатального сепсиса факторами риска выступают недоношенность, длительное использование инвазивных устройств (венозных катетеров, ИВЛ), парентеральное питание и применение некоторых медикаментов (например, блокаторов H2-гистаминовых рецепторов). У недоношенных детей, особенно с экстремально низкой массой тела при рождении, риск развития сепсиса и летальность значительно выше.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) неонатальный сепсис кодируется в рубриках:

• P36.0: Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы B
• P36.1: Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стрептококками
• P36.2: Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus)
• P36.3: Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стафилококками
• P36.4: Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой (Escherichia coli)
• P36.5: Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами
• P36.8: Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами
• P36.9: Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный
  При развитии септического шока дополнительно используется код R57.2.

Классификация заболевания или состояния

Основная классификация неонатального сепсиса основана на времени манифестации:

1. Ранний неонатальный сепсис (РНС): Проявляется в первые 72 часа жизни. Инфицирование обычно происходит анте- или интранатально. Клинические признаки часто возникают в первые 24 часа, нередко дебютируя с респираторных нарушений.
2. Поздний неонатальный сепсис (ПНС): Развивается после 72 часов жизни и до 28 суток. Чаще всего связан с постнатальным, нередко госпитальным инфицированием.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления неонатального сепсиса крайне неспецифичны и могут имитировать другие состояния. К частым симптомам относятся:

• Общие: Летаргия, отказ от кормления, плохая прибавка массы тела, нестабильность температуры (лихорадка или гипотермия).
• Респираторные: Тахипноэ, апноэ, стонущее дыхание, необходимость в кислородной поддержке.
• Сердечно-сосудистые: Тахикардия или брадикардия, артериальная гипотензия (поздний признак), нарушение периферической перфузии (мраморность кожи, увеличение времени капиллярного наполнения).
• Неврологические: Вялость, угнетение сознания, мышечная гипотония, судороги.
• Желудочно-кишечные: Вздутие живота, срыгивания, рвота, диарея, гепатоспленомегалия.
• Кожные: Бледность, иктеричность, петехиальная или геморрагическая сыпь.
  При септическом шоке к вышеперечисленным симптомам присоединяются выраженная артериальная гипотензия, олигурия, гиперлактатемия и признаки тяжелой тканевой гипоперфузии.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика неонатального сепсиса комплексная и включает оценку анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы.

• Анамнез и физикальное обследование: Выявление факторов риска и неспецифических клинических признаков инфекционного процесса.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: Лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез или нейтропения, тромбоцитопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение нейтрофильного индекса).
  • Биомаркеры воспаления: Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (ПКТ), пресепсина.
  • Биохимический анализ крови: Оценка функции печени и почек, уровня глюкозы, электролитов.
  • Коагулограмма: Выявление нарушений свертывающей системы крови.
  • Кислотно-основное состояние и газы крови: Метаболический ацидоз, гиперлактатемия.
• Микробиологическая диагностика:
  • Посев крови на стерильность: «Золотой стандарт» диагностики, позволяющий идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Забор крови должен производиться до начала антибактериальной терапии.
  • Посевы других биологических жидкостей (ликвор, моча, отделяемое из очагов инфекции) по показаниям.
• Инструментальные исследования:
  • Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости: Для выявления пневмонии, пневмоторакса, признаков некротизирующего энтероколита.
  • Нейросонография: Для исключения менингита, вентрикулита, внутричерепных кровоизлияний.
  • Эхокардиография: Оценка функции миокарда, выявление легочной гипертензии, исключение врожденных пороков сердца.
    Для оценки тяжести полиорганной дисфункции могут использоваться шкалы, такие как nSOFA.

Лечение заболевания

Лечение неонатального сепсиса должно быть комплексным и незамедлительным.

1. Антимикробная терапия:
   • Начинается эмпирически немедленно после подозрения на сепсис, в идеале – в течение первого часа.
   • Выбор стартовых препаратов зависит от предполагаемого типа сепсиса (ранний/поздний), локальных данных по антибиотикорезистентности. Для РНС часто используют комбинацию ампициллина с аминогликозидом (гентамицин). Для ПНС спектр должен быть шире, с учетом госпитальных штаммов.
   • После получения результатов посева и определения чувствительности терапия корригируется (деэскалация).
   • При подозрении на грибковую инфекцию или у пациентов высокого риска (глубоконедоношенные) назначаются противогрибковые препараты (например, флуконазол профилактически, эхинокандины или амфотерицин B для лечения).
2. Волемическая поддержка: Инфузионная терапия сбалансированными кристаллоидными растворами для коррекции гиповолемии и поддержания перфузии. Объемы и скорость инфузии тщательно контролируются, особенно у недоношенных.
3. Гемодинамическая поддержка: При неэффективности инфузионной терапии и развитии септического шока применяются вазопрессоры и инотропы (допамин, добутамин, эпинефрин, норэпинефрин) для поддержания артериального давления и сердечного выброса. В рефрактерных случаях возможно применение гидрокортизона в стресс-дозах.
4. Респираторная поддержка: Оксигенотерапия, неинвазивная или инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при развитии дыхательной недостаточности или ОРДС. Используются протективные стратегии ИВЛ.
5. Нутритивная поддержка: Раннее начало энтерального питания (предпочтительно грудным молоком) для поддержания функции кишечника и предотвращения бактериальной транслокации. При невозможности энтерального питания назначается парентеральное питание.
6. Коррекция метаболических нарушений: Контроль и коррекция уровня глюкозы, электролитов, кислотно-основного состояния.
7. Экстракорпоральные методы: При развитии острого почечного повреждения (ОПП) с олигоанурией, гипергидратацией, рефрактерным ацидозом или электролитными нарушениями может потребоваться заместительная почечная терапия (перитонеальный диализ, продленные методы гемофильтрации/гемодиафильтрации). Селективная гемосорбция липополисахаридов может рассматриваться в отдельных случаях грамотрицательного сепсиса.
8. Иммунотерапия: Внутривенное введение иммуноглобулинов (особенно обогащенных IgM) может рассматриваться как адъювантная терапия на ранних стадиях.
9. Трансфузионная терапия: Переливание компонентов крови (эритроцитарной массы, тромбоконцентрата, свежезамороженной плазмы) проводится по строгим показаниям.

Медицинская реабилитация

Новорожденные, перенесшие сепсис, особенно с развитием полиорганной недостаточности или септического шока, нуждаются в длительной медицинской реабилитации и диспансерном наблюдении. Цели реабилитации:

• Восстановление нарушенных функций органов и систем.
• Профилактика и лечение осложнений (неврологических, респираторных, нутритивных).
• Обеспечение адекватного физического и психомоторного развития.
  Программы реабилитации индивидуальны и могут включать лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, наблюдение узких специалистов (невролога, кардиолога, пульмонолога, гастроэнтеролога, сурдолога, офтальмолога).

Профилактика Сепсиса новорождённых

Профилактика неонатального сепсиса включает комплекс мероприятий:

• Антенатальная и интранатальная профилактика РНС: Своевременное выявление и лечение инфекций урогенитального тракта у беременных, интранатальная антибиотикопрофилактика у матерей с колонизацией стрептококком группы В.
• Профилактика ПНС:
  • Строгое соблюдение правил асептики и антисептики в родильных домах и отделениях для новорожденных, особенно в ОРИТ.
  • Гигиена рук медицинского персонала.
  • Рациональное использование инвазивных процедур и устройств.
  • Раннее начало энтерального питания грудным молоком, особенно у недоношенных.
  • Профилактическое назначение противогрибковых препаратов (например, флуконазола) у новорожденных из групп высокого риска инвазивного кандидоза.

Организация медицинской помощи

Новорожденные с подозрением на сепсис или с установленным диагнозом требуют немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стационара III уровня, обладающего всеми возможностями для диагностики и лечения этого состояния.

• Оказание первичной помощи и стабилизация состояния начинаются на этапе родильного дома.
• При необходимости обеспечивается безопасная транспортировка в специализированный центр.
• Перевод из ОРИТ в профильное отделение возможен после стабилизации состояния, устранения угрозы жизни и регресса органной дисфункции.
• Выписка из стационара осуществляется после полного клинического и лабораторного выздоровления и санации очагов инфекции.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества медицинской помощи новорожденным с сепсисом основывается на своевременности и полноте выполнения ключевых диагностических и лечебных мероприятий:

1. Проведение полного физикального осмотра.
2. Выполнение микробиологического исследования крови на стерильность до начала антибактериальной терапии.
3. Проведение общего анализа крови и определение уровня СРБ при поступлении, через 72 часа антибактериальной терапии и по завершении курса.
4. Оценка коагулограммы.
5. Исследование кислотно-основного состояния, газов крови и уровня лактата.
6. Проведение эхокардиографии для оценки гемодинамики.
7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и нейросонография.
8. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости (по показаниям).
9. Начало антибактериальной терапии в течение первого часа после установления диагноза или подозрения на сепсис.
10. Адекватная инфузионная терапия при септическом шоке (стартовый объем согласно рекомендациям).
11. Своевременное назначение кардиотонической/вазопрессорной поддержки при рефрактерном шоке.
12. Начало респираторной поддержки (неинвазивной/инвазивной ИВЛ) по показаниям.