Себорейный дерматит клинические рекомендации

Введение

Себорейный дерматит – это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, поражающее участки с высокой концентрацией сальных желез. Ключевыми характеристиками данного дерматоза являются воспаление и шелушение кожи, возникающие в результате сложного взаимодействия факторов, включающих изменение состава и количества кожного сала, нарушение барьерной функции эпидермиса и аномальный иммунный ответ на грибковую флору Malassezia spp..

Этиология и патогенез

Несмотря на то, что точные причины себорейного дерматита до конца не установлены, считается, что важную роль в его развитии играют липофильные дрожжеподобные грибы рода Malassezia. У пациентов с себорейным дерматитом наблюдается увеличение популяции этих грибов на коже по сравнению со здоровыми людьми. Однако, простого увеличения количества Malassezia spp. недостаточно для развития клинических проявлений заболевания.

Современные исследования указывают на многофакторную этиологию, включающую генетическую предрасположенность, особенности секреции сальных желез, нарушения эпидермального барьера и дисфункцию иммунной системы. Эти факторы создают благоприятные условия для избыточной колонизации Malassezia spp. и реализации воспалительных реакций в коже.

Провоцирующими факторами могут выступать как эндогенные (нейроэндокринные нарушения, иммунодефицитные состояния, психоэмоциональный стресс), так и экзогенные воздействия (неправильный уход за кожей, прием определенных лекарственных препаратов).

Эпидемиология

Себорейный дерматит является распространенным заболеванием, встречающимся в различных возрастных группах. Выделяют три пика заболеваемости: младенческий возраст (от 3 недель до 3 месяцев), пубертатный период и возраст 30-60 лет.

В младенчестве распространенность себорейного дерматита может достигать 70%. У взрослых, по разным оценкам, себорейным дерматитом страдает от 3% до 20% населения. Легкие формы, такие как перхоть волосистой части головы, могут встречаться у 15-20% населения, однако не всегда становятся поводом для обращения за медицинской помощью.

Отмечено увеличение заболеваемости себорейным дерматитом среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, болезнью Паркинсона, алкогольным панкреатитом, гепатитом С и депрессивными расстройствами.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) себорейный дерматит кодируется рубрикой L21:

• L21.0 – Себорея головы ("Чепчик младенца")
• L21.1 – Себорейный детский дерматит
• L21.8 – Другой себорейный дерматит
• L21.9 – Себорейный дерматит неуточненный

Классификация заболевания или состояния

Клинические формы себорейного дерматита подразделяются на:

Себорейный дерматит взрослых:

1. Себорейный дерматит волосистой части головы
2. Себорейный дерматит лица
3. Себорейный дерматит туловища
4. Генерализованная форма себорейного дерматита

Себорейный дерматит детей:

1. Себорейный дерматит волосистой части головы ("чепчик новорожденного")
2. Себорейный дерматит туловища
3. Болезнь Лейнера-Муссу (Эритродермия Лейнера)

Тяжесть себорейного дерматита варьирует от легкой до тяжелой степени и определяется распространенностью поражения, выраженностью воспаления, инфильтрации кожных элементов и интенсивностью зуда.

Клиническая картина заболевания или состояния

Высыпания при себорейном дерматите локализуются преимущественно в областях, богатых сальными железами: волосистая часть головы, лицо, наружный слуховой проход, верхняя часть туловища (грудина, межлопаточная область) и крупные складки кожи.

Себорейный дерматит волосистой части головы у взрослых:

Часто протекает в легкой форме, проявляясь шелушением (перхотью) без выраженного воспаления. Возможен легкий или умеренный зуд, усиливающийся при загрязнении кожи головы. В более тяжелых случаях наблюдаются воспалительные пятна, реже бляшки с желтоватыми чешуйками. При выраженном воспалении чешуйки могут пропитываться экссудатом, образуя серозные или серозно-гнойные корки. Воспаление может распространяться за пределы волосистой части головы, на лоб и заушные складки, сопровождаясь интенсивным зудом.

Себорейный дерматит лица у взрослых:

Высыпания обычно симметричные, локализуются в центральной части лба, носогубных складках, крыльях носа, переносице, бровях, подбородке, наружном слуховом проходе и заушных складках. Часто сочетается с поражением волосистой части головы. Элементы представлены эритематозными очагами округлой или неправильной формы, возможна инфильтрация, шелушение и образование корок. При блефарите наблюдается эритема ресничного края век, корочки и скопление роговых масс вокруг ресниц.

Себорейный дерматит туловища у взрослых:

На туловище (межлопаточная область, область грудины) и в крупных складках появляются эритематозные и эритемато-сквамозные пятна или бляшки с четкими границами, гладкой, блестящей поверхностью, иногда покрытые желтоватыми чешуйками. По периферии могут быть мелкие узелки. В складках кожи часто наблюдаются отек, мокнутие, болезненные трещины. Возможно вторичное инфицирование и распространение бактериальной инфекции.

Себорейный дерматит у детей:

У большинства младенцев в первые месяцы жизни себорейный дерматит является физиологическим состоянием, проявляясь единичными, легко удаляемыми после увлажнения корочками желтоватого цвета на волосистой части головы или лице, без эритемы и зуда.

В более тяжелых случаях у грудных детей наблюдаются воспалительные высыпания на лице и голове (лоб, брови, межбровье, заушные складки), складках шеи, подмышечных, паховых, коленных, локтевых складках, перианальной и пупочной области. Высыпания представлены эритематозными пятнами и, реже, слегка инфильтрированными бляшками, покрытыми желтоватыми чешуйками или чешуйко-корками. В складках элементы могут быть гладкими, сопровождаться мокнутием и трещинами. Эритематозные пятна на туловище могут быть неправильной или овальной формы, с отсевами по периферии, возможно слияние высыпаний. Зуд может варьировать по интенсивности.

Тяжелая форма себорейного дерматита у детей, эритродермия Лейнера-Муссу, характеризуется генерализованной эритродермией с шелушением, диареей и гипохромной анемией. Связана с врожденным дефектом системы комплемента и требует госпитализации в педиатрический стационар.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз себорейного дерматита устанавливается на основании клинической картины заболевания.

Жалобы и анамнез:

Пациенты предъявляют жалобы на высыпания, шелушение кожи, особенно на волосистой части головы и лице, которые могут сопровождаться зудом различной интенсивности. У детей важно уточнить общее состояние, наличие беспокойства, нарушений сна, кормления, стула, повышения температуры тела. У взрослых необходимо выяснить наличие триггерных факторов: психоэмоциональное напряжение, нейроэндокринные нарушения, иммунодефицит, неправильный уход за кожей, прием лекарственных препаратов.

Физикальное обследование:

Визуальный осмотр кожных покровов является основным методом диагностики. Оценивается характер и локализация высыпаний, степень инфильтрации элементов сыпи при пальпации.

Лабораторные диагностические исследования:

Патолого-анатомическое исследование биоптата кожи может быть рекомендовано для морфологической верификации диагноза в сложных клинических случаях. Гистологически выявляется периваскулярный инфильтрат, умеренный спонгиоз, фолликулярные пробки и скопления нейтрофилов в устьях фолликулов.

Инструментальные диагностические исследования:

Дерматоскопия может быть полезна для дифференциальной диагностики поражений волосистой части головы. Характерными дерматоскопическими признаками являются желтые перифолликулярные чешуйки, множественные тонкие ветвящиеся сосуды и сосуды в виде одиночной петли.

Иные диагностические исследования:

Не применяются в рутинной практике.

Лечение заболевания

Лечение себорейного дерматита подбирается индивидуально, с учетом распространенности и тяжести процесса, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и переносимости препаратов.

В большинстве случаев предпочтение отдается местной терапии, включающей противогрибковые препараты и топические кортикостероиды. Системная терапия может рассматриваться при распространенных поражениях и неэффективности наружного лечения.

Лечение себорейного дерматита волосистой части головы:

• Легкая форма: Противогрибковые шампуни (кетоконазол 2%, пиритион цинка 1-2%, циклопирокс, сульфид селена) 2-3 раза в неделю.
• Выраженное воспаление: Краткосрочные курсы топических кортикостероидов (клобетазол 0,05% шампунь) 2 раза в неделю, возможно в комбинации с противогрибковыми шампунями.

Лечение себорейного дерматита лица и туловища:

• Топические кортикостероиды: Гидрокортизон 1%, мометазон 0,1%, бетаметазон 0,1% или 0,05%, метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем 1-2 раза в сутки, курсом до 14 дней (для лица) и до 3 недель (для тела).
• Ингибиторы кальциневрина: Пимекролимус 1% крем, такролимус 0,1% мазь 2 раза в сутки, курсом до 6-10 недель, возможно поддерживающее лечение 2 раза в неделю.
• Противогрибковые препараты для наружного применения: Кетоконазол 2% крем, клотримазол 1% крем, пиритион цинка 0,2% аэрозоль/крем 2 раза в сутки, курсом 2-4 недели.

Системная терапия (при распространенных и тяжелых формах):

• Селективная фототерапия: 3 раза в неделю, до 8 недель.
• Противогрибковые препараты для системного применения: Итраконазол, тербинафин, флуконазол, кетоконазол перорально, курсами 2-4 недели.

Лечение себорейного дерматита у детей:

• Неосложненные формы: Правильный уход за кожей, использование минеральных или растительных масел для размягчения и удаления корочек.
• Воспалительные формы: Топические кортикостероиды (гидрокортизона ацепонат 1% мазь, с осторожностью у детей до 2 лет), противогрибковые кремы (кетоконазол 2% крем) в интертригинозных областях.

Хирургическое лечение и иные методы лечения:

Хирургическое лечение не применяется. Диетотерапия и обезболивание не показаны.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение при себорейном дерматите не требуются.

Профилактика Себорейного дерматита

Специфические методы профилактики себорейного дерматита не разработаны. Рекомендуется соблюдение правил гигиены кожи, избегание провоцирующих факторов, своевременное лечение сопутствующих заболеваний.

Организация медицинской помощи

Показания к стационарному лечению:

1. Тяжелый распространенный себорейный дерматит.
2. Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.
3. Болезнь Лейнера-Муссу (эритродермия Лейнера) - госпитализация в педиатрический стационар.

Критерии выписки: Регресс высыпаний и/или уменьшение клинических проявлений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Проведена терапия противогрибковыми препаратами для наружного применения (Уровень убедительности рекомендаций 1А).
2. Проведена терапия кортикостероидами для лечения заболеваний кожи для наружного применения (Уровень убедительности рекомендаций 1А).
3. Проведена терапия ингибиторами кальциневрина (Уровень убедительности рекомендаций 1А).
4. Выполнена терапия противогрибковыми препаратами для системного применения (Уровень убедительности рекомендаций 2В).