Саркомы мягких тканей клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Саркомы мягких тканей (СМТ) представляют собой гетерогенную группу злокачественных новообразований, развивающихся из мезенхимальных тканей, таких как жировая, мышечная, фиброзная, синовиальная ткани, а также из элементов периферической нервной системы и сосудов. Эти опухоли могут возникать практически в любой анатомической области, включая конечности, туловище, забрюшинное пространство, голову и шею, а также висцеральные органы. Их объединяют общие морфологические и клинические черты, однако каждый гистологический подтип обладает уникальными особенностями, влияющими на прогноз и лечебную тактику.

Этиология и патогенез

Этиология сарком мягких тканей многофакторна и в большинстве случаев остается невыясненной. Определенную роль играют генетические синдромы, такие как нейрофиброматоз I типа (болезнь фон Реклингхаузена), предрасполагающий к развитию злокачественных опухолей оболочек периферических нервов. Хронический лимфостаз, например, постмастэктомический отек, ассоциирован с риском развития лимфангиосаркомы (синдром Стюарта-Тревеса). Ионизирующее излучение, особенно в анамнезе лучевой терапии по поводу других онкологических заболеваний, может приводить к развитию радиоиндуцированных сарком спустя годы после облучения. Некоторые химические канцерогены и вирусные инфекции (например, вирус герпеса 8 типа при саркоме Капоши у ВИЧ-инфицированных пациентов) также рассматриваются как потенциальные этиологические факторы. Патогенез СМТ сложен и включает разнообразные молекулярно-генетические нарушения, включая специфические хромосомные транслокации, мутации генов и изменения в сигнальных путях клеток.

Эпидемиология

Саркомы мягких тканей являются относительно редкими онкологическими заболеваниями, составляя около 1% от всех злокачественных новообразований у взрослых. Заболеваемость в Российской Федерации имеет тенденцию к некоторому снижению за последнее десятилетие. Статистические данные указывают на то, что СМТ могут развиваться в любом возрасте, но чаще диагностируются у лиц старшей возрастной группы. Распределение по стадиям на момент постановки диагноза показывает, что более половины случаев выявляются на I-II стадиях, однако значительная доля пациентов имеет местно-распространенный (III стадия) или метастатический (IV стадия) процесс. Летальность на первом году после установления диагноза остается существенной.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) саркомы мягких тканей кодируются преимущественно в рубрике C49 (Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей), с дополнительными подразделами в зависимости от анатомической локализации (например, C49.0 – голова, лицо и шея; C49.1 – верхняя конечность; C49.2 – нижняя конечность и т.д.). Саркомы висцеральных органов кодируются в соответствии с их первичным расположением (например, С48 – забрюшинное пространство). Новообразования неопределенного или неизвестного характера мягких тканей (код D48.1) требуют направления пациентов в специализированные онкологические учреждения для уточнения диагноза, так как они могут оказаться злокачественными.

Классификация заболевания или состояния

Классификация СМТ является многокомпонентной и имеет решающее значение для определения прогноза и выбора оптимальной лечебной стратегии.

Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 5-е издание, 2020 г.) является основополагающей. Она включает множество различных гистологических подтипов, сгруппированных по предполагаемой клеточной дифференцировке (адипоцитарные, фибробластические/миофибробластические, сосудистые, гладкомышечные, скелетно-мышечные и др.). Каждый подтип имеет свои морфологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические характеристики.

Стадирование осуществляется по системе TNM (AJCC – Американский объединенный комитет по раку). Наиболее актуальной является 8-я редакция (2017 г.), которая учитывает размер первичной опухоли (T), вовлечение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных метастазов (M) и, что крайне важно, степень злокачественности опухоли (G). Критерии T-категории различаются для сарком туловища и конечностей, забрюшинного пространства и висцеральных органов, а также головы и шеи.

Определение степени злокачественности (G) является ключевым прогностическим фактором. Наиболее широко используется система FNCLCC (Французская федерация онкологических центров), оценивающая дифференцировку опухоли, митотическую активность и объем некроза. По сумме баллов выделяют G1 (низкая степень), G2 (промежуточная) и G3 (высокая степень злокачественности).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления СМТ на ранних стадиях часто неспецифичны или отсутствуют. Наиболее частой жалобой является появление безболезненного или малоболезненного объемного образования в мягких тканях, которое постепенно увеличивается в размерах. По мере роста опухоли и вовлечения окружающих структур могут появляться боль (вследствие сдавления нервов или инфильтрации), нарушение функции конечности или органа, отек, видимая деформация. При распаде опухоли возможно изъязвление и кровотечение. Общие симптомы, такие как слабость, потеря веса, лихорадка, обычно свидетельствуют о распространенном процессе.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика СМТ требует комплексного подхода и участия мультидисциплинарной команды.

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: Уточняются жалобы, время появления симптомов, наличие факторов риска. При осмотре оцениваются размеры, консистенция, подвижность опухоли, состояние кожных покровов, функция конечности, пальпируются регионарные лимфоузлы.
2. Инструментальные исследования:
   • УЗИ: Первичный метод визуализации поверхностно расположенных образований, позволяет оценить структуру, размеры, кровоток. Может использоваться для навигации при биопсии.
   • МРТ: «Золотой стандарт» для оценки СМТ конечностей, туловища, головы и шеи. Позволяет детально визуализировать опухоль, ее отношение к фасциям, сосудисто-нервным пучкам, костям и суставам. МРТ с контрастированием помогает оценить васкуляризацию и наличие некроза.
   • КТ: Предпочтительна для СМТ забрюшинного пространства, брюшной и грудной полостей. Обязательна для выявления метастазов в легких. КТ с контрастированием улучшает визуализацию.
   • ПЭТ/КТ: Используется для стадирования, оценки ответа на лечение и выявления рецидивов, особенно при высокозлокачественных опухолях.
3. Морфологическая верификация: Является обязательным этапом.
   • Биопсия: Предпочтительна трепан-биопсия (толстоигольная) под контролем УЗИ или КТ. Открытая (инцизионная) биопсия выполняется реже, при невозможности трепан-биопсии. Важно правильно спланировать место биопсии, так как биопсийный канал должен быть иссечен во время радикальной операции.
   • Патолого-анатомическое исследование: Включает определение гистологического типа опухоли, степени злокачественности (G), индекса пролиферативной активности Ki-67.
   • Иммуногистохимическое исследование (ИГХ): Необходимо для точной дифференциальной диагностики многих подтипов СМТ.
   • Молекулярно-генетические исследования: Выявление специфических транслокаций (например, t(X;18) для синовиальной саркомы, t(12;16) для миксоидной липосаркомы, PAX3/7::FOXO1 для альвеолярной рабдомиосаркомы) критично для диагностики некоторых СМТ и может влиять на выбор терапии.

Лечение заболевания

Лечение СМТ должно проводиться в специализированных центрах мультидисциплинарной командой, включающей хирурга-онколога, химиотерапевта, радиолога, патоморфолога. Тактика зависит от гистологического типа, степени злокачественности, стадии, локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента.

1. Хирургическое лечение: Является основным методом лечения локализованных СМТ. Цель – широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей (R0 резекция) с отступом не менее 1 см, желательно в едином блоке с окружающей фасцией. При невозможности достижения адекватных отступов или при вовлечении жизненно важных структур могут выполняться органосохраняющие операции в комбинации с лучевой и/или химиотерапией. Ампутации и экзартикуляции выполняются только по строгим показаниям. Важна маркировка краев резекции для послеоперационной оценки.
2. Лучевая терапия (ЛТ): Применяется в комбинации с хирургическим лечением для улучшения локального контроля, особенно при высокозлокачественных опухолях, больших размерах, сомнительных или положительных краях резекции. Может проводиться в предоперационном (неоадъювантном) или послеоперационном (адъювантном) режиме. Современные методики (IMRT, IGRT, брахитерапия, интраоперационная ЛТ, протонная терапия) позволяют подвести высокую дозу к опухоли при минимизации облучения здоровых тканей.
3. Химиотерапия (ХТ):
   • Неоадъювантная ХТ: Проводится до операции при крупных, глубокорасположенных высокозлокачественных СМТ для уменьшения размеров опухоли, оценки ее чувствительности к препаратам и повышения вероятности выполнения органосохраняющей операции. Стандартные схемы включают антрациклины (доксорубицин) и ифосфамид (режим AI).
   • Адъювантная ХТ: Назначается после радикальной операции при высокозлокачественных СМТ (G3) для снижения риска метастазирования. Ее целесообразность обсуждается индивидуально.
   • Паллиативная ХТ: Является основным методом лечения при диссеминированных (метастатических) или неоперабельных СМТ. Выбор режима зависит от гистологического типа, предшествующей терапии и состояния пациента. Используются монотерапия (доксорубицин, ифосфамид) или комбинации (AI, GemTax – гемцитабин + доцетаксел).
   • Таргетная терапия: Применяется при определенных гистотипах или в последующих линиях лечения. Пазопаниб эффективен при большинстве нелипосаркоматозных СМТ. Эрибулин – при липосаркомах. Трабектедин – при липосаркомах и лейомиосаркомах. Иматиниб – при дерматофибросаркоме и агрессивном фиброматозе. Для редких подтипов с известными молекулярными мишенями (например, ALK-позитивная ВМФО – кризотиниб) таргетная терапия может быть опцией первой линии.
   • Изолированная регионарная перфузия: Может рассматриваться при неоперабельных СМТ конечностей.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является важным компонентом лечения пациентов с СМТ, особенно после обширных хирургических вмешательств на конечностях или лучевой терапии. Цели реабилитации – восстановление функции, уменьшение болевого синдрома, профилактика контрактур и лимфедемы, улучшение качества жизни. Применяются методы лечебной физкультуры (ЛФК), физиотерапии, массажа, психологической поддержки. Программы реабилитации разрабатываются индивидуально.

Профилактика Сарком мягких тканей

Специфической первичной профилактики СМТ не существует из-за неясности этиологии большинства случаев. Избегание избыточного ионизирующего излучения и контакта с известными канцерогенами может снизить риск.
Диспансерное наблюдение после завершения лечения крайне важно для своевременного выявления рецидивов или метастазов. График наблюдения индивидуален, но обычно включает регулярные осмотры, УЗИ/МРТ зоны операции и КТ органов грудной клетки каждые 3-6 месяцев в первые 2-3 года, затем реже. Длительность наблюдения составляет не менее 5-10 лет, так как поздние рецидивы не редкость.

Организация медицинской помощи

Пациенты с подозрением на СМТ или с установленным диагнозом должны быть направлены в специализированные онкологические учреждения, имеющие опыт ведения таких больных. Диагностика и определение тактики лечения осуществляются мультидисциплинарным консилиумом. Обеспечивается преемственность между амбулаторным и стационарным этапами. Госпитализация показана для проведения сложных диагностических процедур, хирургического лечения, некоторых режимов лучевой и химиотерапии. Важна маршрутизация пациентов в референсные центры при сложных или редких случаях.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества медицинской помощи при СМТ включает:

• Своевременность обращения и полнота первичного обследования.
• Выполнение морфологической верификации диагноза до начала лечения с указанием гистотипа и степени злокачественности.
• Проведение адекватного стадирования.
• Обоснованность выбора методов лечения (хирургия, ЛТ, ХТ) в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Радикальность хирургического вмешательства (статус краев резекции).
• Проведение адъювантной/неоадъювантной терапии при наличии показаний.
• Адекватность патолого-анатомического исследования операционного материала.
• Организация диспансерного наблюдения.
• Показатели выживаемости и качества жизни пациентов.